吳方雄， 高保華， 牛春燕， 孫 娟， 汪 雯， 朱 琳， 羅建梅， 鄭建云

(西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 a.消化內科； b.超聲科； c.病理科， 西安 710077)

APRI評分對慢性乙型肝炎肝纖維化程度的診斷及預測價值

吳方雄a， 高保華a， 牛春燕a， 孫 娟a， 汪 雯a， 朱 琳a， 羅建梅b， 鄭建云c

(西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 a.消化內科； b.超聲科； c.病理科， 西安 710077)

目的 評估APRI(AST與PLT比值指數(shù))對慢性乙型肝炎肝纖維化的診斷及預測價值。方法 收集2014年1月-2016年12月在西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院首次診斷且未經(jīng)治療的慢性乙型肝炎患者69例，其中HBeAg陽性37例，陰性32例，行肝穿刺活組織檢查，病理組織學方法評價肝組織炎癥及纖維化程度。計算APRI，繪制受試者工作特征曲線，并分析與肝組織纖維化程度的關系。正態(tài)分布的計量資料兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗。計數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗。結果 HBeAg陰性組患者的APRI[0.890(0.370～3.000)]高于HBeAg陽性組[0.520(0.355～0.652)]，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.024，P=0.025)；不同肝纖維化程度的APRI比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.004，P=0.040)。APRI預測中重度肝纖維化(≥F2)的cut-off值為1.06，受試者工作特征曲線下面積為0.673(95%可信區(qū)間：0.426～0.920)。結論 APRI對于慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度和分期具有較好的診斷及預測價值。

肝炎， 乙型， 慢性； 肝硬化； AST/PLT比率指數(shù)； 診斷

據(jù)世界衛(wèi)生組織報道[1]，全球約20億人曾感染HBV，其中2.4億人為慢性HBV感染者，每年約有65萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝細胞癌(HCC)。我國肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分別為60%和80%[2]。肝纖維化是由多種病因及發(fā)病機制共同相互作用導致肝內纖維組織增生的復雜病理過程，由許多細胞、細胞因子、介質參與?；顒有月砸倚透窝?CHB)患者的肝組織處于慢性、持續(xù)性、進展性炎癥及纖維化狀態(tài)，進展為肝硬化的風險逐漸增加，但迄今尚缺乏診斷肝纖維化的無創(chuàng)性、高敏感性、高特異性指標。肝穿刺活組織檢查所獲得的標本病理組織學表現(xiàn)(炎癥及纖維化程度)為診斷CHB的金標準，對于肝纖維化早期診斷與治療、改善患者生活質量及遠期預后具有重要意義，而且為臨床醫(yī)生提供了客觀結果及治療依據(jù)。然而肝穿刺活組織檢查為有創(chuàng)性檢查，潛在風險、并發(fā)癥、較高的費用等導致患者依從性不高，限制了其臨床應用。APRI(AST與PLT比值指數(shù))為近年推薦的一種無創(chuàng)性診斷標志物，筆者通過肝穿刺活組織病理檢查判斷肝組織纖維化的程度，并比較分析了APRI評估肝纖維化的準確性，以期為CHB的研究提供基礎。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2014年1月-2016年12月在本院首次診斷且未經(jīng)治療的CHB患者。診斷標準符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[3]，排除合并其他嗜肝病毒感染、酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝病、免疫性肝炎、藥物性肝損傷等。經(jīng)倫理委員會批準，并簽署知情同意書。

1.2 檢測方法

1.2.1 肝穿刺活組織檢查及病理組織學檢查 應用美國Bard自動彈射式活檢槍，配以日本八光公司16 G切割式活檢針進行彩色多普勒超聲引導下經(jīng)皮肝穿刺活組織檢查，每例患者取材2次，每次標本長度2.2 cm，10%福爾馬林固定，連續(xù)切片，常規(guī)HE染色、Masson三色特染及Gordon-Sweet銀染。

