裴志飛，畢 蕙

(1. 北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100034；2.北京市西城區(qū)婦幼保健院，北京 100054)

HSIL錐切術(shù)后切緣病理累及者病變持續(xù)存在相關(guān)因素分析
——附200例臨床資料分析

裴志飛1,2，畢 蕙1

(1. 北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100034；2.北京市西城區(qū)婦幼保健院，北京 100054)

目的 探討錐切術(shù)后切緣累及者HSIL持續(xù)存在的風(fēng)險、相關(guān)因素及管理策略。方法 回顧性總結(jié)2013年1月至2016年1月就診于北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科200例因子宮頸高級別上皮內(nèi)病變(HSIL)/子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)2,3行子宮頸錐切術(shù)后病理切緣累及的患者的年齡、錐切術(shù)后病理病變程度、病理切緣累及部位以及術(shù)后6個月隨訪的液基細胞學(xué)(TCT)、人乳頭瘤病毒(HPV)檢測、陰道鏡檢查/子宮頸管內(nèi)膜搔刮術(shù)(ECC)，探討錐切術(shù)后HSIL及以上病變持續(xù)存在的風(fēng)險、相關(guān)因素及管理策略。結(jié)果 200例子宮頸錐切術(shù)后病理切緣累及的患者，年齡22～68歲，平均年齡39.92±9.12歲。35歲以下者中病變持續(xù)存在2例，占3.39%(2/59)；在≥35歲者中病變持續(xù)存在27例，占19.15%(27/141)，存在統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=8.332，P=0.004)。錐切術(shù)后病理HSIL/CIN3+病變者中，發(fā)現(xiàn)25例病變持續(xù)存在，占18.94%(25/132)；在HSIL/CIN2中，發(fā)現(xiàn)4例病變持續(xù)存在，占5.88%(4/68)，二者相比較有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=6.172，P=0.018)。在術(shù)后病理外側(cè)切緣受累者中，發(fā)現(xiàn)3例病變持續(xù)存在，占4.84%(3/62)；在內(nèi)側(cè)切緣受累者中，發(fā)現(xiàn)26例病變持續(xù)存在，占18.84%(26/138)，病理切緣陽性累及部位與病變持續(xù)存在有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=6.765，P=0.009)。將患者年齡、錐切術(shù)后病理結(jié)果以及切緣病理累及部位等行l(wèi)ogistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)錐切術(shù)后的病理級別為錐切術(shù)后HSIL+病變持續(xù)存在的獨立危險因素(OR=3.158,P=0.009)。結(jié)論 對于錐切術(shù)后切緣累及者應(yīng)高度重視，加強隨訪，尤其是錐切術(shù)后病理為HSIL/CIN3+者。

子宮頸錐切；病變持續(xù)存在；高級別鱗狀上皮病變；病理

子宮頸錐切術(shù)是子宮頸癌前病變診斷和治療的主要方法，目前大量的臨床證據(jù)證實子宮頸錐切術(shù)后病理切緣累及增加了子宮頸癌前病變持續(xù)存在以及復(fù)發(fā)的風(fēng)險[1-6]。為了更好探討子宮頸高級別上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)/子宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)2,3錐切術(shù)后切緣累及患者的病變持續(xù)存在風(fēng)險、相關(guān)因素以及進一步管理策略，現(xiàn)對北京大學(xué)第一醫(yī)院2013年1月至2016年1月婦科第一次錐切后病理切緣累及的200例患者的臨床資料進行回顧性總結(jié)。

1資料和方法

1.1一般資料

選取2013年1月至2016年1月就診于北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科因HSIL(CIN2免疫組化P16染色陽性、CIN3)行子宮頸錐切術(shù)(全部采用環(huán)電切術(shù)(loop electrosurgical excision procedure，LEEP))后病理切緣累及的患者共200例?；颊吣挲g22～68歲，平均年齡39.92±9.12歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)陰道鏡全面評估，以及陰道鏡下多點活檢病理證實為HSIL/CIN2,3。錐切術(shù)后病理標本均滿足病理科12點連續(xù)切片要求，病理報告至少有一側(cè)切緣存在HSIL/CIN2,3及以上病變(簡稱HSIL+)累及。術(shù)后均完成了1～2月的初次隨訪以及術(shù)后6月的再次隨訪，根據(jù)患者的病變級別、意愿以及是否同時存在其他婦科疾病等進行了再次手術(shù)治療或隨訪觀察。所有研究對象均知情同意。

