徐 佳，劉朵朵，馬向東，陳必良

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710032)

利凡諾爾聯(lián)合Cook宮頸擴(kuò)張球囊在妊娠中期引產(chǎn)中的應(yīng)用

徐 佳，劉朵朵，馬向東，陳必良

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710032)

目的 探討利凡諾爾聯(lián)合Cook宮頸擴(kuò)張球囊應(yīng)用于妊娠中晚期引產(chǎn)的有效性及安全性。方法 選擇2015年12月至2017年2月由于各種原因(如胎死宮內(nèi)、胎兒先心病、無腦兒等畸形)要求終止妊娠而來第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科引產(chǎn)的孕婦200例。，將其隨機(jī)分為兩組，采用利凡諾爾聯(lián)合Cook宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)者為觀察組，利凡諾爾引產(chǎn)者為對(duì)照組。比較兩組孕婦取出球囊后宮頸評(píng)分、規(guī)律宮縮至胎兒娩出時(shí)間、產(chǎn)后出血及術(shù)后清宮率等指標(biāo)。結(jié)果 ①觀察組在取出球囊后宮頸評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=25.10，P<0.05)；②觀察組宮縮發(fā)動(dòng)至胎兒娩出時(shí)間和住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為21.54和15.14，均P<0.05)；③觀察組清宮率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.30，P<0.05)。結(jié)論 在妊娠中期引產(chǎn)中，利凡諾爾配合Cook宮頸擴(kuò)張球囊能顯著改善宮頸條件，有較高的安全性，并可縮短引產(chǎn)時(shí)間，降低住院時(shí)間及引產(chǎn)后清宮率，從而減輕產(chǎn)婦對(duì)疼痛的焦慮和體力消耗。因此，具有較好的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

利凡諾爾；Cook宮頸擴(kuò)張球囊，妊娠中期，引產(chǎn)

隨著產(chǎn)前診斷水平的不斷提高，中晚期妊娠引產(chǎn)依然是產(chǎn)科的熱點(diǎn)之一，尤其利凡諾爾已成為最為廣泛使用的引產(chǎn)方法。利凡諾爾引產(chǎn)成功率高、感染率低，安全有效且易于操作，但其缺點(diǎn)易致宮頸裂傷、宮縮乏力、產(chǎn)程延長以及妊娠產(chǎn)物殘留等。Cook宮頸擴(kuò)張球囊是一種無菌硅膠雙球囊，是新型促宮頸成熟的裝置[1]。本研究采用Cook宮頸擴(kuò)張球囊與利凡諾聯(lián)合應(yīng)用于中晚期引產(chǎn)取得了較好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年12月至2017年2月由于各種原因(如胎死宮內(nèi)、胎兒先心病、無腦兒等畸形)要求終止妊娠而來第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科引產(chǎn)的孕婦200例。隨機(jī)分為兩組，各100例，采用利凡諾爾聯(lián)合Cook宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)為觀察組，采用利凡諾爾引產(chǎn)為對(duì)照組。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查

常規(guī)檢查包括B超、心電圖、血常規(guī)、血凝、肝腎功能等檢查均正常，白帶常規(guī)檢查正常。禁忌癥包括前置胎盤、肝腎功能受損及全身系統(tǒng)性疾病。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1觀察組方法 首先患者排空膀胱處于仰臥位，常規(guī)消毒腹部，在B超監(jiān)測下行利凡諾爾羊膜腔內(nèi)注射術(shù)，注射利凡諾爾100mg。然后取截石位，常規(guī)鋪巾、消毒外陰，插入窺器暴露宮頸，將Cook宮頸擴(kuò)張雙腔球囊(美國COOK公司，為18號(hào)Fr導(dǎo)管，長度為40cm，遠(yuǎn)端有兩個(gè)球囊，分別可容納80mL液體)插入宮頸管，直至兩只球囊均進(jìn)入宮頸管并保證雙球囊都通過宮頸內(nèi)口。向子宮球囊(紅色標(biāo)有U)注入生理鹽水40mL，回拉導(dǎo)管，使陰道球囊暴露于宮頸口外，取出陰道窺器，向陰道球囊(綠色標(biāo)有V)注入生理鹽水40mL，確認(rèn)孕婦沒有不適感覺后，再向陰道球囊注入生理鹽水40mL。將導(dǎo)管末端用膠布固定到患者大腿內(nèi)側(cè)，孕婦不限制活動(dòng)。若宮縮啟動(dòng)并宮口開大，Cook宮頸擴(kuò)張雙腔球囊自然脫落，該患者即自動(dòng)進(jìn)入產(chǎn)程；若12h未臨產(chǎn)，則取出球囊后再次進(jìn)行宮頸Bishop評(píng)分檢查。

1.2.2.2對(duì)照組方法 患者排空膀胱處于仰臥位，常規(guī)消毒腹部，在B超監(jiān)測下行利凡諾爾羊膜腔內(nèi)注射術(shù)，注射利凡諾爾100mg。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般臨床資料

