劉聞鶯，王衛(wèi)衛(wèi)，孫 斌，謝 丹，李英梅

·論著·

CYP2C19基因多態(tài)性與高齡缺血性腦卒中患者氯吡格雷抵抗的關(guān)系研究

劉聞鶯1，王衛(wèi)衛(wèi)1，孫 斌1，謝 丹1，李英梅2

目的 探討CYP2C19基因多態(tài)性與高齡缺血性腦卒中患者氯吡格雷抵抗的關(guān)系。方法 選取2015年6月—2016年6月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和急診內(nèi)科收治的高齡缺血性腦卒中患者85例，根據(jù)CYP2C19基因型分為A組(快代謝型，n=31)、B組(中間代謝型，n=42)、C組(慢代謝型，n=12)。所有患者口服氯吡格雷和阿司匹林。比較3組患者一般資料、血小板聚集抑制率、氯吡格雷抵抗發(fā)生率。結(jié)果 3組患者性別、年齡、吸煙率、飲酒率、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率、他汀類(lèi)藥物使用率、β-受體阻滯劑使用率、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)使用率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B、C組患者血小板聚集抑制率低于A組，C組患者血小板聚集抑制率低于B組(P<0.05)。A組患者氯吡格雷抵抗發(fā)生率低于C組(P<0.05)，而A組與B組、B組與C組患者氯吡格雷抵抗發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 CYP2C19基因多態(tài)性與高齡缺血性腦卒中患者氯吡格雷抵抗有關(guān)，攜帶慢代謝型CYP2C19基因型的高齡缺血性腦卒中患者氯吡格雷抵抗發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。

卒中；老年人，80以上；CYP2C19；氯吡格雷；血小板

劉聞鶯，王衛(wèi)衛(wèi)，孫斌，等.CYP2C19基因多態(tài)性與高齡缺血性腦卒中患者氯吡格雷抵抗的關(guān)系研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(6)：28-31.[www.syxnf.net]

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近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加劇，腦卒中發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重影響人們的生命安全及生活質(zhì)量。缺血性腦卒中是指由各種原因造成腦血流供應(yīng)障礙而導(dǎo)致的腦組織缺血、缺氧、壞死，其是臨床常見(jiàn)卒中類(lèi)型，占全部腦卒中的60%～80%。血小板活化在血栓形成過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，抗血小板治療可有效降低缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

氯吡格雷是臨床常用的抗血小板聚集藥物之一，可抑制血小板聚集，是缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防推薦用藥，但部分缺血性腦卒中患者會(huì)發(fā)生氯吡格雷抵抗。目前，國(guó)外有關(guān)CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗相關(guān)性的研究報(bào)道較多，而國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道則較少。本研究旨在探討CYP2C19基因多態(tài)性與高齡缺血性腦卒中患者氯吡格雷抵抗的關(guān)系，為優(yōu)化高齡缺血性腦卒中患者的二級(jí)預(yù)防提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年6月—2016年6月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和急診內(nèi)科收治的高齡缺血性腦卒中患者85例，均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[1]中的缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能耐受阿司匹林、氯吡格雷或有過(guò)敏史者；(2)存在腦出血、腦梗死或出血、短暫性腦缺血者；(3)存在凝血功能障礙或出血傾向者；(4)存在嚴(yán)重肝、腎功能障礙，心功能分級(jí)>Ⅲ級(jí)者。根據(jù)CYP2C19基因型將所有患者分為A組(快代謝型，n=31)、B組(中間代謝型，n=42)、C組(慢代謝型，n=12)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 3組患者均口服氯吡格雷(杭州賽諾菲公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083，規(guī)格：75 mg/片)75 mg/d，阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格：100 mg/片)100 mg/d；治療期間均未使用其他抗血小板聚集藥物。

1.2.2 CYP2C19基因型檢測(cè)方法 采集3組患者治療前外周靜脈血2 ml，置于含乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中，使用CYP2C19基因檢測(cè)試劑盒提取DNA，經(jīng)聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)擴(kuò)增，制備成DNA微陣列芯片，將芯片放入上海百傲生物科技公司生產(chǎn)的BE-2.0生物芯片識(shí)讀儀進(jìn)行圖像掃描與數(shù)據(jù)分析；快代謝型基因：CYP2C19*1/*1；中間代謝型基因：CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3；慢代謝型基因：CYP2C19*2/*2、CYP2C19*2/*3、CYP2C19*3/*3。