1.2方法

1.2.1術(shù)后1～2個月的隨訪

200例切緣陽性的患者均完成了手術(shù)后的第一次隨訪，34例在錐切術(shù)后1～2個月內(nèi)選擇了全子宮切除術(shù)，166例選擇了術(shù)后6月的二次隨訪評估。

1.2.2術(shù)后4～6個月的隨訪及方法

166例患者均在子宮頸錐切術(shù)后4～6個月進行了二次隨訪。隨訪內(nèi)容包括液基細胞學(xué)(thinprep cytologic test，TCT)、人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)檢測，部分患者進行了陰道鏡檢查/子宮頸管內(nèi)膜搔刮術(shù)(endocervical curettage，ECC)。

1.2.2.1液基細胞學(xué)檢查 均采用ThinPrep液基細胞學(xué)檢查方法，采用特制的子宮頸刷收集宮頸管外口鱗柱交界以及頸管內(nèi)脫落細胞，并將其放入盛有專用保存液的小瓶內(nèi)，經(jīng)程序化處理制片、固定、染色后，由北京大學(xué)第一醫(yī)院細胞學(xué)醫(yī)師統(tǒng)一閱片，采用并按照TBS(the Bethesda system)(2014)系統(tǒng)診斷。

1.2.2.2 HPV檢測采用HybriMax導(dǎo)流雜交法檢測21種HPV亞型，其中高危亞型(high-risk types，HR-HPV)15種(16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68)，低危亞型(low-risk types，LR-HPV)6種(6、11、42、43、44、cp8304)。

1.2.2.3陰道鏡檢查 陰道鏡檢查按照技術(shù)操作規(guī)范，按照國際宮頸病理與陰道鏡(the international federation of cervical pathology and colposcopy，IFCPC)協(xié)會2011年陰道鏡診斷術(shù)語統(tǒng)一評估及診斷。陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)異常時在異常處行多點活檢，對于陰道鏡檢查子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)未見異?；蜣D(zhuǎn)化區(qū)不能完全或完全不可見者，行ECC。

1.2.2.4病理檢查 所有活檢或再次手術(shù)標本均經(jīng)10%中性緩沖福爾馬林固定液固定后送至北京大學(xué)第一醫(yī)院病理科進行病理診斷及P16免疫組織學(xué)染色及結(jié)果判讀。以組織病理學(xué)為診斷金標準。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用多因素logistic回歸分析錐切術(shù)后HSIL/CIN2,3+病變持續(xù)存在的影響因素，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者年齡分布

200例因HSIL/CIN2,3行錐切術(shù)后病理切緣陽性的患者年齡22～68歲，平均年齡39.92±9.12歲。其中年齡<35歲患者59例，占29.50%(59/200)，≥35歲患者141例，占70.50%(141/200)。

2.2錐切術(shù)后病理情況

2.2.1錐切術(shù)后病理結(jié)果

錐切術(shù)后病理診斷16例為浸潤性鱗癌，占8.00%(16/200)；4例為可疑鱗癌，占2.00%(4/200)；112例為HSIL/CIN3，占56.00%(112/200)；68例為HSIL/CIN2，占34.00%(68/200)。

2.2.2錐切術(shù)后切緣陽性累及部位

122例病變累及內(nèi)側(cè)切緣，占61.00%(122/200)；62例病變累及外側(cè)切緣，占31.00%(62/200)，16例病變切緣內(nèi)側(cè)、外側(cè)均有累及，占8.00%(16/200)。

2.2.3錐切切緣的病理結(jié)果

在16例錐切病理為浸潤性鱗癌的患者中，6例切緣的病理可見癌病變，另10例切緣鏡下可見HSIL/CIN2,3病變；4例錐切病理為可疑癌者切緣鏡下均可見HSIL/CIN2,3病變。

