劉 佳，胡 泯，張方芳

(攀枝花市婦幼保健院圍產(chǎn)保健科，四川攀枝花 617000)

[婦幼營(yíng)養(yǎng)研究]

飲食干預(yù)聯(lián)合等長(zhǎng)抗阻力運(yùn)動(dòng)對(duì)GDM患者血糖及妊娠結(jié)局的影響

劉 佳，胡 泯，張方芳

(攀枝花市婦幼保健院圍產(chǎn)保健科，四川攀枝花 617000)

目的 探討飲食干預(yù)聯(lián)合等長(zhǎng)抗阻力運(yùn)動(dòng)對(duì)妊娠期糖尿病(GDM)患者血糖控制效果及妊娠結(jié)局的影響。方法 采取前瞻性研究方法，選取2014年1月至2015年12月攀枝花市婦幼保健院診治的120例GDM患者，根據(jù)患者就診順序分為運(yùn)動(dòng)組和常規(guī)組各60例，兩組患者均給予常規(guī)降糖治療及飲食指導(dǎo)，運(yùn)動(dòng)組同時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行等長(zhǎng)抗阻力運(yùn)動(dòng)，對(duì)比兩組血糖控制效果及妊娠結(jié)局。結(jié)果 干預(yù)前，兩組患者的FPG、2hPG、睡前血糖、HbAIc水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.608、0.733、0.516、0.817，均P>0.05)；干預(yù)后，運(yùn)動(dòng)組患者的FPG、2hPG、睡前血糖、HbAIc水平均顯著低于常規(guī)組患者(t值分別為2.287、2.918、3.374、5.290，均P<0.05)；運(yùn)動(dòng)組患者的FPG、2hPG、睡前血糖達(dá)標(biāo)率均顯著的高于常規(guī)組患者(χ2值分別為4.615、6.114、6.984，均P<0.05)；運(yùn)動(dòng)組患者的胎膜早破、剖宮產(chǎn)率均顯著低于常規(guī)組患者(χ2值分別為4.227、4.232，均P<0.05)；運(yùn)動(dòng)組新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率顯著的低于常規(guī)組患者(χ2=4.183，P<0.05)。結(jié)論 飲食干預(yù)聯(lián)合等長(zhǎng)抗阻力運(yùn)動(dòng)對(duì)GDM患者的血糖控制效果更好，有利于減少妊娠并發(fā)癥。

飲食干預(yù)；等長(zhǎng)抗阻力運(yùn)動(dòng)；妊娠期糖尿??；控制效果；妊娠結(jié)局

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠期間首次出現(xiàn)的血糖代謝異常，相關(guān)研究表明GDM的發(fā)病率可達(dá)0.05%以上，且近年來(lái)呈現(xiàn)出了一定上升的趨勢(shì)[1]。GDM可以導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，其中胎膜早破及產(chǎn)褥期感染的發(fā)生率可上升5%、3%左右，預(yù)后不佳[2]。運(yùn)動(dòng)療法是臨床上GDM的基礎(chǔ)性治療方式之一，但由于妊娠期女性特殊的生理特點(diǎn)，常規(guī)的戶外活動(dòng)受到了明顯的局限性，尤其是妊娠中晚期合并有胎膜早破的GDM患者，其運(yùn)動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)方式更是難以保證。等長(zhǎng)抗阻力運(yùn)動(dòng)是指以增加肌肉張力來(lái)對(duì)抗固定阻力的運(yùn)動(dòng)，其可以通過(guò)影響到神經(jīng)-內(nèi)分泌機(jī)制，進(jìn)而改善胰島素敏感性、促進(jìn)胰島B細(xì)胞功能的改善[3]。本研究選取2014年1月至2015年12月攀枝花市婦幼保健院診治的120例GDM患者，進(jìn)行了前瞻性研究，探討等長(zhǎng)抗阻力運(yùn)動(dòng)在改善GDM妊娠結(jié)局中的作用，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月至2015年12月攀枝花市婦幼保健院診治的120例GDM患者，根據(jù)患者就診順序分為運(yùn)動(dòng)組和常規(guī)組，各60例。運(yùn)動(dòng)組年齡22～39歲，平均年齡30.7±6.2歲，孕周24～28周，平均26.1±1.4周，平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)26.1±1.2 kg/m2。常規(guī)組年齡22～37歲，平均30.2±6.0歲，孕周24～28周，平均25.9±1.2周，平均BMI 26.3±1.3 kg/m2。兩組患者的各項(xiàng)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠糖尿病的診斷參考國(guó)際糖尿病與妊娠組織推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即所有妊娠婦女于妊娠第24～28周期間行OGTT試驗(yàn)，正常空腹血糖值為<5.1mmol/L、OGTT1h后血糖值為<10.0mmol/L、OGTT 2h后血糖值為<8.5mmol/L，上述任一個(gè)值異常即可診斷；②均為單胎、頭位；③未采用胰島素治療；④研究實(shí)施前取得患者及其家屬的知情同意，獲得攀枝花市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的婦女；②合并精神疾病及認(rèn)知功能障礙的患者；③合并凝血功能障礙、多臟器功能疾病的患者；④未能嚴(yán)格執(zhí)行本研究相關(guān)要求的患者。