1.2.3 血小板聚集抑制率檢測(cè)方法 采集3組患者治療后第8天清晨靜脈血4 ml，分別置于含枸櫞酸鈉和肝素抗凝管中，各2 ml，使用美國(guó)Haemoscope公司生產(chǎn)的TEG 5000型凝血分析儀，檢測(cè)試劑包括二磷酸腺苷(ADP)、花生四烯酸、激活劑F(由蝮蛇巴曲酶和血小板因子混合而成)、高嶺土(含1% Kaolin液)，于2 h內(nèi)采用光密度比濁法檢測(cè)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率，將ADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率<30%定義為氯吡格雷抵抗。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較 3組患者性別、年齡、吸煙率、飲酒率、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率、他汀類(lèi)藥物使用率、β-受體阻滯劑使用率、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)使用率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 3組患者血小板聚集抑制率比較 A組患者血小板聚集抑制率為(73.6±2.4)%，B組患者血小板聚集抑制率為(71.0±2.6)%，C組患者血小板聚集抑制率為(66.8±6.2)%。3組患者血小板聚集抑制率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=19.280，P<0.05)；B、C組患者血小板聚集抑制率低于A組(q值分別為4.760、8.670)，C組患者血小板聚集抑制率低于B組(q=5.562)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 3組患者氯吡格雷抵抗發(fā)生率比較 A組患者發(fā)生氯吡格雷抵抗8例(25.8%)，B組患者發(fā)生氯吡格雷抵抗15例(35.7%)，C組患者發(fā)生氯吡格雷抵抗8例(66.7%)。3組患者氯吡格雷抵抗發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.254，P<0.05)；A組患者氯吡格雷抵抗發(fā)生率低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.182，P<0.05)，而A組與B組、B組與C組患者氯吡格雷抵抗發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.811、3.657，P>0.05)。

3 討論

缺血性腦卒中具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，位居全球死亡原因第3位，高齡患者由于臟器功能減退而易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，預(yù)后較差。目前，臨床多采用抗血小板聚集藥物治療缺血性腦卒中并取得了較好的臨床療效[2-3]。

氯吡格雷是臨床常用的抗血小板聚集藥物，需經(jīng)肝P450酶(CYP2B6、CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19等)代謝為活性產(chǎn)物，從而抑制血小板聚集，其治療高齡缺血性腦卒中的療效較好，但部分患者會(huì)出現(xiàn)氯吡格雷抵抗[3]。研究表明，缺血性腦卒中患者氯吡格雷抵抗發(fā)生率為4%～30%[4]。目前，氯吡格雷抵抗的確切發(fā)生機(jī)制尚不完全明確，可能與多種因素有關(guān)，包括遺傳因素、環(huán)境因素和用藥劑量等。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果表明，CYP2C19基因突變可導(dǎo)致血小板對(duì)氯吡格雷無(wú)反應(yīng)或低反應(yīng)[5-6]。CYP2C19是氯吡格雷發(fā)揮抗血小板聚集作用的關(guān)鍵酶，包括9個(gè)外顯子和5個(gè)內(nèi)含子，CYP2C19基因多態(tài)性可能導(dǎo)致其編碼的功能蛋白表達(dá)水平異常，從而造成氯吡格雷抵抗[5，7]。2010年3月美國(guó)食品藥品管理局(FDA)要求氯吡格雷說(shuō)明書(shū)中附加最高警示級(jí)別的“黑框標(biāo)簽”，建議腦卒中患者在使用氯吡格雷前進(jìn)行CYP2C19基因型檢測(cè)[8]。