2.2.4切緣累及部位與病理級別的比較

在68例HSIL/CIN2者中，切緣累及內(nèi)側(cè)、外側(cè)、內(nèi)+外側(cè)者分別為48.53%(33/68)、42.65%(29/68)、8.82%(6/68)，在132例HSIL/CIN3及以上病變(簡稱CIN3+)者中，切緣累及內(nèi)側(cè)、外側(cè)、內(nèi)+外側(cè)者分別為67.42%(89/132)、25.00%(33/132)、7.58%(10/132)，兩者比較，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.223，P=0.027)，見表1。

表1 錐切術(shù)后切緣累及部位與病理級別的比較[n(%)]

Table 1 Comparison of the location of lesion involved and pathological grade after conization [n(%)]

2.3術(shù)后1～2個月隨訪情況

在200例患者中，34例在術(shù)后1～2個月內(nèi)選擇了全子宮切除術(shù)，占17.00%(34/200)，術(shù)后診斷HSIL/CIN2,3及以上病變持續(xù)存在共16例，占8.00%(16/200)，具體如下：16例錐切術(shù)后病理診斷為浸潤鱗癌者均行子宮切除術(shù)后病理結(jié)果為鱗狀細胞癌4例，占25.00%(4/16)，HSIL/CIN3 4例，占25.00%(4/16)，HSIL/CIN2 1例，占6.25%(1/16)，≤低級別上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)/CIN1 7例，占43.75%(7/16)。4例可疑癌患者選擇了隨訪；112例HSIL/CIN3中，15例選擇了全子宮切除術(shù)，術(shù)后病理為鱗狀細胞癌3例，占20.00%(3/15)，HSIL/CIN3 2例，占13.33%(2/15)，HSIL/CIN2 1例，占6.67%(1/15)，≤LSIL/CIN1 9例，占60.00%(9/15)；68例HSIL/CIN2者中3例選擇了全子宮切除術(shù)，術(shù)后病理為≤LSIL/CIN1 2例，HSIL/CIN3 1例，子宮頸錐切術(shù)后病理與全子宮切除術(shù)后病理結(jié)果的比較無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=2.996，P=0.935)，見表2。

2.4術(shù)后4～6個月隨訪情況

166例患者選擇了術(shù)后4～6個月的隨訪，共有165例患者進行了TCT+HPV聯(lián)合檢測，1例進行了單純TCT檢查，共有62人行陰道鏡檢查，共發(fā)現(xiàn)HSIL/CIN2,3+病變持續(xù)存在12例，占7.23%(12/166)；另有1例術(shù)后6個月復(fù)查時細胞學(xué)陰性、HPV檢測陽性，6個月時未行陰道鏡檢查，在術(shù)后12個月時再次復(fù)查，因術(shù)后HPV持續(xù)陽性行陰道鏡檢查+ECC，病理提示HSIL/CIN3。至此，結(jié)合術(shù)后1～2個月全子宮病理結(jié)果，200例子宮頸錐切術(shù)后切緣陽性者術(shù)后6～12個月共診斷29例HSIL/CIN2,3+病變持續(xù)存在者，檢出率14.50%(29/200)。

表2 子宮頸錐切術(shù)后病理與全子宮切除術(shù)后病理結(jié)果的比較[n(%)]

Table 2 Comparison of pathological grade after conization of cervix and total hysterectomy[n(%)]

2.4.1 TCT結(jié)果

在166例TCT結(jié)果中有148例細胞學(xué)未見異常，占89.16%(148/166)，18例細胞學(xué)異常，占10.84%(18/166)，分別為HISL 5例，占3.01%(5/166)；LISL 5例，占3.01%(5/166)；ASC-H 1例，占0.60%(1/166)；ASC-US 7例，占4.22%(7/166)，以細胞學(xué)≥ASC-US為陰道鏡檢查閾值，細胞學(xué)結(jié)果與病變持續(xù)存在的比較見表3。

2.4.2 HPV檢測結(jié)果

在165例行HPV檢測中，132例陰性，占80.00%(132/165)；33例高危亞型陽性，占20.00%(33/165)，具體為HPV16陽性12例，占7.27%(12/165)；HPV18陽性1例，占0.61%(1/165)；HPV16+HPV18陽性2例，占1.21%(2/165)；其他13種高位亞型陽性18例，占10.91%(18/165)，HPV檢測結(jié)果與病變持續(xù)存在的比較見表3。

