張 蘭，周福心，李敏許，楊 勇

(廣東省東莞市婦幼保健院新生兒科，廣東 東莞 523000)

ICP患者肝酶和新生兒預(yù)后的相關(guān)性分析

張 蘭，周福心，李敏許，楊 勇

(廣東省東莞市婦幼保健院新生兒科，廣東 東莞 523000)

目的 探討妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)患者的肝酶指標(biāo)、膽汁酸水平與新生兒預(yù)后的相關(guān)性。方法 選取2014年1月至2015年12月在廣東省東莞市婦幼保健院產(chǎn)檢并分娩的ICP孕婦236例為ICP組，另選取同時(shí)期進(jìn)行產(chǎn)檢的正常孕婦120例為對(duì)照組，檢測(cè)兩組孕婦血清總膽汁酸、肝酶相關(guān)指標(biāo)天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)及堿性磷酸酶(ALP)水平，對(duì)比兩組孕婦分娩方式、分娩孕周、新生兒體重、Apgar評(píng)分及新生兒結(jié)局。結(jié)果 ICP組孕婦AST、ALT、ALP、總膽汁酸水平均顯著高于對(duì)照組孕婦(t值分別為7.312、10.647、11.518、9.199，均P<0.05)。ICP組孕婦剖宮產(chǎn)率顯著高于對(duì)照組(χ2=12.331，P<0.05)，分娩孕周顯著低于對(duì)照組(t=4.159，P<0.05)。三組新生兒體重、Apgar評(píng)分均有顯著性差異(F值分別為8.913、10.532，均P<0.05)，進(jìn)一步每?jī)山M間比較發(fā)現(xiàn)，重度ICP組新生兒體重、Apgar評(píng)分均顯著低于輕度ICP組和對(duì)照組(t值分別為2.769、2.963、2.543、2.447，均P<0.05)，而輕度ICP組和對(duì)照組比較無顯著性差異(t值分別為0.638、1.012，均P>0.05)。三組胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、羊水污染、新生兒窒息發(fā)生率均有顯著性差異(Z值分別為7.159、10.468、8.486、5.197，均P<0.05)，以重度ICP組發(fā)生率均最高，對(duì)照組發(fā)生率均最低。結(jié)論 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者肝酶指標(biāo)、膽汁酸水平明顯升高，與新生兒預(yù)后存在密切的聯(lián)系，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)肝酶指標(biāo)及總膽汁酸的監(jiān)測(cè)，以改善新生兒結(jié)局。

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥；總膽汁酸；肝酶；新生兒結(jié)局

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是孕婦妊娠期特有的疾病之一，多發(fā)生在妊娠中晚期，主要以皮膚瘙癢、肝酶指標(biāo)及血清總膽汁酸水平升高為臨床特征。目前臨床上對(duì)ICP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，較多研究顯示ICP是由多種因素引發(fā)的，包括遺傳因素、環(huán)境因素及雌激素等[1]。ICP的發(fā)生不僅會(huì)對(duì)孕婦自身的健康造成一定的威脅，還會(huì)對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育造成不良影響，極易引發(fā)新生兒并發(fā)癥。因此，早期診斷與有效的治療ICP對(duì)改善新生兒結(jié)局具有重要意義。有研究顯示，肝酶指標(biāo)及總膽汁酸水平可作為診斷ICP最為敏感的指標(biāo)[2]，本研究旨在對(duì)ICP患者肝酶指標(biāo)、膽汁酸水平與新生兒預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2015年12月在廣東省東莞市婦幼保健院產(chǎn)檢并分娩的ICP孕婦236例為ICP組，ICP組孕婦納入標(biāo)準(zhǔn)：按照《婦產(chǎn)科學(xué)》第2版，均符合ICP診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有妊娠期糖尿病的孕婦；伴有肝臟疾病的孕婦；多胎妊娠的孕婦；伴有肝腎功能障礙的孕婦。ICP組年齡為20～43歲，平均年齡(29.7±4.9)歲，抽血時(shí)孕周為26～40周，平均孕周(36.8±2.9)周，孕次為1～3次，平均孕次(1.4±0.7)次。另選取同時(shí)期在本院進(jìn)行產(chǎn)檢的正常孕婦120例為對(duì)照組，年齡為21～39歲，平均年齡(28.9±4.3)歲，孕周為32～40周，平均孕周(37.2±3.2)周，孕次為1～3次，平均孕次(1.6±0.8)次。兩組孕婦的一般資料對(duì)比無顯著差異(均P>0.05)。

