葛蕾

[摘要] 目的 探討腎臟透析患者凝血和纖溶功能改變的臨床意義。 方法 選取60例在我院就診的慢性腎衰竭并行維持性血液透析治療的患者進(jìn)行研究，并在不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行凝血及纖溶功能檢測(cè)。 結(jié)果 與血液透析前1h比較，血液透析開始后血小板計(jì)數(shù)明顯降低（P<0.05），凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間均明顯延長(zhǎng)（P<0.05）；且與血液透析時(shí)比較，透析后D-二聚體、組織纖溶酶原活物均明顯升高（P<0.05）。 結(jié)論 腎臟透析可對(duì)患者凝血及纖溶功能產(chǎn)生顯著影響，可在一定程度上促進(jìn)患者凝血途徑啟動(dòng)，并促進(jìn)繼發(fā)性纖溶功能運(yùn)行。

[關(guān)鍵詞] 腎臟透析；凝血；纖溶功能

[中圖分類號(hào)] R692.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）13-226-03

[Abstract] Objective To clinical significance of of coagulation and fibrinolysis in renal dialysis patients. Methods 60 patients in our hospital with chronic renal failure concurrent maintenance hemodialysis treatment were studied，and the patients at different time points of blood coagulation and fibrinolytic function were tested. Results Compared with 1H blood before dialysis，hemodialysis began after the platelet count decreased significantly（P<0.05），the prothrombin time，activated partial thromboplastin time were significantly prolonged（P<0.05）.And compared with dialysis，dialysis after two D-dimer，tissue plasminogen increased significantly（P<0.05）. Conclusion Renal dialysis can significantly affect coagulation and fibrinolysis function.It can promote patients to start coagulation pathway to a certain extent， and promote the secondary fibrinolysis function.

[Key words] Kidney dialysis；Coagulation；Fibrinolysis

慢性腎衰竭為臨床常見(jiàn)病，臨床上通常采用維持性血液透析進(jìn)行治療，而長(zhǎng)時(shí)間給予患者維持性血液透析治療極易對(duì)患者的血液動(dòng)力學(xué)與代謝情況造成影響，甚至?xí)斐赡δ芗袄w溶功能異常[1-2]。然而，現(xiàn)階段臨床上對(duì)于血液突襲患者凝血機(jī)制的研究較少，難以為臨床研究提供有效依據(jù)[3-4]。本研究為探討腎臟透析患者凝血與纖溶功能的改變情況，對(duì)收治的60例行血液透析治療的慢性腎衰竭患者進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取60例2015年1月～2016年12月期間在我院就診的慢性腎功能衰竭患者進(jìn)行研究，所有患者均知情同意，并自愿參與本次研究，同時(shí)均簽署知情同意書；排除不愿參與本次研究的患者，排除中途退出研究的患者；所有患者均行維持性血液透析治療，其中男34例，女26例，患者年齡最小26歲，最大68歲，平均（36.5±4.3）歲；原發(fā)?。?8例患者為慢性腎小球腎炎，10例患者為間質(zhì)性腎炎，10例患者為2型糖尿病，6例患者為原發(fā)性高血壓，4例患者為腎動(dòng)脈硬化，2例患者為多囊腎；所有患者均采用銅仿膜透析器進(jìn)行血液透析，透析包主要包括碳酸氫鹽透析液與醋酸鹽透析液兩種；其中34例患者采用碳酸氫鹽透析液，26例患者采用醋酸鹽透析液；透析時(shí)間最短為3個(gè)月，最長(zhǎng)為26個(gè)月，平均透析時(shí)間為（12.2±4.3）個(gè)月；一周透析2次，血流量最小需控制位200mL/min，最大需控制在399mL/min。

1.2 方法

所有患者均在透析前1h、透析1h、透析結(jié)束時(shí)及透析后3d收集靜脈血，并進(jìn)行凝血及纖溶功能指標(biāo)檢測(cè)，采血管選用EDTAK2與容量為109mmol/L枸杞酸鈉抗凝真空采血管；血小板計(jì)數(shù)檢測(cè)選用EDTAK2抗凝血，并選用由美國(guó)Coulter ACT公司生產(chǎn)的TM5diff全自動(dòng)血液分析儀進(jìn)行檢測(cè)，通常選用109mmol/L枸杞酸鈉抗凝標(biāo)本進(jìn)行處理，以1500r速度進(jìn)行離心運(yùn)動(dòng)，離心10min；凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、組織纖溶酶原活物、纖維蛋白原等均采用美國(guó)ACL-200血凝儀進(jìn)行檢測(cè)，試劑選用配套檢測(cè)試劑；檢測(cè)前對(duì)認(rèn)真對(duì)儀器進(jìn)行校準(zhǔn)，并對(duì)檢測(cè)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格控制；D-二具體采用ELISA方法進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)均在1h內(nèi)完成。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較不同時(shí)間點(diǎn)凝血及纖溶功能情況，包括血小板計(jì)數(shù)（PC）、凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、組織纖溶酶原活物（t-PA）、D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）等；檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)主要包括透析前1h、透析1h、透析結(jié)束時(shí)、透析后3d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究中數(shù)據(jù)資料進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 透析前后各時(shí)間點(diǎn)PC、PT、APTT變化情況分析