2.4.3 陰道鏡檢查結(jié)果

38例細胞學(xué)/HPV檢測任一陽性以及24例細胞學(xué)+HPV檢測雙陰性者進行了陰道鏡檢查，53例陰道鏡下未見異常，占85.48%(53/62)，9例鏡下擬診HSIL，占14.52%(9/62)，細胞學(xué)以及HPV檢測結(jié)果任一陽性結(jié)果、陰道鏡檢查結(jié)果與病變持續(xù)存在的比較見表3。

2.4.4 陰道鏡下活檢組織病理學(xué)結(jié)果

62例行陰道鏡檢查的患者中，有9例行陰道鏡下多點活檢，病理結(jié)果1例為浸潤癌，占11.11%(1/9)，7例為HSIL/CIN3，占77.78%(7/9)；1例為HSIL/CIN2，占11.11%(1/9)；另有54例行ECC，病理發(fā)現(xiàn)HSIL3例，占5.56%(3/54)；陰性51例，占94.44%(51/54)，陰道鏡下ECC結(jié)果與病變持續(xù)存在的比較見表3。另有4例因細胞學(xué)異?；蚱渌蛟阱F切術(shù)后6個月行子宮全切術(shù)后病理提示子宮頸可見HSIL/CIN2,3+組織。

2.5錐切術(shù)后HSIL/CIN2,3+病變持續(xù)存在的單因素分析

200例錐切術(shù)后病理切緣陽性者至術(shù)后6個月共發(fā)現(xiàn)29例HSIL/CIN2,3+病變的持續(xù)存在，占14.50%(29/200)。

2.5.1年齡情況

在200例患者中，將年齡分為35歲以下及≥35歲，在59例35歲以下者中發(fā)現(xiàn)病變持續(xù)存在2例，占3.39%(2/59)；在141例≥35歲者中發(fā)現(xiàn)病變持續(xù)存在27例，占19.15%(27/141)，經(jīng)χ2檢驗存在統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=8.332，P=0.004)。

表3 術(shù)后HSIL+病變持續(xù)存在與不同TCT、HPV檢測以及陰道鏡、ECC結(jié)果間的比較[n(%)]

Table 3 Comparison of postoperative persistent HSIL+ lesions between different TCT, HPV colposcopy and ECC results[n(%)]

2.5.2錐切后病理級別

在132例HSIL/CIN3+病變中，發(fā)現(xiàn)25例病變持續(xù)存在，占18.94%(25/132)；在68例HSIL/CIN2中，發(fā)現(xiàn)4例病變持續(xù)存在，占5.88%(4/68)，二者相比較有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=6.172，P=0.018)。

2.5.3錐切切緣累及部位

62例外側(cè)切緣受累中，發(fā)現(xiàn)3例病變持續(xù)存在，占4.84%(3/62)；138例內(nèi)側(cè)切緣受累(內(nèi)側(cè)和外側(cè)同時受累歸于內(nèi)側(cè)切緣)者中，發(fā)現(xiàn)26例病變持續(xù)存在，占18.84%(26/138)。切緣病理累及部位與病變持續(xù)存在有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.009)，見表4。

2.6錐切術(shù)后HSIL+病變持續(xù)存在的多因素分析

將患者年齡、錐切后病理級別以及切緣累及部位與錐切術(shù)后HSIL/CIN2,3+病變持續(xù)存在進行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，錐切術(shù)后的病理級別為錐切術(shù)HSIL/CIN2,3+病變持續(xù)存在的獨立危險因素(OR=3.158,95%CI：1.035～9.630，B=1.150，P=0.009)。

表4 術(shù)后HSIL+病變持續(xù)存在與患者年齡、錐切后病理級別、切緣累及部位的比較[n(%)]

Table 4 Comparison of postoperative persistent HSIL+ lesions among patients with differneentwith age of patients, pathological grade after resection, and site of involvement of incisal margin.positive margin area[n(%)]