1.2 方法

抽取兩組孕婦空腹靜脈血，分離血清，應(yīng)用速率法對(duì)天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)及堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)水平進(jìn)行檢測(cè)，應(yīng)用循環(huán)酶法檢測(cè)血清總膽汁酸水平，檢測(cè)儀器采用全自動(dòng)日立7600-020生化儀，試劑盒廣州科方生物技術(shù)有限公司提供。ICP組患者根據(jù)參照2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制定的ICP診療指南，結(jié)合以往文獻(xiàn)報(bào)道，將ICP患者分為輕度組和重度組[3]，其中輕度ICP組144例，重度ICP組92例。重度者收入院，予口服熊去氧膽酸，靜脈用肝太樂等護(hù)肝藥物，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)提前剖宮產(chǎn)。輕度者門診予口服熊去氧膽酸，加強(qiáng)產(chǎn)檢監(jiān)測(cè)[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比ICP組與對(duì)照組孕婦總膽汁酸、AST、ALT及ALP水平及兩組孕婦分娩方式、分娩孕周，對(duì)比不同程度ICP孕婦新生兒體重、Apgar評(píng)分及新生兒結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦肝酶指標(biāo)及總膽汁酸水平對(duì)比

ICP組孕婦AST、ALT、ALP、總膽汁酸水平均顯著高于對(duì)照組孕婦(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦肝酶指標(biāo)及總膽汁酸水平比較

2.2 兩組孕婦分娩方式及分娩孕周對(duì)比

ICP組孕婦剖宮產(chǎn)率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，分娩孕周顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

組別例數(shù)(n)順產(chǎn)剖宮產(chǎn)分娩孕周(周)ICP組23649(20.76)187(79.24)37.67±2.45對(duì)照組12081(67.50)39(32.50)39.02±1.87χ2/t8.16412.3314.159P<0.05<0.05<0.05

2.3不同程度ICP組孕婦與對(duì)照組新生兒體重、Apgar評(píng)分對(duì)比

三組新生兒體重、Apgar評(píng)分均有顯著性差異(均P<0.05)，進(jìn)一步每?jī)山M間比較發(fā)現(xiàn)，重度ICP組新生兒體重、Apgar評(píng)分均顯著低于輕度ICP組和對(duì)照組(t值分別為2.769、2.963、2.543、2.447，均P<0.05)，而輕度ICP組和對(duì)照組比較無顯著性差異(t值分別為0.638、1.012，均P>0.05)，見表3。

組別例數(shù)(n)新生兒體重(kg)Apgar評(píng)分(分)輕度ICP組1443.18±0.269.07±1.42重度ICP組922.68±0.29▲7.89±1.21▲對(duì)照組1203.24±0.259.67±1.49F8.91310.532P<0.01<0.01

注：▲為與輕度ICP組和對(duì)照組比較，P<0.05。

2.4 不同程度ICP組與對(duì)照組新生兒結(jié)局對(duì)比

三組胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、羊水污染、新生兒窒息發(fā)生率均有顯著性差異(均P<0.05)，以重度ICP組發(fā)生率均最高，對(duì)照組發(fā)生率均最低，見表4。

表4 各組胎兒和新生兒結(jié)局比較[n(%)]

Table4Comparisonoffetalandneonataloutcomesamongeachgroup[n(%)]

組別 例數(shù)(n)胎兒宮內(nèi)窘迫早產(chǎn)羊水污染新生兒窒息輕度ICP組14417(11.81)22(15.28)21(14.58)6(4.17)重度ICP組9219(20.65)30(32.61)22(23.91)10(10.87)對(duì)照組 1205(4.17)8(6.67)7(5.83)2(1.67)Z 7.15910.4688..4865.197P <0.05<0.05<0.05<0.05