1.3干預(yù)方法

1.3.1基礎(chǔ)性治療措施

定制個(gè)性化的飲食習(xí)慣，飲食上多以蔬菜、蛋、廋肉、牛奶等為主，忌辛辣、刺激的食物，定時(shí)定量進(jìn)食，少食多餐，每日進(jìn)食6次，3次大餐、3次小餐，運(yùn)動(dòng)前10min進(jìn)食一次，防止夜間低血糖的發(fā)生，每日補(bǔ)充鈣元素400mg、鐵60mg、葉酸500μg、不飽和脂肪酸400μg?；颊呓?jīng)過(guò)2周的飲食治療后血糖控制不滿意，或者飲食治療后出現(xiàn)酮癥酸中毒的患者，給予個(gè)體化的小劑量胰島素((諾和銳，丹麥諾和諾德公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：J20150073)，并根據(jù)患者的血糖控制結(jié)果進(jìn)行胰島素用量的調(diào)節(jié)。

1.3.2運(yùn)動(dòng)組干預(yù)方式

運(yùn)動(dòng)雙上肢及雙下肢，飯后30min開(kāi)始運(yùn)動(dòng)，根據(jù)患者的病情調(diào)整運(yùn)動(dòng)時(shí)間在5～30min。上肢抗阻運(yùn)動(dòng)：一側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲40°，另一側(cè)手掌置于運(yùn)動(dòng)臂的前上段，用力握拳，每次持續(xù)3～6s，兩側(cè)交替進(jìn)行相應(yīng)的動(dòng)作；下肢抗阻運(yùn)動(dòng)：左右膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)伸展，時(shí)間和頻率與上肢相同，每天3次，每次20～30min。運(yùn)動(dòng)時(shí)心率至少達(dá)130次/分以上，持續(xù)4周。

1.3.3常規(guī)組治療方式

在常規(guī)飲食干預(yù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合小劑量胰島素(諾和銳)治療，治療方法及治療藥物同等長(zhǎng)抗阻運(yùn)動(dòng)相同，常規(guī)組及運(yùn)動(dòng)組的血糖均控制在3.5～8.1mmol/L。

1.4觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者干預(yù)前、產(chǎn)前1周的空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、餐后2h血糖(postprandial 2 hours plasma glucose，2hPG)、睡前血糖、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)的檢測(cè)值差異；統(tǒng)計(jì)分析兩組患者干預(yù)后的血糖達(dá)標(biāo)情況：空腹目標(biāo)血糖 3.3～5.3mmol/L；餐后2h目標(biāo)血糖：4.4～6.7 mmol/L；睡前目標(biāo)血糖：4.4～6.7 mmol/L。記錄并分析兩組患者的妊娠結(jié)局指標(biāo)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者的血糖變化情況

干預(yù)前，兩組患者的FPG、2hPG、睡前血糖、HbA1c水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，運(yùn)動(dòng)組患者的FPG、2hPG、睡前血糖、HbA1c水平均顯著低于常規(guī)組患者(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的血糖變化情況

2.2兩組患者的血糖達(dá)標(biāo)情況

運(yùn)動(dòng)組患者的FPG、2hPG、睡前血糖達(dá)標(biāo)率均顯著高于常規(guī)組患者(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組患者的妊娠并發(fā)癥比較

運(yùn)動(dòng)組患者的胎膜早破、剖宮產(chǎn)率均顯著低于常規(guī)組患者(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4兩組新生兒結(jié)局比較

運(yùn)動(dòng)組新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組患者(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表2 兩組患者的血糖達(dá)標(biāo)情況[n(%)]
Table2Bloodglucosecomplianceofpatientsintwogroups[n(%)]

組別例數(shù)(n)FPG達(dá)標(biāo)2hPG達(dá)標(biāo)睡前血糖達(dá)標(biāo)運(yùn)動(dòng)組6056(93.33)53(88.33)55(91.67)常規(guī)組6048(80.00)42(70.00)44(73.33)χ24.6156.1146.984P0.0320.0130.008