3討論

3.1 子宮頸錐切術(shù)后切緣陽性常見原因

子宮頸HSIL/ CIN2,3+行子宮頸錐切術(shù)后切緣陽性(存在HSIL/CIN2,3及以上病變)病例在臨床上較為常見，查閱文獻發(fā)現(xiàn)其比例在6.00%～35.80%不等，且不同錐切手術(shù)方式切緣陽性的比例也不同，LEEP較冷刀錐切術(shù)(cold knife conization，CKC)更為常見[1-3]。Ghaem-Maghami等在2007年的一項包括 66 項研究涉及35 109例 CIN婦女的Meta分析發(fā)現(xiàn)，23%切除標本至少存在一側(cè)切緣的受累。盧紅鮮等2009年曾對1 699例宮頸錐切術(shù)患者進行總結(jié)，切緣陽性率為14.01%；冷刀錐切術(shù)切緣陽性率8.63%，LEEP切緣陽性率為18.66%，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。肖鳳儀等[2]總結(jié)發(fā)現(xiàn)LEEP術(shù)后切緣陽性患者在后續(xù)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)其病變殘留率為24.7%明顯高于切緣陰性者的7.10 %，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，證實切緣陽性與HSIL/ CIN2,3+病變持續(xù)存在密切相關(guān)[2]。由此可見無論哪種錐切術(shù)式，均有切緣陽性的可能性，切緣陽性與術(shù)后HSIL/ CIN2,3+病變持續(xù)存在關(guān)系密切，應(yīng)引起足夠的重視。

在本文總結(jié)的200例子宮頸錐切術(shù)切緣陽性者中病變持續(xù)存在風(fēng)險為14.50%(29/200)，與盧紅鮮等2009年的研究報道基本一致。另在本研究中也發(fā)現(xiàn)112例錐切術(shù)后病理結(jié)果為HSIL/CIN3的患者中有15例在術(shù)后1～2個月選擇了全子宮切除術(shù)，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)有3例浸潤性癌，97例選擇隨訪的HSIL/CIN3患者中，6個月時陰道鏡下多點活檢診斷1例浸潤性癌。但在68例錐切術(shù)后病理結(jié)果為HSIL/CIN2者，無論是選擇了術(shù)后1～2個月全子宮切除術(shù)的3例患者或選擇隨訪的65例患者均未發(fā)現(xiàn)浸潤癌，由此可見錐切術(shù)后切緣陽性的HSIL/CIN3者，仍隱藏著2.68%(3/112)的浸潤癌風(fēng)險，應(yīng)引起高度重視。Ayhan等[4]對切緣陽性者行再次錐切術(shù)，發(fā)現(xiàn)存在3.80%的第一次錐切術(shù)未診斷的浸潤癌的可能性。Kang等[5]對189例錐切術(shù)后切緣陽性者在隨后的六月內(nèi)行全子宮切除術(shù)，在子宮切除標本中發(fā)現(xiàn)48.70%存在HSIL CIN2,3+病變，3.20%為早浸癌。

3.2子宮頸錐切術(shù)后病理切緣累及的相關(guān)因素

3.2.1年齡因素

有文獻回顧性研究發(fā)現(xiàn)年齡≥35歲為年齡<35歲者的病變持續(xù)存在相對危險度高4.6倍，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。多因素分析結(jié)果顯示，35歲或以上年齡是病變持續(xù)存在的獨立危險因素[1]。在本研究中雖然在35歲以下以及≥35歲切緣病理累及婦女中病變持續(xù)存在的幾率有統(tǒng)計學(xué)差異，但經(jīng)多因素Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)年齡≥35歲并非錐切術(shù)后HSIL及以上病變持續(xù)存在的影響因素，但由于年齡的因素以及手術(shù)后創(chuàng)面的愈合易影響手術(shù)后的細胞學(xué)+HPV檢測標本的采集，以及手術(shù)后陰道鏡的檢查及評估，應(yīng)引起重視。

3.2.2轉(zhuǎn)化區(qū)類型

由于子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的不同以及病變大小、向頸管延伸程度的不同，錐切手術(shù)切除的類型相應(yīng)不同。Chen等[6]的研究認為轉(zhuǎn)化區(qū)類型與切緣病理累及率呈正相關(guān)。與轉(zhuǎn)化區(qū)I型相比，轉(zhuǎn)化區(qū)Ⅱ型和Ⅲ型更容易引起病理切緣陽性以及術(shù)后病理程度的升級。