本研究結(jié)果顯示，3組患者性別、年齡、吸煙率、飲酒率、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率、他汀類(lèi)藥物使用率、β-受體阻滯劑使用率、ACEI/ARB使用率間無(wú)差異，提示3組患者具有可比性。研究表明，CYP2C19主要突變形式為CYP2C19*2和CYP2C19*3，亞洲人攜帶CYP2C19*3的比例較高，且亞洲人氯吡格雷抵抗發(fā)生率高于西方人群[9-14]；老年人因機(jī)體功能減退而導(dǎo)致藥動(dòng)學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)改變，氯吡格雷抵抗發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[15]。本研究結(jié)果顯示，B、C組患者血小板聚集抑制率低于A組，C組患者血小板聚集抑制率低于B組，提示氯吡格雷對(duì)不同CYP2C19基因型高齡缺血性腦卒中患者均有一定抗血小板作用，而氯吡格雷對(duì)攜帶慢代謝型CYP2C19基因型的高齡缺血性腦卒中患者的抗血小板作用較弱。本研究結(jié)果還顯示，A組患者氯吡格雷抵抗發(fā)生率低于C組，與既往研究結(jié)果一致[16-17]，提示攜帶慢代謝型CYP2C19基因型的高齡缺血性腦卒中患者氯吡格雷抵抗發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。

表1 3組患者一般資料比較

注：ACEI/ARB=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；a為F值

綜上所述，CYP2C19基因多態(tài)性與高齡缺血性腦卒中患者氯吡格雷抵抗有關(guān)，攜帶慢代謝型CYP2C19基因型的高齡缺血性腦卒中患者氯吡格雷抵抗發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床可通過(guò)檢測(cè)CYP2C19基因型而評(píng)估患者氯吡格雷抵抗發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，繼而指導(dǎo)臨床抗血小板聚集治療方案的制定。但本研究樣本量較小，觀察時(shí)間較短，結(jié)果結(jié)論有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：劉聞鶯進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；孫斌、謝丹進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；王衛(wèi)衛(wèi)、李英梅進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：李潔晨)

Relationship between CYP2C19 Gene Polymorphism and Clopidogrel Resistance in Elderly Patients with Ischemic Stroke

LIUWen-ying1，WANGWei-wei1，SUNBin1，XIEDan1，LIYing-mei2

1.CommunityHealthServiceCenterofZhenruTown，PutuoDistrict，Shanghai，Shanghai200333，China2.PutuoHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200062,ChinaCorrespondingauthor：LIYing-mei，E-mail：liyingmei@yeah.net

Objective To investigate the relationship between CYP2C19 gene polymorphism and clopidogrel resistance in elderly patients with ischemic stroke.Methods From June 2015 to June 2016 in the Department of Neurology and Department of Emergency Medicine，Putuo Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，a total 85 elderly patients with ischemic stroke were selected，and they were divided into A group(with extensive metabolism，n=31)，B group(with intermediate metabolism，n=42)and C group(with poor metabolism，n=12)according to CYP2C19 genotypes.Patients of the three groups

oral clopidogrel combined with aspirin.General information，inhibition rate of platelet aggregation and incidence of clopidogrel resistance were compared among the three groups.Results No statistically significant differences of gender，age，smoking rate，drinking rate，incidence of hypertension，diabetes or hyperlipidaemia，using rate of statins，β-receptor blockers or ACEI/ARB was found among the three groups(P>0.05).Inhibition rate of platelet aggregation of B group and C group was statistically significantly lower than that of A group，respectively，meanwhile inhibition rate of platelet aggregation of C group was statistically significantly lower than that of B group(P<0.05).Incidence of clopidogrel resistance of A group was statistically significantly lower than that of C group(P<0.05)，while no statistically significant differences of incidence of clopidogrel resistance was found between A group and B group，nor was between B group and C group(P>0.05).Conclusion CYP2C19 gene polymorphism is significantly associated with clopidogrel resistance in elderly patients with ischemic stroke，risk of clopidogrel resistance significantly increases in elderly ischemic stroke patients with poor metabolism of CYP2C19 genetype.

Stroke；Aged，80 and over；CYP2C19；Clopidogrel；Blood platelets

李英梅，E-mail：liyingmei@yeah.net

R 743

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.06.007

2017-03-25；

2017-06-18)

1.200333上海市普陀區(qū)真如鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2.200062上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院