莫麗慧，鐘麗花

(海南省婦幼保健院，海南 ?？?570206

米力農治療嬰幼兒重癥肺炎合并心力衰竭的臨床療效分析

莫麗慧，鐘麗花

(海南省婦幼保健院，海南 ?？?570206

目的 觀察米力農治療嬰幼兒重癥肺炎合并心力衰竭的臨床療效。方法 選擇2013年1月至2015年12月在海南省婦幼保健院就診的120例重癥肺炎合并心力衰竭患兒，隨機分為試驗組80例和對照組40例，兩組均給予常規(guī)治療，在此基礎上試驗組給予米力農靜脈滴注，對照組給予多巴胺及多巴酚丁胺靜脈滴注，均24h持續(xù)給藥3d，觀察兩組臨床癥狀及體征改善所需時間、心功能及血流動力學變化情況。結果 試驗組和對照組總有效率為95.00%和75.00%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.379,P<0.05)，試驗組精神癥狀好轉時間、心率正常時間、濕啰音消失時間、肝臟回縮時間、氧飽和度改善時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(t值分別為5.362、4.231、4.813、3.977、5.264、4.753，均P<0.05)。試驗組治療后左室射血分數(LVEF)、左室短軸(LVSF)、左室收縮末徑(LVSD)、左室舒張末徑(LVDD)、房室瓣EA峰比值(E/A)、左室心臟指數(LV-CI)和右室心臟指數(RV-CI)均較治療前均有改善(t值分別為4.558、5.196、4.973、8.114、6.063、7.064、6.128，均P<0.05)；而對照組僅LVEF、LVSF、LVDD較治療前均有改善(t值分別為6.031、7.224、4.097，均P<0.05)。以治療前檢查結果為協(xié)變量，療后組間協(xié)方差分析表明試驗組心功能指標LVEF、LVSF、LVSD、LVDD、E/A、LV-CI和RV-CI等改善情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(F=3.831、5.618、4.052、5.531、5.203、4.076、6.317，均P<0.05)。試驗組有1例出現收縮壓下降最低值到85mmHg，減慢輸注速度后癥狀緩解；對照組1例呼吸急促，最高頻率達25次/min，吸氧后消失；兩組不良反應發(fā)生率分別為1.25%(1/80)和2.50%(1/40)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.883，P=0.687)。結論 米力農治療嬰幼兒重癥肺炎合并心力衰竭療效顯著，為嬰幼兒重癥肺炎合并心力衰竭的治療提供了一條極有效的途徑。

重癥肺炎；心力衰竭；嬰幼兒；米力農

小兒重癥肺炎是引起兒童死亡的主要原因之一，據統(tǒng)計，我國每年約有30萬嬰幼兒死于肺炎，為5歲以下兒童死亡的首要原因[1]。正性肌力藥物兼有擴張外周血管和改善心室舒張功能的效應，能克服傳統(tǒng)藥物使用中心率加快、心肌耗氧量增高、β-受體下調導致藥效降低等缺點而在臨床廣泛應用[2]。目前最常用的藥物是米力農，部分研究已經證實米力農在重癥肺炎合并心力衰竭患兒的臨床療效[3]，但相關研究樣本量偏少，而且評價方法多為主觀性指標，證據力度較低。為進一步評價米力農靜脈滴注對嬰幼兒重癥肺炎合并心力衰竭的治療效果，本研究納入部分患兒進行對比分析，現報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料

以2013年1月至2015年12月在海南省婦幼保健院兒科病房收治的重癥肺炎合并心力衰竭患兒例為研究對象，除外先天性心臟病、心律失常、擴張性心肌病等引起的心力衰竭。符合入選標準的患兒120例，按2:1的比例隨機分為試驗組80例和對照組40例。

1.2治療方法

兩組患兒均給予常規(guī)基礎治療(吸氧、鎮(zhèn)靜、抗感染等)，試驗組米力農的具體用法是：首先給予負荷量分鐘緩慢靜注，以后0.5μg·kg-1·min-1維持至24h；對照組使用多巴胺聯(lián)合多巴酚丁胺3～5μg·kg-1·min-1，兩組均連用3d或各項指標得到改善時停用[4]。

1.3評價指標

①療效評價，治愈：臨床癥狀及體征消失，實驗室檢測恢復正常；顯效：臨床癥狀及體征明顯好轉實驗室檢測基本恢復正常；無效：病情無變化或加重；②臨床癥狀及體征，包括患兒的精神癥狀、心率、呼吸頻率、肺部濕啰音消失時間和肝臟回縮(右肋緣下≤2cm)時間；③心功能指標，應用彩色多普勒超聲心動圖對患兒用藥前及用藥后的進行檢測，測量指標包括左室舒張末徑(left ventricular end-diastolic diameter, LVDD)、左室收縮末徑(left ventricular end-systolicdiameter, LVSD)、左室短軸縮短率(left ventricular shortening fraction, LVSF)、 左 室 射 血 分 數 (left ventricular ejection fraction, LVEF) 、房 室 瓣 EA峰 比 值(Atrioventricular valve EA peak ratios, E/A) 左室心臟指數(LV-CI)、右室心臟指數(RV-CI)。