在本研究中發(fā)現(xiàn)對于CIN2者病變更易累及外側(cè)切緣，對于CIN3+病變更易累及內(nèi)側(cè)切緣，兩者相比具有統(tǒng)計學(xué)差異。這可能與病變程度重者病變范圍相對大，更易向頸管內(nèi)延伸相關(guān)，所以應(yīng)重視術(shù)前對于病變范圍以及延伸程度的評估，選擇適宜的錐切術(shù)切除類型。

3.2.3手術(shù)醫(yī)生的陰道鏡經(jīng)驗

有研究發(fā)現(xiàn)在陰道鏡初學(xué)者中錐切術(shù)切緣狀況最不確定[7]，Panna等在2009年的研究報道錐切術(shù)后切緣陽性與醫(yī)生的手術(shù)技巧相關(guān)。所以，對于篩查異常的評估應(yīng)由陰道鏡醫(yī)生完成，子宮頸的錐切術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗豐富并已完成錐切手術(shù)培訓(xùn)的陰道鏡醫(yī)生完成。手術(shù)切除標本應(yīng)盡可能完整，并充分標注后以便于病理醫(yī)生行12點連續(xù)切片評估病變級別及切緣狀況。

3.2.4手術(shù)切除方式選擇

子宮頸錐切術(shù)的常用手術(shù)切除方式為LEEP及CKC，Meta分析發(fā)現(xiàn)LEEP/LLETZ與CKC在治療子宮頸癌前病變時其病變復(fù)發(fā)率(RR=1.75，P=0.06)，切緣陽性率(RR=1.45，P=0.17)，病灶殘留率(RR=1.15，P=0.48)，繼發(fā)性出血率(RR=1.16，P=0.46)，在子宮頸狹窄等方面二者無差異[8]。具體選擇應(yīng)根據(jù)治療者的經(jīng)驗以及對兩種手術(shù)方式的掌握程度等選擇，應(yīng)充分滿足手術(shù)對于切除長度、寬度的需要以及滿足充分病理評價的需要。Senol等[9]在評價LEEP的“兩步法”及CKC對減少切緣病理累及作用時發(fā)現(xiàn)，在門診手術(shù)時實性LEEP的“兩步法”更易到達子宮頸管內(nèi)的鱗柱交界，且出血量少。

由此可見，陰道鏡的檢查以及基于陰道鏡檢查的結(jié)果，選擇適宜的手術(shù)切除方式是預(yù)防子宮頸錐切術(shù)后切緣的病理累及的關(guān)鍵。為了減少錐切術(shù)后切緣病理累及的發(fā)生，建議子宮頸錐切術(shù)(LEEP/CKC)在陰道鏡下完成，手術(shù)前應(yīng)先全面進行陰道鏡評估，正確選擇手術(shù)方式，根據(jù)轉(zhuǎn)化區(qū)的類型決定手術(shù)切除的類型對于病變面積大，向頸管深部延伸、病變級別高，不能除外浸潤癌者必要時行CKC。同時建議錐切術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗豐富并已完成錐切手術(shù)培訓(xùn)的陰道鏡醫(yī)生完成。

3.3子宮頸錐切術(shù)后病變持續(xù)存在的危險因素分析

Malapati2011年和Liss等2017年研究發(fā)現(xiàn)：患者的術(shù)前因素如年齡、免疫狀況、轉(zhuǎn)化區(qū)類型、病理級別、術(shù)前ECC陽性、手術(shù)方式、手術(shù)醫(yī)生手術(shù)技巧等以及術(shù)后因素如患者的免疫狀況、吸煙、術(shù)后病理、切緣累及部位、殘余頸管ECC陽性均是子宮頸錐切術(shù)后病變持續(xù)存在的危險因素。