表3 兩組患者的妊娠并發(fā)癥比較[n(%)]

表4 兩組新生兒結(jié)局比較[n(%)]

Table 4 Comparison of neonatal outcomes betweentwo groups [n(%)]

3討論

3.1現(xiàn)階段臨床上降糖等常規(guī)治療GDM具有一定的局限性

GDM是妊娠期血糖調(diào)節(jié)和代謝障礙的基礎(chǔ)性疾病，在年齡介于30～40歲的人群中，GDM的發(fā)病率可上升3～5倍[4]。對(duì)于GDM患者血糖的及時(shí)調(diào)控，可以有效改善妊娠結(jié)局，提高圍產(chǎn)期保健的臨床效果。飲食治療及胰島素治療是目前臨床上治療GDM的重要方式，但單純飲食治療的血糖控制滿意率不足35%[5]，病情可出現(xiàn)持續(xù)性進(jìn)展，而胰島素治療需要長(zhǎng)期用藥，部分患者的臨床治療依從性不佳，且部分患者容易發(fā)生夜間低血糖現(xiàn)象。

3.2運(yùn)動(dòng)療法可以通過(guò)改善胰島素敏感性等機(jī)制輔助治療GDM

運(yùn)動(dòng)療法是臨床上治療GDM的基礎(chǔ)性治療方式，運(yùn)動(dòng)療法可以通過(guò)促進(jìn)骨骼肌細(xì)胞對(duì)于葡萄糖的攝取、改善細(xì)胞膜表面的胰島素受體的敏感性，并能夠降低脂肪細(xì)胞的沉積，促進(jìn)脂肪細(xì)胞的消耗，進(jìn)而提高胰島素的作用效果、降低胰島素抵抗的發(fā)生。而在GDM患者特別是妊娠中晚期的患者中，宮內(nèi)胎兒逐漸增大、孕產(chǎn)婦的體重逐漸增加，均限制了產(chǎn)婦的戶外活動(dòng)量及活動(dòng)方式的選擇。而等長(zhǎng)抗阻力運(yùn)動(dòng)可以在相同的外在阻力的對(duì)抗下持續(xù)性進(jìn)行收縮和用力活動(dòng)，提高機(jī)體的耐力，改善血氧含量和氧飽和度，增加葡萄糖的攝取和胰島素的分泌[6-7]。相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)了運(yùn)動(dòng)在改善圍產(chǎn)期妊娠結(jié)局中的部分作用，本研究除探討等長(zhǎng)抗阻運(yùn)動(dòng)治療GDM的血糖控制效果外，進(jìn)一步分析其對(duì)妊娠母體并發(fā)癥及新生兒結(jié)局的改善作用。

3.3等長(zhǎng)抗阻運(yùn)動(dòng)治療GDM的臨床效果

本研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)組采用等長(zhǎng)抗阻運(yùn)動(dòng)治療后，空腹血糖、餐后2h血糖明顯改善，且相比于對(duì)照組下降的更為明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明聯(lián)合等長(zhǎng)抗阻運(yùn)動(dòng)可以顯著改善患者的近期血糖控制效果。糖化血紅蛋白是評(píng)估GDM患者長(zhǎng)期血糖控制的重要指標(biāo)，治療后的運(yùn)動(dòng)組患者HbA1c僅僅為5.71±1.15，進(jìn)一步提示了患者血糖長(zhǎng)期控制效果的改善。Taghiof等[8]研究者通過(guò)前瞻性研究，對(duì)54例GDM患者的臨床治療結(jié)局進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)等長(zhǎng)抗阻運(yùn)動(dòng)治療后的長(zhǎng)期血糖控制指標(biāo)HbA1c可下降15%以上，這與本研究的結(jié)論較為一致，同時(shí)認(rèn)為等長(zhǎng)抗阻運(yùn)動(dòng)可以提高短效胰島素的降糖效果，提高胰島素的敏感性。FPG、2hPG、睡前血糖達(dá)標(biāo)率等均明顯高于對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)組相關(guān)指標(biāo)的改善考慮可能與等長(zhǎng)抗阻運(yùn)動(dòng)可以通過(guò)增加無(wú)氧代謝和脂肪細(xì)胞的氧化呼吸作用，提高細(xì)胞膜表面受體密度，提高胰島素受體的作用效果。但需要注意的是，本研究中報(bào)道的FPG達(dá)標(biāo)率為93%，與上述研究者報(bào)道的82%達(dá)標(biāo)率存在一定差距，考慮與樣本量不足、檢測(cè)方式不統(tǒng)一及GDM患者病情程度有差別等相關(guān)。妊娠結(jié)局的分析進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，等長(zhǎng)抗阻運(yùn)動(dòng)可以降低胎膜早破的發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率，提示其在改善母體妊娠結(jié)局方面的重要意義，同時(shí)等長(zhǎng)抗阻運(yùn)動(dòng)可以提高肝細(xì)胞膜的抗氧化應(yīng)激能力，提高肝功能的代償作用，促進(jìn)膽紅素等代謝毒素的分解排泄，降低新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生率，本研究中運(yùn)動(dòng)組治療后的新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率僅為8.3%，下降程度較為明顯，這些均提示了等長(zhǎng)抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)于改善妊娠結(jié)局的作用。