1.2.2 肝組織炎癥活動度分級及纖維化分期標準 按照國際上通用Metavir評分系統(tǒng)[4]進行診斷及評估。1.2.3 血常規(guī)及生化檢查 按常規(guī)方法采集患者外周靜脈全血，行血常規(guī)及血清肝功能檢測，計算AST/ALT值；根據(jù)AST及外周血PLT計算APRI[APRI=(AST/正常值上限)×100/PLT(109/L)]。

2 結果

2.1 一般資料 共納入資料完整的CHB患者69例，其中HBeAg陽性37例，男26例，女11例，平均(29.6±6.9)歲；HBeAg陰性32例，男20例，女12例，平均(30.3±6.1)歲。HBeAg陽性組與陰性組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。

2.2 HBeAg陽性組與陰性組AST/ALT、APRI比較 HBeAg陽性與陰性患者的AST/ALT比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；HBeAg陰性組患者APRI顯著高于陽性組(P<0.05)(表1)。

表1 HBeAg陽性與陰性患者的AST/ALT及APRI比較[M(P25～P75)]

2.3 不同肝纖維化程度的AST/ALT及APRI比較 不同肝纖維化程度的AST/ALT比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而APRI比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 不同肝組織纖維化程度的AST/ALT、APRI比較[M(P25～P75)]

2.4 APRI判斷肝纖維化的ROC曲線 通過所有患者的數(shù)據(jù)繪制ROC曲線，ROC曲線下面積(AUC)為0.726[95%可信區(qū)間(95%CI)：0.594～0.859]，判斷纖維化的cut-off值為0.62，即APRI<0.62(

圖1 APRI判斷肝纖維化的ROC曲線

以

圖2 APRI判斷重度肝纖維化的ROC曲線

3 討論

HBV感染后聚集在肝臟，在肝細胞內復制，病毒蛋白與免疫系統(tǒng)的相互作用引起肝細胞損傷和組織修復的循環(huán)，而修復過程中細胞外基質的反復沉積則導致了進行性肝纖維化進展[5]。肝纖維化的進展可以快速、緩慢或不定時，取決于疾病的狀態(tài)與肝臟炎癥和損傷的活動程度[6]。肝纖維化是慢性肝病向肝硬化進展的必經(jīng)階段，目前有觀點認為有效的病因治療可以逆轉肝纖維化甚至部分早期肝硬化[7]。因此，預測并診斷、早期治療肝纖維化對于預防肝硬化及肝癌的發(fā)生發(fā)展具有重要意義。迄今尚缺乏能夠代替肝組織病理學檢查這一診斷肝臟炎癥及纖維化的金標準。長期以來研究者一直致力于尋找一些能夠反映肝纖維化的無創(chuàng)性、易于操作、具有較好費效比的標志物。本研究分析顯示，不同纖維化程度的AST/ALT比較，差異無統(tǒng)計學意義，表明急性肝細胞損傷的程度與肝纖維化分期無關。HBeAg陰性組的APRI顯著高于陽性組(P=0.025)，提示HBeAg陰性患者肝纖維化趨于慢性、進展特征。不同纖維化程度的APRI比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.040)，即隨著纖維化程度加重，APRI逐漸升高。APRI是根據(jù)AST及PLT計算所得的指標，臨床易于操作、費用低廉，鑒于上述纖維化程度與APRI的關系，可以認為APRI是反映CHB肝纖維化的較好標志物。