3.3.1切緣累及部位

肖鳳儀等[2]的研究中發(fā)現(xiàn)內(nèi)切緣陽性、外切緣陽性、纖維間質(zhì)切緣陽性患者在后續(xù)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)其病變殘留率分別為29.60%(8/27)、17.10%(7/41)、30.60%(11/36)，三者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.321)。在本研究中雖然發(fā)現(xiàn)切緣累及部位的不同病變持續(xù)存在的風(fēng)險亦不同，但經(jīng)多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)切緣累及部位并非病變持續(xù)存在的獨立危險因素。但由于累及不同部位，在今后的隨訪中可能因解剖的改變，累及內(nèi)側(cè)切緣者可帶來細胞學(xué)取材、陰道鏡評估以及活檢等的困難，出現(xiàn)假“陰性”結(jié)果，應(yīng)引起警惕。

3.3.2手術(shù)后的病理級別

王彤等2008年曾回顧性分析148例因CIN3以及Ial期子宮頸浸潤性鱗癌患者行LEEP或CKC術(shù)后病理切緣陽性患者，發(fā)現(xiàn)CIN3患者以子宮頸外切緣累及為主，占74.6%(88/118)，其2次手術(shù)標本同級別病變殘留率19.00%(4/21)；Ial期鱗癌病例中，切緣累及以頸管切緣及頸管緣、宮頸外緣雙陽性為主，占86.60%(26/30)，其同級別病變殘留率53.60%(15/28)，二者切緣陽性部位和同級別病變殘留率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。子宮頸外切緣累及患者，二次手術(shù)標本同級別病變殘留病灶殘留率11.80%(2/17)，頸管切緣累及和頸管、子宮頸外切緣雙累及患者，同級別病變殘留病灶殘留率53.10%(17/32)，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在本研究中也發(fā)現(xiàn)病理級別是病變持續(xù)存在的獨立危險因素。

3.3.3術(shù)后HPV持續(xù)感染

Zhang等[10]曾對2005年至2012年的502例CIN的子宮頸錐切術(shù)治療的臨床資料進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)切緣累及和術(shù)后HPV持續(xù)感染是CIN持續(xù)存在/復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因子。在本研究中，病變持續(xù)存在在術(shù)后6月HPV持續(xù)感染中更常見，與HPV陰性者相比差異顯著(P=0.000)。

所以，對于手術(shù)后存在以上危險因素的患者應(yīng)加強術(shù)后的隨訪。

3.4術(shù)后的早期發(fā)現(xiàn)

Garutti等[11]發(fā)現(xiàn)術(shù)后6月的HPV陰性者無病變持續(xù)存在檢出，6月HPV陽性者12.3%病變持續(xù)存在。手術(shù)后6個月的HPV分型檢測結(jié)果，尤其是HPV16或18的陽性，與病變持續(xù)存在密切相關(guān)[6]，Mo等[12]研究也發(fā)現(xiàn)細胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測是手術(shù)后判別有無病變持續(xù)存在的可靠指標。有文獻報道在第一次錐切術(shù)后早期4～6周時行陰道鏡檢查，陰性預(yù)測值95.31%，敏感性為50% ，既能分流出病變持續(xù)存在患者，同時陰性結(jié)果的隨訪安全性高；并結(jié)合術(shù)后4～6個月的TCT和HPV聯(lián)合檢查，陰性預(yù)測值達到99%[13]。本研究顯示錐切術(shù)后TCT、HPV、陰道鏡、ECC的結(jié)果均有助于病變持續(xù)存在的檢出(P均小于0.05)。由此可見，手術(shù)后4～6個月的規(guī)范隨訪以及對隨訪中發(fā)現(xiàn)異常者的進一步陰道鏡檢查+活檢/ECC有助于病變持續(xù)存在的檢出。