相對(duì)于透析前1h，透析1h、透析結(jié)束時(shí)及透析后3d各時(shí)間點(diǎn)PC水平明顯降低（P<0.05）；而透析后3d PC水平則明顯高于透析1h、透析結(jié)束時(shí)（P<0.05）；相對(duì)于透析前1h，透析1hPT水平明顯升高（P<0.05）；且與透析1h時(shí)比較，透析結(jié)束時(shí)與透析后3dPT水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與透析前1h比較，透析1h、透析結(jié)束時(shí)APTT水平均明顯升高（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 透析前后各時(shí)間點(diǎn)t-PA、FIB、D-D變化情況比較

與透析前1h比較，透析1h、透析結(jié)束時(shí)FIB水平明顯降低（P<0.05）；且透析后3d與透析1h比較FIB水平明顯上升（P<0.05）；與透析前1h比較，透析1h、透析結(jié)束時(shí)患者t-PA水平均明顯升高（P<0.05）；且透析結(jié)束時(shí)、透析后3d與透析1h比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與透析前1h比較，透析1h、透析結(jié)束時(shí)D-D水平均明顯升高（P<0.05）；透析結(jié)束后3d與透析1h比較，D-D水平明顯下降（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

慢性腎衰竭也叫慢性腎功能衰竭，是腎內(nèi)科發(fā)病率較高得一種臨床綜合征[5-6]。該病的致病原因?yàn)槭芏喾N因素的影響引發(fā)慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，進(jìn)而促使腎臟萎縮，腎功能下降的現(xiàn)象?；颊叨喟橛写x產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)失衡、全身各系統(tǒng)受累等現(xiàn)象[7-8]。臨床上通常將血液透析作為治療該病得常用方式[9]。血液透析可在一定程度上改善患者臨床癥狀，同時(shí)還可再一定程度上延長(zhǎng)患者生存期，故而被廣泛應(yīng)用[10]。但其也有不足之處，極易引發(fā)生理及病理功能改變，進(jìn)而可在一定程度上影響患者的康復(fù)效果[11]。出血是血液透析患者較為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，現(xiàn)階段臨床上尚未明確該現(xiàn)象的發(fā)病機(jī)理[12]。隨著研究的深入，臨床上逐漸認(rèn)識(shí)到出血現(xiàn)象的發(fā)生和血小板及凝血因子的改變有密切關(guān)聯(lián)[13]。

本次研究結(jié)果顯示相對(duì)于透析前1h，透析1h、透析結(jié)束時(shí)及透析后3d各時(shí)間點(diǎn)PC水平明顯降低（P<0.05）；而透析后3d PC水平則明顯高于透析1h、透析結(jié)束時(shí)（P<0.05）；提示可能是由于血液和人體表面的接觸活化，透析期間且盈利變化對(duì)血小板造成損傷，從而破壞紅細(xì)胞，促使ADP釋放量增加，進(jìn)而促使血小板聚集所致。且相對(duì)于透析前1h，透析1h PT水平明顯升高（P<0.05）；且與透析1h時(shí)比較，透析結(jié)束時(shí)與透析后3dPT水平均有明顯差異（P<0.05）；與透析前1h比較，透析1h、透析結(jié)束時(shí)APTT水平均明顯升高（P<0.05），與透析前1h比較，透析1h、透析結(jié)束時(shí)APTT水平均明顯升高（P<0.05），提示透析期間激活了內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)；同時(shí)透析期間大量使用肝素還可造成APTT延長(zhǎng)；且結(jié)果還提示患者體內(nèi)的凝血系統(tǒng)已處于激活狀態(tài)。而大量的肝素還可發(fā)揮凝血因子滅活功效，故而可促進(jìn)APTT數(shù)值增級(jí)大，從而表現(xiàn)出延長(zhǎng)狀態(tài)。此外，透析過(guò)程還可能會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷，從而促使外源性凝血系統(tǒng)被激活，進(jìn)而導(dǎo)致PT延長(zhǎng)。

