劉芳+黎天明+賴勝坤

[摘要] 目的 探討早中孕期子宮動(dòng)脈頻譜在非均稱型胎兒宮內(nèi)生長受限（IUGR）中的預(yù)測價(jià)值。方法 選取于2014 年10月～2016年10月12～24周于我院常規(guī)超聲檢查共150例，其中正常妊娠100例（B組），IUGR患者50例（A組）。采取回顧性分析，對比評價(jià)正常妊娠與非勻稱型IUGR的PI、RI、S/D及舒張?jiān)缙谇雄E情況。結(jié)果 A組的子宮動(dòng)脈PI、RI、S/D、舒張?jiān)缙谇雄E存在均高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 早中孕期子宮動(dòng)脈頻譜對非均稱型IUGR具有一定的預(yù)測價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]早中孕期；子宮動(dòng)脈；超聲；臍動(dòng)脈；非勻稱型IUGR

[中圖分類號] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）13-124-03

[Abstract] Objective To explore predictive value of uterine artery doppler spectrum for non-symmetrical type IUGR in early pregnancy and second trimester. Methods A total of 150 cases with 12-24 weeks pregnant underwent routine ultrasonography from Oct 2014 to Oct 2016 were selected as subjects， including 100 cases of normal pregnancy（group B） and 50 cases with IUGR（group A）. PI， RI， S/D and diastolic notches of two groups were compared by retrospective analysis. Results Uterine artery PI， RI， S/D and diastolic notches in group A were significantly higher than those in group B ， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Uterine artery doppler spectrum for early pregnancy and second trimester has certain predictive value for non-symmetrical type IUGR.

[Key words] Early pregnancy and second trimester； Uterine artery； Ultrasound； Umbilical arteries； Non-symmetrical type IUGR

子宮胎盤循環(huán)是提供胎兒營養(yǎng)及氧供的唯一通道，子宮動(dòng)脈主干及其宮內(nèi)分支血液循環(huán)對胚胎植入及胎兒生長發(fā)育非常重要[1]。正常妊娠過程中隨著子宮動(dòng)脈的重被塑，其血流量不斷增多，若未能建立可靠的子宮胎盤循環(huán)，子宮動(dòng)脈舒張末期血流成分不隨著孕齡增加， 妊娠過程中可能發(fā)生IUGR及妊娠高血壓等妊娠并發(fā)癥[2-3] 。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象：采取回顧性分析，選取于2014 年 10 月～2016 年10月對12～24周于我院常規(guī)超聲檢查共150例（其中正常妊娠100例，非均稱型IUGR患者50例），孕婦年齡 18～45 歲，平均 31 歲，患者孕 12～14周及20～24周均在我院行彩超檢查，未孕時(shí)月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)時(shí)間及孕周明確，病歷資料完整，可追蹤，孕1～5次，平均1.9次，產(chǎn)1～3次，平均1.3次；剔除胎兒有病理狀態(tài)、勻稱性 IUGR及母親有妊高癥等妊娠合并癥者病例。

1.2 儀器及方法

使用 Philips iU 22 彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹探頭 3.5～5.0MHz。于妊娠12～24周行常規(guī)超聲檢查，標(biāo)準(zhǔn)測量胎兒各生長指標(biāo)（BPD，HC，AC，F(xiàn)L），并進(jìn)行子宮動(dòng)脈及臍動(dòng)脈頻譜獲取及測量：a子宮動(dòng)脈測量：縱切子宮顯示宮頸，左右移動(dòng)探頭，顯示沿子宮及宮頸走行的一側(cè)子宮動(dòng)脈（宮頸內(nèi)口水平，旁開1～2cm，子宮動(dòng)脈與髂外動(dòng)脈呈十字交叉）。b.臍動(dòng)脈測量：在胎盤入口1～2cm處測量臍動(dòng)脈頻譜。c.頻譜觀察及測量：觀察子宮動(dòng)脈及臍動(dòng)脈血流時(shí)，調(diào)整彩色多普勒增益及掃描速度，取樣容積2～3mm，取樣與血流方向角度小于50°，獲取5個(gè)以上連續(xù)穩(wěn)定一致的血流頻譜圖像，觀察頻譜形態(tài)并測量，獲取孕婦妊娠早期雙側(cè)子宮動(dòng)脈及臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI），阻力指數(shù)（RI），收縮期峰值流速（Vs），舒張末期流速（Vd），S/D。以上測量均由五年以上的產(chǎn)科超聲工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生按標(biāo)準(zhǔn)測量，所有數(shù)據(jù)均測量三次以上，取平均值。從中選取宮內(nèi)生長受限胎兒（非均稱型）共約50例（A組），正常胎兒（胎兒無病理狀態(tài)及母親無妊娠合并癥）共約100例（B組），A組與B組孕婦的年齡、孕產(chǎn)次、一般情況等對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。分兩個(gè)區(qū)間進(jìn)行分析對比：12～14周，20～24周。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（）表示，進(jìn)行 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組子宮動(dòng)脈各項(xiàng)血流阻力指標(biāo)比較