3 討論

3.1妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥概述

ICP是孕婦妊娠中晚期特有的并發(fā)癥，患者伴有肝功能改變及膽汁酸水平升高等臨床特征[5]。雖然ICP可在產(chǎn)婦妊娠結(jié)束后逐漸消失，對(duì)產(chǎn)婦的健康影響不大，但是ICP容易致使新生兒發(fā)生羊水污染、早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫及窒息等不良結(jié)局[3]，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)新生兒死亡，因此及早的診斷與干預(yù)治療ICP對(duì)改善新生兒結(jié)局至關(guān)重要。目前臨床上對(duì)ICP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與遺傳、環(huán)境因素及雌激素代謝異常有關(guān)[6]。

3.2妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對(duì)母嬰結(jié)局的影響

ICP所特有的特征是血清總膽汁酸水平顯著升高，高濃度的膽汁酸是引發(fā)宮內(nèi)窘迫及新生兒預(yù)后不良的基礎(chǔ)因素。有研究顯示，膽汁酸水平過高則可使孕婦子宮平滑肌的收縮力增加，誘發(fā)宮縮，可引發(fā)早產(chǎn)，同時(shí)膽汁酸可使線粒體膜及細(xì)胞膜受到損傷，進(jìn)而使生物膜的通透性升高，致使細(xì)胞死亡，血清的濃度升高，肝功能也因此受到損傷，AST、ALT及ALP水平也隨之升高[7]。

血清總膽汁酸和肝酶指標(biāo)是臨床診斷ICP的特異性指標(biāo)，水平與母兒不良預(yù)后相關(guān)[8-9]。本研究結(jié)果顯示，ICP組孕婦的AST、ALT、ALP、總膽汁酸水平均顯著高于對(duì)照組孕婦(P<0.05)，剖宮產(chǎn)所占比例也顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，分娩孕周較對(duì)照組縮短(P<0.05)，與以往研究報(bào)道一致[10]，分析其原因主要是因?yàn)槟懼崴竭^高可使胎兒發(fā)生慢性缺氧，限制胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，而缺氧狀態(tài)的持續(xù)，則使胎兒發(fā)生羊水污染的危險(xiǎn)性增加，導(dǎo)致新生兒窒息，由于孕婦在自然分娩時(shí)子宮平滑肌會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的收縮，則進(jìn)一步使胎兒的缺氧狀態(tài)加重，因此多數(shù)ICP孕婦選擇剖宮產(chǎn)分娩，分娩孕周也隨之縮短。本研究對(duì)不同程度ICP組與對(duì)照組新生兒相關(guān)指標(biāo)及預(yù)后分析中顯示，重度ICP組新生兒體重與Apgar評(píng)分均低于輕度ICP組與對(duì)照組(P<0.05)，三組胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、羊水污染、新生兒窒息發(fā)生率均有顯著性差異(均P<0.05)，以重度ICP組發(fā)生率均最高，對(duì)照組發(fā)生率均最低，表明隨著ICP嚴(yán)重程度的增加，新生兒體重與Apgar評(píng)分降低，新生兒早產(chǎn)、窒息、宮內(nèi)窘迫及羊水污染的發(fā)生率升高，提示膽汁酸與肝酶指標(biāo)與新生兒預(yù)后存在密切聯(lián)系。本研究中無圍產(chǎn)兒死亡，可能與本院產(chǎn)檢系統(tǒng)完善，及時(shí)篩查，積極處理，對(duì)ICP孕婦加強(qiáng)產(chǎn)檢隨訪，及時(shí)處理有關(guān)。因此，對(duì)于ICP患者應(yīng)盡早的診斷，并積極給予干預(yù)治療，防控病情的發(fā)展，并密切關(guān)注胎兒的發(fā)育情況，選擇合適的時(shí)機(jī)終止妊娠以改善新生兒結(jié)局。

綜上所述，ICP患者血清總膽汁酸與肝酶指標(biāo)水平與新生兒結(jié)局存在密切聯(lián)系，隨著ICP的發(fā)展，新生兒不良預(yù)后的發(fā)生率升高，因此對(duì)于ICP患者應(yīng)做到盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，以改善新生兒預(yù)后。

[1]盧俊玲,匡景霞,程小林.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)前監(jiān)測(cè)指標(biāo)與圍產(chǎn)兒預(yù)后關(guān)系的研究[J].中華流行病學(xué)雜志,2014,35(11):1281-1283.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南(2015)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(7):481-485.

[3]范怡冰,殷彩華. 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦血清生化指標(biāo)改變與妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)[J].中國(guó)婦幼健康研究,2015,26(6):1225-1227,1230.