綜上所述，對(duì)于GDM的孕產(chǎn)婦，采用等長(zhǎng)抗阻運(yùn)動(dòng)可以有效改善血糖控制效果，并改善母體及新生兒的妊娠結(jié)局，具有重要的臨床治療價(jià)值。但本研究的局限性在于樣本量不足，后續(xù)研究可以擴(kuò)大樣本量、進(jìn)行多中心研究，進(jìn)而深入分析等長(zhǎng)抗阻運(yùn)動(dòng)的臨床效果。

[1]王晨,楊慧霞.孕期運(yùn)動(dòng)在妊娠期糖尿病預(yù)防和管理中的作用[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2014,10(5):676-679.

[2]文雅琦,李力,徐喆,等.個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)妊娠期糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)代謝的影響[J].中國(guó)婦幼健康研究,2016,27(6):709-712.

[3]Artal R. The role of exercise in reducing the risks of gestational diabetes mellitus in obese women[J]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2015,29(1):123-132.

[4]Mottola M F, Artal R. Role of Exercise in reducing gestational diabetes mellitus.[J]. Clin Obstet Gynecol, 2016, 59(3):620-628.

[5]王爽,楊慧霞.生活方式干預(yù)與妊娠期糖尿病的預(yù)防[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2014,30(8):599-601.

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[專業(yè)責(zé)任編輯：于學(xué)文]

Effects of dietary intervention combined with isometric resistive exercise on bloodglucose control and pregnancy outcomes in patients with gestational diabetes mellitus

LIU Jia, HU Min, ZHANG Fang-fang

(Perinatal Health Department, Panzhihua Maternal and Child Health Care Hospital, Sichuan Panzhihua 617000, China)

Objective To investigate the effects of dietary intervention combined with isometric resistive exercise on blood glucose control and pregnancy outcomes in patients with gestational diabetes mellitus (GDM). Methods Prospective study was conducted on 120 GDM patients treated in Panzhihua Maternal and Child Health Care Hospital during the period of January 2014 to December 2015. According to the order of treatment, the patients were divided into exercise group and conventional group with 60 patients in each group. Patients in two groups were given conventional therapy and hypoglycemic dietary guidance, and the exercise group was provided with isometric resistive exercise under doctor’s guidance. Two groups were compared in blood glucose control and pregnancy outcomes. Results Before intervention, FPG, 2hPG, bedtime blood glucose level and HbAIc level of patients in two groups were not statistically different (tvalue was 0.608, 0.733, 0.516 and 0.817, respectively, allP>0.05). After intervention, FPG, 2hPG, bedtime blood glucose and HbAIc level of patients in the exercise group were significantly lower than those in the conventional group (tvalue was 2.287, 2.918, 3.374 and 5.290, respectively, allP<0.05). In the exercise group, standard-reaching rates of FPG, 2hPG and bedtime blood glucose of patients were significantly higher than those of patients in the conventional group (χ2value was 4.615, 6.114 and 6.984, respectively, allP<0.05). Incidence of premature rupture of membranes, cesarean section rate and incidence of neonatal hyperbilirubinemia in the exercise group were remarkably lower than those in the conventional group (χ2value was 4.227, 4.232 and 4.183, respectively, allP<0.05). Conclusion Dietary intervention combined with isometric resistive exercise is effective for blood glucose control in patients with GDM, and it helps to reduce pregnancy complications.

dietary intervention; isometric resistive exercise; gestational diabetes mellitus (GDM); control effect; pregnancy outcomes

2016-07-28

劉 佳(1982-)，女，主治醫(yī)師，主要從事孕期運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)，孕期糖尿病體重管理等方向的研究。

張方芳，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.07.034

R714.2

A

1673-5293(2017)07-0858-03