兩組產(chǎn)婦入選嚴(yán)格按照我院引產(chǎn)的要求，主要原因有胎兒因素如胎兒畸形、死胎，或者孕婦不宜繼續(xù)妊娠、要求引產(chǎn)患者。兩組孕婦年齡、孕周、產(chǎn)次、引產(chǎn)前宮頸Bishop評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

項(xiàng)目觀察組(n=100)對(duì)照組(n=100)tP年齡(歲)26.32±3.2626.80±3.380.58>0.05孕周(周)28.91±5.920.35±0.470.33>0.05產(chǎn)次0.35±0.470.35±0.500.00>0.05引產(chǎn)前宮頸評(píng)分0.39±0.510.37±0.520.27>0.05

2.2觀察組和對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)的比較情況

觀察組取出球囊后宮頸Bishop評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組宮縮發(fā)動(dòng)至胎兒娩出時(shí)間及人均住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而觀察組產(chǎn)后出血量與對(duì)照組相比較并無明顯差異，見表2。

項(xiàng)目觀察組(n=100)對(duì)照組(n=100)tP取出球囊后宮頸評(píng)分3.77±0.921.23±0.4225.10<0.05宮縮發(fā)動(dòng)至胎兒娩出(h)33.25±4.2947.57±5.0721.54<0.05產(chǎn)后出血(mL)178.1±59.22181.25±68.860.35>0.05人均住院時(shí)間(d)2.48±0.523.52±0.4415.14<0.05

2.3兩組引產(chǎn)產(chǎn)后清宮率的比較

觀察組引產(chǎn)后因胎盤殘留行清宮術(shù)為5%，而對(duì)照組引產(chǎn)產(chǎn)后行清宮術(shù)為18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組引產(chǎn)產(chǎn)后清宮率比較[n(%)]

Table 3 Comparison of curettage rate between two groups[n(%)]

3 討論

隨著產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的廣泛開展，孕中期高危妊娠或胎兒畸形更多更早地被發(fā)現(xiàn)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)育異常胎兒、適時(shí)終止妊娠，成為優(yōu)生優(yōu)育的重要內(nèi)容，也是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的棘手問題[1]。因此安全而有效的引產(chǎn)方式是引產(chǎn)成功的關(guān)鍵。

利凡諾爾通過羊膜腔穿刺注射，作用于胎盤、胎膜和蛻膜，蓄積的藥物使溶酶體釋放出磷脂酶，通過磷脂酶使細(xì)胞分解、壞死，蛻膜剝離至細(xì)胞死亡。同時(shí)磷脂酶作用于甘油磷脂產(chǎn)生花生四烯酸，進(jìn)一步誘導(dǎo)產(chǎn)生前列腺素，增加子宮肌細(xì)胞中催化素受體和間隙連接形成，促進(jìn)子宮收縮。利凡諾爾引產(chǎn)引起的宮縮不是生理性宮縮，屬于強(qiáng)直宮縮和不協(xié)調(diào)宮縮，加之中期妊娠宮頸不成熟，致宮縮與宮頸擴(kuò)張不同步，宮頸擴(kuò)張潛伏期延長,造成宮頸裂傷、宮頸瘺的風(fēng)險(xiǎn)高，增加了患者痛苦[2]。

3.1.利凡諾聯(lián)合Cook宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟及引產(chǎn)的有效性和安全性

本研究中，觀察組和對(duì)照組產(chǎn)婦引產(chǎn)前宮頸均不成熟，宮頸Bishop評(píng)分兩組間無明顯差異。當(dāng)宮頸球囊取出后，觀察組宮頸條件得到明顯改善，宮頸Bishop評(píng)分平均提高2～3分，兩組差異顯著，提示宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟有效。

本研究中，放置宮頸擴(kuò)張球囊后不適感比例極低，在參與研究的200例中，沒有出現(xiàn)因不能忍受疼痛而要求提前球囊的孕婦。雖然放置宮頸擴(kuò)張球囊導(dǎo)管需經(jīng)陰道操作，但本研究中經(jīng)嚴(yán)格無菌操作后未發(fā)生胎盤早剝、感染、急性陰道出血、陰道裂傷等不良結(jié)局，且避免了藥物使用的副作用。絕大多數(shù)孕婦能在取出球囊后36h內(nèi)引產(chǎn)成功，提高了引產(chǎn)的計(jì)劃性。此外，利凡諾爾聯(lián)合宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)后減少宮腔殘留，清宮率顯著降低，避免了進(jìn)一步手術(shù)操作，進(jìn)而減少了出血、子宮穿孔、感染以及宮腔粘連、繼發(fā)不孕等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，從而提高了球囊引產(chǎn)的安全性[3]。

3.2. 利凡諾聯(lián)合Cook宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟及引產(chǎn)的特點(diǎn)