1.4統(tǒng)計學方法

以SPSS 19.0軟件進行數據分析，計量資料以均值±標準差描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以百分率描述，組間比較采用χ2檢驗；心功能比較以治療前為協(xié)變量，療后數據進行協(xié)方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1一般情況

兩組年齡、性別、病程、心功能等資料組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

兩組患兒均順利接受治療，期間無一例出現心源性休克、惡性心律失常和死亡。兩組治療有效率分別為95.00%和75.00%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.379，P<0.05)，見表2。

2.2臨床癥狀及體征療效比較

試驗組精神癥狀好轉時間、心率正常時間、濕啰音消失時間、肝臟回縮時間、氧飽和度改善時間(停止吸氧時間)均少于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

項目試驗組(n=80)對照組(n=40)t/χ2P年齡(月)16.32±3.3118.26±3.842.9670.082體重(kg)5.29±0.386.64±0.511.8290.296性別(男/女)46/3418/221.6720.354病程(d)3(2～5)4(3～5)1.1630.371心功能LVEF(%)52.21±4.5851.88±4.251.0170.582LVSF(%)27.94±3.4127.95±3.490.7930.661LVDD(mm)31.79±4.6132.06±4.501.3030.449LVSD(mm)39.28±4.1438.65±4.821.0060.431E/A(HV)0.83±0.150.81±0.181.0430.506LV-CI[L·min-1·(m2)-1]7.23±2.486.84±1.710.7840.661RV-CI[L·min-1·(m2)-1]17.08±4.2716.63±5.111.8270.249

表2 兩組治療效果比較(n)
Table2Comparisonoftreatmenteffectbetweentwogroups(n)

組別治愈顯效無效總有效率(%)試驗組4729495.00對照組18121075.00

項目試驗組(n=80)對照組(n=40)tP精神癥狀好轉時間2.41±2.063.98±1.845.3620.017心率正常時間5.91±2.936.17±2.244.2310.044呼吸正常時間4.43±3.315.80±3.724.8130.040濕啰音消失時間7.24±2.278.82±3.383.9770.048肝臟回縮時間6.82±1.757.71±2.055.2640.004氧飽和度改善時間3.42±1.384.05±1.674.7530.012

2.3心功能指標變化

試驗組治療后LVEF、LVSF、LVSD、LVDD、E/A、LV-CI和RV-CI較治療前均好轉(t值分別為4.558、5.196、4.973、8.114、6.063、7.064、6.128，均P<0.05)，而對照組僅LVEF、LVSF、LVDD較治療前改善(t值分別為6.031、7.224、4.097，均P<0.05)；以治療前檢查結果為協(xié)變量，療后組間協(xié)方差分析表明試驗組心功能指標改善情況均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表4。

項目試驗組(n=80)對照組(n=40)FPLVEF(%)56.32±4.17★55.64±5.24★3.8310.042LVSF(%)36.63±5.30★33.25±4.18★5.6180.247LVDD(mm)39.31±4.48★36.09±3.84★4.0520.037LVSD(mm)37.34±5.51★35.71±4.485.5310.024E/A(HV)1.32±0.15★0.96±0.125.2030.017LV-CI[L·min-1·(m2)-1]8.41±3.04★7.43±2.884.0760.038RV-CI[L·min-1·(m2)-1]18.46±3.88★16.97±2.246.3170.007

注：★與治療前相比，P<0.05。

2.4不良反應

兩組患兒用藥后均未出現血小板減少、嚴重心律失常等不良反應，肝、腎功能和心電圖也無異常改變，試驗組有1例出現收縮壓下降最低值到85mmHg，減慢輸注速度后癥狀緩解，對照組1例呼吸急促，最高頻率達35次/min，吸氧后消失，兩組不良反應發(fā)生率分別為1.25%(1/80)和2.50%(1/40)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.883，P=0.687)。

3討論

3.1重癥肺炎合并心力衰竭的病理機制

心力衰竭是指由于心功能減退超越代償能力，以致不能泵出足夠的氧合血滿足全身組織代謝需要的一種臨床綜合癥[5]。如果心力衰竭不能夠在第一時間做出正確的診斷和及時的救治，極短時間內就可進展為心源性休克，最終導致機體各個臟器功能的衰竭，危及患兒生命。心力衰竭是兒科常見急癥之一，嬰幼兒期較兒童期更多見，其中肺炎是嬰幼兒時期發(fā)生急性心力衰竭的常見原因。如果肺炎合并心力衰竭，即可將其劃入重癥肺炎范疇，預后的危險性較普通肺炎明顯增加[6]。