D-二聚體屬于纖維蛋白降解產(chǎn)物的一種，該物質(zhì)對(duì)內(nèi)源性凝血有較好的促進(jìn)作用，且有利于內(nèi)源性凝血啟動(dòng)，進(jìn)而可達(dá)到促使纖溶系統(tǒng)啟動(dòng)的效果[14]。t-PA為纖維蛋白溶解劑的一種，t-PA異常極易引起出血[15]?？偟膩?lái)說(shuō)，采用腎臟透析方式對(duì)尿毒癥患者進(jìn)行治療可在一定程度上可促進(jìn)患者凝血途徑啟動(dòng)及繼發(fā)纖溶運(yùn)行，對(duì)透析效果有較好的保障。

本次研究結(jié)果顯示與血液透析前1h比較，血液透析開始后血小板計(jì)數(shù)明顯降低（P<0.05），凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間均明顯延長(zhǎng)（P<0.05）；且與血液透析時(shí)比較，透析后D-二聚體、組織纖溶酶原活物均明顯升高（P<0.05）。這就提示腎臟透析可對(duì)患者凝血及纖溶功能產(chǎn)生顯著影響，可在一定程度上促進(jìn)患者凝血途徑啟動(dòng)，并促進(jìn)繼發(fā)性纖溶功能運(yùn)行。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 孟小蓉，包勇.結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)在結(jié)核病合并終末期腎病透析患者中的早期診斷價(jià)值[J].中華肺部疾病雜志電子版，2013，6（3）：71-74.

[2] 李西慧，李巖，肖鋒，等.終末期腎病透析依賴患者行心臟手術(shù)的圍手術(shù)期管理和隨訪結(jié)果[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版，2013，45（4）：634-638.

[3] Abdullah K. Al-Hwiesh，Ibrahiem Saeed Abdul-Rahman，Abdul-Salam Noor，et al.The Phantom of Metformin-Induced Lactic Acidosis in End-Stage Renal Disease Patients：T ime to Reconsider with Peritoneal Dialysis Treatment[J].Peritoneal Dialysis International，2017，37（1）：56-62.

[4] 盧敏，田剛.血壓變異性在高血壓腎病透析患者心血管事件發(fā)生中的意義[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（23）：4649-4650.

[5] 黃碧珍，李小庭，劉戎，等.血塞通對(duì)預(yù)防糖尿病腎病透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的臨床研究[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，38（3）：81-83.

[6] 張輝.優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)糖尿病腎病透析治療患者的心理應(yīng)激狀態(tài)以及生活質(zhì)量的影響研究[J].糖尿病新世界，2016，19（23）：179-180.

[7] 丁興年.組織多普勒技術(shù)在評(píng)價(jià)終末期腎病透析患者的左室功能的應(yīng)用價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23（6）：890-893.

[8] 翁峰霞，黃昉芳，衛(wèi)建華，等.終末期腎病透析患者甲狀旁腺全切除加前臂移植81例術(shù)后危重期的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2015，14（9）：849-851.

[9] 金芬芬.超聲心動(dòng)圖診斷腎透析患者左心室璧增厚及左室流出道梗阻的臨床價(jià)值[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（23）：45-46.

[10] 王艷軍，陳妹紅，李靜.應(yīng)用血管回聲跟蹤技術(shù)對(duì)糖尿病腎病透析患者外周動(dòng)脈彈性的分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，36（6）：717-720.

[11] Macdougall IC，Bock AH，Carrera F，et al.Renal function in patients with non-dialysis chronic kidney disease receiving intravenous ferric carboxymaltose： an analysis of the randomized FIND-CKD trial[J].Bmc Nephrology，2017，18（1）：24.

[12] 李西慧，李巖，張思宇.終末期腎臟病透析依賴患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期和近中期隨訪結(jié)果[J].中國(guó)血液凈化，2016，15（12）：656-659.

[13] 漆映輝，曲曉璐，王小玉，等.維持性血液透析患者慢性腎臟病-礦物質(zhì)與骨異常的單中心橫斷面研究[J].中國(guó)血液凈化，2016，15（10）：536-539.

[14] Suzanne M. Boyle，Yimei Li，F(xiàn). Perry Wilson，et al. Association of Alternative Approaches to Normalizing Peritoneal Dialysis Clearance with Mortality and Technique Failure：A Retrospective Analysis Using the United States Renal Data System-Dialysis Morbidity and Mortality Study，Wave[J].2017，37（1）：85-93.

[15] 胡菂菂，石曉峰，徐慶東，等.不同透析方式下終末期腎臟病患者射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭的臨床特征分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2016，17（3）：246-248.

（收稿日期：2017-04-26）