B組S/D、PI、RI均呈現(xiàn)下降趨勢，A組選擇性宮內(nèi)生長受限胎兒組下降趨勢不明顯，甚至有些指標(biāo)隨妊娠進(jìn)展反而升高，例如A組妊娠中期 RI 較妊娠早期 RI升高。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表 1。

2.2 兩組舒張?jiān)缙谇雄E與選擇性IUGR的關(guān)系

A組中切跡出現(xiàn)率明顯高于B組，且B組隨孕周增加切跡大部分消失，A組則大部分切跡持續(xù)存在。見表2。

2.3 子宮動(dòng)脈阻力指標(biāo)及舒張?jiān)缙谇雄E對選擇性IUGR的價(jià)值

子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)合并舒張?jiān)缙谇雄E對選擇性IUGR的敏感性特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均有提高，尤其是特異性和陰性預(yù)測值。見表3。

3 討論

3.1 胎兒宮內(nèi)生長受限（IUGR）的定義

IUGR指胎兒受到各種不利因素影響，未能到達(dá)其生長速率，表現(xiàn)為足月胎兒出生體重小于2500g，或低于同孕齡平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，或低于同孕齡正常體重的第10百分?jǐn)?shù)[4]。IUGR胎兒圍生兒患病率及死亡率均高于正常體重兒，遠(yuǎn)期體格和智能發(fā)育也受一定影響。宮內(nèi)生長受限分為均稱性和非均稱性胎兒生長受限，前者指所有生長參數(shù)均低于正常，出現(xiàn)在遺傳性疾病、胚胎感染、先天畸形和一系列綜合征中，后者指不對稱的低于正常，如腹圍較頭圍顯著小于同孕齡胎兒，由相對性營養(yǎng)與氧氣供給不足所致，即子宮胎盤供血不足引起的[5]。子宮動(dòng)脈作為子宮的供血?jiǎng)用}，反應(yīng)了子宮胎盤循環(huán)阻力，在產(chǎn)前監(jiān)護(hù)中起著重要的作用[6-7]。

3.2 正常妊娠中子宮動(dòng)脈頻譜改變

正常妊娠中滋養(yǎng)細(xì)胞侵入導(dǎo)致子宮動(dòng)脈阻力逐漸降低。從本組研究中可見，正常妊娠組中早期子宮動(dòng)脈血流呈現(xiàn)高阻低舒張期成分的頻譜改變，舒張?jiān)缙谇雄E存在，隨妊娠進(jìn)展，胎盤著床處的子宮螺旋動(dòng)脈受滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕，管腔擴(kuò)大、管徑變直，血流阻力下降、舒張?jiān)缙谇雄E消失，血液供應(yīng)增加。這一過程在孕18～20周完成。因此在正常妊娠組中20 ～ 24周也顯示子宮動(dòng)脈的轉(zhuǎn)變?yōu)榘橛胸S富的舒張期成分的低阻血流頻譜，提示子宮血流灌注量增加。同時(shí)本組研究發(fā)現(xiàn)妊娠時(shí)雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻力參數(shù)同胎盤位置相關(guān)，當(dāng)胎盤位于子宮前壁、后壁或?qū)m底壁時(shí)雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，當(dāng)胎盤附著于子宮右側(cè)或左側(cè)壁時(shí)，胎盤侵入側(cè)的子宮動(dòng)脈血流阻力指數(shù)低于對側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 異常妊娠子宮動(dòng)脈頻譜的改變

滋養(yǎng)細(xì)胞對螺旋動(dòng)脈侵蝕不完全時(shí)，子宮-胎盤循環(huán)的阻力增高，子宮動(dòng)脈舒張期血流不能隨著孕齡增加，可能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長受限，妊高癥等妊娠并發(fā)癥的發(fā)生[8-10]。A組胎兒中兩個(gè)時(shí)期的RI、PI、S/D均高于對照A組，且A組相比照B組，各指數(shù)下降趨勢、程度均減慢，甚至出現(xiàn)升高，且舒張期切跡的消失率減少。本組研究中子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)及舒張?jiān)缙谇雄E均有異常時(shí)對IUGR預(yù)測的陰性率（90%），特異性（86%）較高，敏感性（43%）和陽性預(yù)測率（38%）較低，因此如何結(jié)合其他指標(biāo)提高預(yù)測的敏感性有待于進(jìn)一步研究。