APRI最早被認為是一種可靠而簡單的指標，以往多數(shù)研究將APRI用于慢性丙型肝炎肝纖維化的評估，以鑒別慢性丙型肝炎患者肝臟輕度與顯著肝纖維化，且具有高敏感度、高特異性[8]。較早研究[9]認為APRI的cut-off值為0.5～1.5可預測慢性丙型肝炎的肝纖維化，Petersen等[10]研究后對此進行了更新，即cut-off值<0.42可準確預測慢性丙型肝炎的輕度纖維化，而cut-off值>1.2時可準確預測顯著纖維化(陽性預測值為89.7%)。最新研究[11]認為，術前APRI也是HCC術后結局的預測因子，即當術前APRI的cut-off值>9.5時，預示術后肝功能惡化及更高的并發(fā)癥(如腹水、肝衰竭、加重的肝性腦病)發(fā)生率。但目前將APRI用于CHB肝纖維化評估的研究較少。Xiao等[12]對HBV感染相關HCC患者進行纖維化評估后發(fā)現(xiàn)，APRI及FIB-4模型與肝纖維化相關，可區(qū)分肝纖維化的不同分期，但對HBV感染相關HCC患者的纖維化預測準確性則較低。將所有患者的數(shù)據(jù)混合分析，APRI判斷肝纖維化的cut-off值為0.62，即APRI<0.62者纖維化程度較輕，而APRI≥0.62(≥F2)者則纖維化程度逐漸加重。早期診斷肝纖維化及確定分期，對預測CHB的進展、確定抗纖維化治療方案、抗病毒治療時機的選擇、療效評估具有重要意義，中重度肝臟炎癥或明顯肝纖維化是抗病毒治療的指征之一[13]。本研究結果顯示，APRI判斷纖維化的AUC為0.726(95%CI：0.594～0.859)，與Zhang等[14]納入我國廣東地區(qū)患者(AUC=0.727，95%CI：0.621～0.691)及張旭等[15]納入寧夏地區(qū)患者(AUC=0.786，95%CI：0.679～0.893)的研究結果較為接近，但AUC低于Petersen等[10]報道的0.856，可能與人種、不同肝炎病毒感染、疾病的不同階段、本研究樣本量偏小有關。本研究將輕度及中重度纖維化分別計算時，APRI診斷輕度肝纖維化(

綜上所述，因至今尚沒有能完全替代肝穿刺活組織檢查的單項實驗室指標或無創(chuàng)性診斷方法，APRI可以作為反映CHB肝纖維化程度和分期的診斷及預后預測因子。多項指標聯(lián)合檢測或探索診斷模型在一定程度上可能克服單一指標或方法的不足，提高對肝纖維化診斷的準確度，為肝纖維化的早期、無創(chuàng)診斷及治療時機選擇、療效評估及預后判斷提供更為可靠的理論依據(jù)。因本研究病例數(shù)偏少，故未顯示出APRI對輕度肝纖維化的預測價值，進一步大樣本量研究及多項指標聯(lián)合檢測模型探索是今后的研究方向。

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引證本文：WU FX, GAO BH, NIU CY, et al. Value of aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index in diagnosis and prediction of liver fibrosis degree in patients with chronic hepatitis B[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(8): 1483-1486. (in Chinese) 吳方雄， 高保華， 牛春燕， 等. APRI評分對慢性乙型肝炎肝纖維化程度的診斷及預測價值[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(8): 1483-1486.

(本文編輯：葛 俊)

Value of aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index in diagnosis and prediction of liver fibrosis degree in patients with chronic hepatitis B

WUFangxiong,GAOBaohua,NIUChunyan,etal.

(DepartmentofGastroenterology,TheFirstAffiliatedHospitalofXi′anMedicalUniversity,Xi′an710077,China)

hepatitis B, chronic; liver cirrhosis; APRI; diagnosis

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.08.014

2017-02-06；

2017-03-30。

陜西省教育廳科學研究項目計劃(12JK0704)；陜西省普通高等學校優(yōu)勢學科建設項目(陜教位[2014]3號文件)

吳方雄(1978-)，男，主要從事消化內鏡及肝病研究。

牛春燕，電子信箱：nchy69@163.com。

R512.62； R575.2

A

1001-5256(2017)08-1483-04

論著/肝纖維化及肝硬化