嬰幼兒重癥肺炎合并心力衰竭的機制目前尚未完全明確，學界認為除病原體的直接侵襲損害外，更重要的原因是病原體及其產生的蛋白質或脂質產物啟動了自身免疫系統(tǒng)調控的一系列生物連鎖反應，可能涉及補體系統(tǒng)、炎癥因子釋放和凝血系統(tǒng)的激活，病理表現主要有微循環(huán)障礙和微血栓形成[7]。肺部炎癥導致機體通氣和換氣過程產生障礙，持續(xù)的低氧血癥和高碳酸血癥使機體出現酸中毒，進而干擾血管平滑肌細胞膜上鈉、鉀離子的轉運，使肺小動脈發(fā)生痙攣，肺動脈壓力的升高，進一步導致右心血液回流障礙，體循環(huán)游血、心輸出量下降最終導致心力衰竭[8]?；純褐饕呐R床表現除有較明顯得紫紺、鼻翼扇動、呼吸困難、三凹征、煩躁、肺濕啰音外，更主要表現為心率增加，呼吸增快，肝腫大右助下或者進行性增大。

3.2重癥肺炎合并心力衰竭的治療現況

對于嬰幼兒重癥肺炎合并心力衰竭的治療，多數學者主張在抗感染、吸氧、鎮(zhèn)靜的基礎上抗心力衰竭治療。米力農屬于第二代磷酸二酯酶抑制劑，由受體旁道途徑起效，通過選擇性增加細胞內環(huán)磷酸腺苷的含量，促進鈣離子內流，使心肌細胞質的鈣離子濃度增高，從而發(fā)揮具有正性肌力作用，增加心肌排血量[9]。米力農半衰期短，80%的藥物在24h后經腎臟以原型排出，停藥后2h血流動力學和心功能指標恢即可復至用藥前水平，因此適合嬰幼兒使用。它的不良反應包括頭痛、低血壓、室性心律失常、肢體無力、血小板計數減少等，從而限制了其在兒科臨床中的使用，但也有學者認為嬰幼兒極少發(fā)生不良反應[10-11]，本研究結果再次表明，米力農并不會增加不良反應發(fā)生率，安全性與多巴胺和多巴酚丁胺同樣可靠。

綜上所述，米力農靜脈給藥能有效治療重癥肺炎合并心力衰竭，不良反應輕微，為嬰幼兒重癥肺炎合并心力衰竭的治療提供了一條極有效的途徑。

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[專業(yè)責任編輯：侯 偉]

Clinical efficacy of milrinone on infants with severe pneumonia combined with heart failure

MO Li-hui, ZHONG Li-hua

(Hainan Maternal and Child Health Care Hospital, Hainan Haikou 570206, China)

Objective To evaluate the efficacy of milrinone on infants with severe pneumonia combined with heart failure. Methods Altogether 120 infants suffering from severe pneumonia combined with heart failure visiting Hainan Maternal and Child Health Care Hospital from January 2013 to December 2015 were selected and randomly divided into experimental group (n=80) and control group (n=40). Both groups were given conventional treatment, and on this basis experimental group was given milrinone intravenous infusion and control group

dopamine and dobutamine intravenous infusion. Both were administrated continuously for 24h with duration of 3 days. Time for clinical symptom and sign improvement, heart function and hemodynamic changes in two groups were observed. Results Total effective rates in experimental group and control group were 95.00% and 75.00%, respectively, and difference between groups was statistically significant (χ2=10.379,P<0.05). Time for psychiatric symptom improvement, heart rate becoming normal, wet rales disappear, liver retraction, oxygen saturation improvement in experimental group were shorter than those in control group, and differences were statistically significant (tvalue was 5.362, 4.231, 4.813, 3.977, 5.264 and 4.753, respectively, allP<0.05). Left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular short axis (LVSA), left ventricular end systolic diameter (LVSD), left ventricular end diastolic diameter (LVDD), atrioventricular valve EA peak ratio (E/A), cardiac index of left ventricular (LV-CI), cardiac index of right ventricular (RV-CI) in experimental group were all improved after treatment (tvalue was 4.558, 5.196, 4.973, 8.114, 6.063, 7.064 and 6.128, respectively, allP<0.05), while only LVEF, LVSA and LVDD were improved after treatment in control group (tvalue was 6.031, 7.224 and 4.097, respectively, allP<0.05). Taken examine results before treatment as covariant component, inter group covariance analysis after treatment showed that cardiac function indexes including LVEF, LVSA, LVSD, LVDD, E/A, LV-CI and RV-CI in experimental group were improved better than those in control group with statistical significance (Fvalue was 3.831, 5.618, 4.052, 5.531, 5.203, 4.076 and 6.317, respectively, allP<0.05). One patient in experimental group complained of decrease of systolic blood pressure to lowest value of 85mmHg with symptom relieved after slower infusion. One patient in control group complained of polypnea, with highest respiratory rate reaching 25 times per min and symptom disappeared after oxygen inhalation. Adverse reaction rates in two groups were 1.25% (1/80) and 2.50% (1/40), respectively, and difference had no statistical significance (χ2=0.883,P=0.687). Conclusion Milrinone has significant effect in treating infants with severe pneumonia combined with heart failure. It provides effective way for treatment of patients with neonatal severe pneumonia combined with heart failure.

severe pneumonia; heart failure; infants; milrinone

2016-06-23

莫麗慧(1967-)，女，主管藥師，主要從事臨床藥學研究工作。

鐘麗花，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.07.022

R725.6

A

1673-5293(2017)07-0820-03