3.4 早中孕期提示異常子宮動(dòng)脈頻譜的意義

綜上所述，妊娠過程中，滋養(yǎng)細(xì)胞逐步對子宮螺旋動(dòng)脈進(jìn)行侵蝕及重塑，若此過程中出現(xiàn)障礙，重塑不足或延遲，子宮動(dòng)脈延遲正?；蛭茨苷?，其選擇性IUGR等妊娠合并癥的風(fēng)險(xiǎn)增加[11-13]。妊娠早中期子宮動(dòng)脈頻譜阻力變化及舒張?jiān)缙谇雄E可一定程度反映這種變化。目前國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，若能在早中孕期提示胎兒IUGR等胎兒不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增高，可通過改善生活行為及應(yīng)用阿司匹林大大改善預(yù)后[14-16]，因此，能應(yīng)用彩色多普勒對子宮胎盤循環(huán)進(jìn)行評估不僅無創(chuàng)、可重復(fù)、還可盡早提示胎兒宮內(nèi)不良狀況的出現(xiàn)，提示臨床及早進(jìn)行處理，減少IUGR的發(fā)生并降低其不良影響。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳琮瑛，鄒志英，李勝利，等.正常孕11～13+6周母體子宮動(dòng)脈血流頻譜特征研究[J].中國婦幼保健，2014，29（36）：5991-5993.

[2] 王玲，張熾敏，李嘉，等.超聲觀察中晚孕期正常胎兒臍動(dòng)脈和腦、腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26（11）：2145-2148.

[3] 淡敏，艾紅，韓蓁，等.胎兒宮內(nèi)生長受限顱內(nèi)靜脈血流的改變[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（7）：635-638.

[4] 鄧鳳蓮，郭燕麗，段靈敏，等.早中孕期胎兒頸項(xiàng)透明層增厚的病例分析[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（11）： 1007-1010.

[5] 李曉菲，吳青青，王莉.妊娠早期子宮動(dòng)脈血流頻譜與妊娠結(jié)局的相關(guān)研究[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志電子版，2010，7（12）：2174-2178.

[6] 陳敏，王渝州，徐向英.彩色多普勒超聲檢測晚孕期胎兒臍動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化的意義[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，32（6）：526-528.

[7] 沈伶，盧煥霞，胡瑞霞，等.不同妊娠狀態(tài)下子宮動(dòng)脈及臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（15）：28-30.

[8] 鐘春華，周麗霞，余玉華，等.妊娠中晚期子宮動(dòng)脈血流阻力檢測在子癇前期預(yù)測的臨床研究[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2014，57（6）：625-627.

[9] 鄭洪平，徐金毛，林李梅，等.子宮動(dòng)脈與臍動(dòng)脈血流頻譜監(jiān)測在早期胎兒宮內(nèi)生長受限中的應(yīng)用[J].中國誤診學(xué)雜志，2010，10（13）：3061-3061.

[10] 王夢君，廖敏蘭.系統(tǒng)超聲在診斷晚期妊娠胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（22）：4734-4735.

[11] 李曉菲，吳青青，王琪，等.妊娠中晚期子宮-胎盤-胎兒循環(huán)與妊娠期高血壓疾病進(jìn)展程度的相關(guān)研究[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2013，14（2）：123-127.

[12] 任美杰，王萍.初產(chǎn)婦子宮動(dòng)脈頻譜多普勒超聲表現(xiàn)與妊娠期高血壓疾病的關(guān)系及對妊娠結(jié)局的影響[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，14（5）：306-308.

[13] Alves JA，Silva BY，de Sousa PC，et al.Reference range of uterine artery Doppler parameters between the 11th and 14th pregnancy weeks in a population sample from Northeast Brazil[J].Revista Brasileira De Ginecologia E Obstetrícia Revista Da Federao Brasileira Das Sociedades De Ginecologia E Obstetrícia，2013，35（8）：357-362.

[14] 肖作源，唐新意，陳裕明，等.小于胎齡兒臨床分型及其與圍生期因素相關(guān)性探討[J].中國實(shí)用兒科雜志，2003，18（7）：408-410.

[15] 苗治晶，懷瑩瑩，吳虹，等.胎兒生長受限預(yù)測方法的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2015，27（4）：315-317.

[16] 高香轉(zhuǎn)，付晶，晉雅凌.早期和晚期生長受限的胎兒圍產(chǎn)期死亡病因分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，15（16）：1565-1569.

（收稿日期：2017-05-06）