[4]杜巧玲,段濤.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞中TNF-αmRNA的表達(dá)及其與膽汁酸水平變化的關(guān)系 [J].中華婦產(chǎn)科雜志,2013,48(9):687-688.

[5]Marschall H U, Wikstr?m Shemer E, Ludvigsson J F,etal.Intrahepatic cholestasis of pregnancy and associated hepatobiliary disease: a population-based cohort study[J].Hepatology, 2013,58(4):1385-1391.

[6]吳粵湘.血清總膽汁酸、轉(zhuǎn)氨酶聯(lián)合測(cè)定對(duì)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床意義[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(29):102-103.

[7]Rook M,Vargas J,Caughey A,etal. Fetal outcomes in pregnancies complicated by intrahepatic cholestasis of pregnancy in a Northern California cohort[J].PLoS One,2012,7(3):e28343.

[8]Kowalski A, Janosz-Gadys I, Olejek A,etal.Correlation between serum levels of bile acids in pregnant women with intrahepatic cholestasis of pregnancy and condition of their newbornss[J].Ginekol Pol,2014,85(2):101-104.

[9]Garcia-Flores J, Caamares M, Cruceyra M,etal. Clinical value of maternal bile Acid quantification in intrahepatic cholestasis of pregnancy as an adverse perinatal outcome predictor[J]. Gynecol Obstet Invest,2015,79(4):222-228.

[10]Abu-Hayyeh S,Papacleovoulou G,Lovgren-Sandblom A,etal.Intrahepatic cholestasis of pregnancy levels of sulfated progesterone metabolites inhibit farnesoid X receptor resulting in a cholestatic phenotype[J]. Hepatology,2013,57(2):716-726.

[專業(yè)責(zé)任編輯：楊文方]

Relationship between levels of liver enzymes and bile acid in women with intrahepatic cholestasis of pregnancy and neonatal prognosis

ZHANG Lan, ZHOU Fu-xin, LI Min-xu, YANG Yong

(Division of Neonatology，Dongguan Maternal and Child Health Care Hospital，Guangdong Dongguan 523000, China)

Objective To investigate the relationship between the levels of liver enzymes and bile acid in women with intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) and neonatal prognosis. Methods Totally 236 ICP women who took antenatal examination and gave birth in Dongguan Maternal and Child Health Care Hospital from January 2014 to December 2015 were assigned to ICP group, and 120 normal pregnant women at the same period were assigned to control group. Serum total bile acid and the relevant indicators of liver enzymes including aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT) and alkaline phosphatase (ALP) were detected in two groups. Two groups were compared in delivery mode, gestational age, birth weight, Apgar score and neonatal outcomes. Results AST, ALT, ALP and total bile acid level in ICP group were significantly higher than those in control group (tvalue was 7.312, 10.647, 11.518 and 9.199, respectively, allP<0.05). The cesarean section rate in ICP group was significantly higher than that in control group (χ2=12.331,P<0.05), and gestational week was significantly lower than the control group (t=4.159,P<0.05). There was significant difference in neonatal weight and Apgar score among three groups (Fvalue was 8.913 and 10.532, respectively, bothP<0.05). Group comparison showed neonatal weight and Apgar score in severe ICP group were significantly lower than those in mild ICP group and control group (tvalue was 2.769, 2.963, 2.543 and 2.447, respectively, allP<0.05), but there was no significant difference in them between mild ICP group and control group (tvalue was 0.638 and 1.012, respectively, bothP>0.05). Moreover, there was significant difference in fetal distress, premature delivery, amniotic fluid contamination and neonatal asphyxia incidence among three groups (Zvalue was 7.159, 10.468, 8.486 and 5.197, respectively, allP<0.05), with highest incidence in severe ICP group and lowest incidence in control group. Conclusion In patients with ICP, the levels of liver enzymes and bile acid are significantly increased, which is closely related to the prognosis of neonates. The monitoring of liver enzymes and total bile acid should be strengthened to improve neonatal outcomes.

intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP); total bile acid; liver enzyme; neonatal outcome

2017-06-09

張 蘭(1977-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事新生兒疾病診治工作。

楊 勇，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.07.025

R714.2

A

1673-5293(2017)07-0829-03