觀察組產(chǎn)婦總產(chǎn)程和第一產(chǎn)程較對(duì)照組顯著縮短，第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程并無明顯差異，這突出表明了Cook球囊引產(chǎn)的特點(diǎn)。Cook球囊持續(xù)擴(kuò)張宮頸內(nèi)口和外口雙球囊，機(jī)械性刺激宮頸管，使宮口擴(kuò)張；促進(jìn)宮頸局部內(nèi)源性前列腺素的合成和釋放，從而進(jìn)一步促進(jìn)宮頸的成熟，位于宮頸內(nèi)口的球囊放置在宮壁和胎膜之間,機(jī)械性刺激宮頸管,誘發(fā)和引起子宮收縮[5]。同時(shí)宮頸球囊的水量為40mL，陰道球囊的水量為80mL，根據(jù)通過重力作用，宮頸球囊被進(jìn)一步地牽拉，加速了宮頸的成熟和陰道的充分?jǐn)U張。

本研究放置球囊前，觀察組和對(duì)照組宮頸Bishop評(píng)分無明顯差異；取出球囊后，觀察組宮頸Bishop評(píng)分較放置前顯著升高，并明顯高于對(duì)照組。這提示球囊可有效促進(jìn)宮頸成熟，主要表現(xiàn)為其機(jī)械作用促進(jìn)宮頸消退、軟化，有利于先露下降，為陰道分娩提供條件[4-5]。在本研究中，宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)并沒有增加產(chǎn)后出血量的發(fā)生。

總結(jié)本研究結(jié)果表明，利凡諾爾聯(lián)合Cook宮頸擴(kuò)張球囊在妊娠中晚期引產(chǎn)方面具有如下優(yōu)點(diǎn)：①促宮頸成熟及引產(chǎn)成功率較高，縮短潛伏期及總產(chǎn)程時(shí)間，從而減輕產(chǎn)婦對(duì)疼痛的焦慮和體力消耗；②提高了引產(chǎn)的可計(jì)劃性；③產(chǎn)后出血量低，引產(chǎn)后行清宮術(shù)率低；④操作簡便且可隨時(shí)取出等。因此，Cook宮頸擴(kuò)張球囊彌補(bǔ)了單獨(dú)使用利凡諾的引產(chǎn)不足，是一種安全有效的方法,有望在臨床推廣使用。

[1]謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:162-165.

[2]陳藕景,柴澤英,趙勤,不同厚度子宮下段在瘢痕子宮中期引產(chǎn)中的安全性分析[J].中國婦幼健康研究,2016,27(S1):215-216．

[3]Tu Y A,Chen C L,Lai Y L,etal. Transcervical double-balloon catheter as an alternative and salvage method for medical termination of pregnancy in midtrimester[J]. Taiwan J Obstet Gynecol,2017,56(1):77-80.

[4]Anabusi S, Mei-Dan E, Hallak M,etal. Mechanical labor induction in the obese population: a secondary analysis of a prospective randomized trial[J]. Arch Gynecol Obstet,2016,293(1):75-80.

[5]Rab M T, Mohammed A B,Zahran K A,etal. Transcervical Foley’s catheter versus Cook balloon for cervical ripening in stillbirth with a scarred uterus: a randomized controlled trial[J]. J Matern Fetal Neonatal Med,2015,28(10):1181-1185.

[專業(yè)責(zé)任編輯：李春芳]

Application of ethacridine combined with cook cervical dilatation balloon in mid-pregnancy induced labor

XU Jia, LIU Duo-duo, MA Xiang-dong, CHEN Bi-liang

(Department of Gynecology and Obstetrics, Xijing Hospital of Fourth Military Medical University, Shaanxi Xi’an 710032, China)

Objective To understand the effectiveness and safety of ethacridine combined with cook cervical dilatation balloon in mid-pregnancy induced labor. Methods Two hundred pregnant women requiring termination of pregnancy because of fetal abnormality or death were divided into 2 groups. Patients undergoing induced labor with ethacridine combined with cook cervical dilatation balloon were assigned into observation group, and patients with ethacridine induced labor were divided into control group. Cervical Bishop score after extraction of balloon, time from regular uterine contraction to fetal disengagement, postpartum hemorrhage and curettage rate after surgery in two groups were analyzed and compared. Results Cervical Bishop score in the observation group after balloon extraction was higher than that in the control group, and difference had statistical significance (t=25.10,P<0.05). Time from uterine contraction onset to fetal disengagement and length of stay in hospital in the observation group were both lower than those in the control group with significant differences (tvalue was 21.54 and 15.14, respectively, bothP<0.05). Curettage rate in the observation group was lower than that in the control group with statistically significant difference (χ2=8.30,P<0.05).Conclusion Ethacridine combined with cook cervical dilatation balloon can greatly improve cervical conditions and has high safety in induced labor in mid-pregnancy. It can shorten time of induced labor, reduce hospitalization stay and curettage rate so as to reduce maternal anxiety on pain and physical consumption. So it has preferable clinical popularization and application value.

ethacridine;cook cervical dilatation balloon;mid-pregnancy;induced labor

2017-04-13

徐 佳(1984-),女，主治醫(yī)師，主要從事婦科腫瘤與圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的研究。

陳必良，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.07.036

R711.7

A

1673-5293(2017)07-0864-02