3.5錐切術(shù)后切緣累及者的管理策略

子宮頸錐切術(shù)后病理切緣累及者是否需要在術(shù)后短時間內(nèi)再次行錐切術(shù)以獲得病理陰性的切緣，王彤等2008年曾研究認為CIN3患者同級別病灶殘留的可能性較低，可以嚴密隨訪；而存在鏡下浸潤及頸管緣陽性的病例高度提示存在殘留病灶可能，應(yīng)考慮補充二次手術(shù)。Koiss等[14]建議在再次錐切術(shù)前使用HPVHC2分流，陰性者可隨訪。陳冰亞等[15]對錐切術(shù)后切緣陽性再行手術(shù)治療的228例作為研究對象，根據(jù)第二次術(shù)后病理結(jié)果將研究對象分為病變殘留和無殘留兩組，對兩組患者相關(guān)因素進行比較分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病變持續(xù)存在者與首次手術(shù)方式、病變級別、陽性切緣病變級別、陽性切緣部位、HPV差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)前HPV高拷貝、病變級別高，特別是原位癌 、陽性切緣位于頸管端的患者病變持續(xù)存在風(fēng)險高，需行再次錐切或嚴密隨訪。

在本研究中發(fā)現(xiàn)對于手術(shù)后病理提示為浸潤癌者尤其是切緣病理為浸潤癌者應(yīng)在短時間內(nèi)再次手術(shù)，對于錐切術(shù)后病理為CIN3或可疑浸潤癌者，可選擇隨訪，但應(yīng)注意存在較小比例漏診浸潤癌的風(fēng)險，應(yīng)于術(shù)后4～6個月隨訪，并行細胞學(xué)+HPV檢測，任一陽性者均應(yīng)轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查，對于雙陰性者的陰道鏡/ECC全面評估可有助于病變持續(xù)存在者的檢出。

總之，子宮頸錐切術(shù)后應(yīng)重視對于病理切緣累及者的管理，尤其是對于錐切術(shù)后病理為CIN3+病變者，及時發(fā)現(xiàn)病理升級以及子宮頸癌前病變持續(xù)存在者。

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[專業(yè)責(zé)任編輯： 張冠軍]

Risk factors associated with persistent lesion in patients with positive margins after conization for HSIL: A study of 200 cases

PEI Zhi-fei1,2, BI Hui1

(1.Department of Obstetrics and Gynecology, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China;2.Beijing Xicheng District Maternal and Child Health Care Hospital, Beijing 100054, China)

Objective To explore the risk, relevant factors and management strategies of persistent lesion in patients with positive margins after conization for high-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL). Methods A total of 200 patients with positive margins after conization for HSIL or cervical intraepithelial neoplasia (CIN) 2,3 treated in Peking University First Hospital between January 2013 and January 2016 were collected and clinical data including age, lesion grade after conization, area of positive margin and liquid-based thin-preparation cytology test (TCT), human papilloma virus (HPV) detection, colposcopy or endocervical curettage (ECC) in six month of follow-up was analyzed retrospectively. Risk, related factors and management strategies for persistent existence of above lesion after conization for HSIL were explored. Results Age of 200 patients with positive margin after cervical conization ranged from 22 to 68 with an average age of 39.92±9.12 years. Only 2 cases in patients below 35 years showed lesion persistence, accounting for 3.39% (2/59), while among patients at and above 35 years of age, 27 cases showed lesion persistence, accounting for 19.15% (27/141), and difference was statistically significant between two groups (χ2=8.332,P=0.004). Twenty-five cases among patients with HSIL/CIN3+ showed lesion persistence after conization, accounting for 18.94% (25/132). In patients with HSIL/CIN2, 4 cases were found with lesion persistence, accounting for 5.88% (4/68), and difference was statistically significant (χ2=6.172,P=0.018). Three cases in patients with positive outer margin showed lesion persistence, accounting for 4.84% (3/62), and 26 cases in patients with positive inner margin showed lesion persistence, accounting for 18.84% (26/138), and difference in lesion persistence between patients with different positive margin area had statistical significance (χ2=6.765,P=0.009). Logistic regression analysis on patient’s age, lesion grade after conization and positive margin area revealed that lesion grade was independent risk factor of HSIL+ lesion persistence after conization (OR=3.158,95%，P=0.009).Conclusion Attention should be paid to patients with positive margins after conization, particularly to those with HSIL/CIN3+ grade after conization, and intensive follow-up is needed.

cervical conization; lesion persistence; high-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL); pathology

2017-05-27

裴志飛(1975-)，女，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科、子宮頸癌前病變診斷及治療研究。

畢 蕙，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.07.031

R713.4

A

1673-5293(2017)07-0848-05