李景瑞，李宇婷（1.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，黑龍江齊齊哈爾 161000；.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江齊齊哈爾 161000）

PCI術(shù)前應(yīng)用替羅非班對(duì)急性心肌梗死患者相關(guān)指標(biāo)的影響

李景瑞1＊，李宇婷2（1.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，黑龍江齊齊哈爾 161000；2.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江齊齊哈爾 161000）

目的：觀察經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)前應(yīng)用替羅非班對(duì)急性心肌梗死患者相關(guān)指標(biāo)的影響。方法：采用回顧性分析方法，選取2015年1月－2016年6月我院收治的急性心肌梗死患者128例，根據(jù)患者PCI術(shù)前是否應(yīng)用替羅非班分為觀察組（76例）和對(duì)照組（52例）。對(duì)照組患者PCI術(shù)前給予阿司匹林腸溶片300 mg，po+硫酸氫氯吡格雷片600 mg，po，術(shù)中給予肝素鈉注射液100 U/kg，iv。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上于術(shù)前給予鹽酸替羅非班氯化鈉注射液0.2 μg/（kg·min），iv。觀察兩組患者術(shù)后ST段回落情況、胸痛改善情況，術(shù)前心肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平和術(shù)后CK-MB峰值、達(dá)峰時(shí)間和持續(xù)時(shí)間，術(shù)后心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流分級(jí)，術(shù)前術(shù)后血管性假血友病因子（vWF）、血漿內(nèi)皮素1（ET-1）和血清一氧化氮（NO）水平，并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：PCI術(shù)后，觀察組患者ST段回落率（89.47%）明顯高于對(duì)照組（67.31%），胸痛總緩解率（89.47%）明顯高于對(duì)照組（75.00%），TIMI血流分級(jí)2～3級(jí)的患者明顯多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PCI術(shù)前，兩組患者CK-MB、vWF、ET-1和NO水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PCI術(shù)后，觀察組患者CK-MB峰值、達(dá)峰時(shí)間和持續(xù)時(shí)間均明顯低于或短于對(duì)照組；兩組患者vWF和ET-1水平均明顯降低，NO水平明顯升高，且觀察組患者vWF、ET-1和NO水平的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者輕度出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，中度出血發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組患者死亡率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：PCI術(shù)前應(yīng)用替羅非班可緩解患者臨床癥狀，改善心功能，保護(hù)血管內(nèi)皮，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流灌注，但應(yīng)注意其出血風(fēng)險(xiǎn)。

替羅非班；急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；心肌血流灌注

目前，我國(guó)心血管疾病患者達(dá)2.9億，且發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)[1]。急性心肌梗死是心血管疾病中較常見的急危重癥，是冠狀動(dòng)脈（以下簡(jiǎn)稱“冠脈”）急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，臨床病死率較高，患者預(yù)后不理想[2]。急性心肌梗死的臨床常規(guī)治療為經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI），早期接受PCI可有效降低患者病死率，對(duì)縮小梗死面積、預(yù)防左心室擴(kuò)張和重塑具有重要意義，還可有效改善患者近期和遠(yuǎn)期的臨床預(yù)后[3]。臨床常通過(guò)術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用藥物改善患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)來(lái)進(jìn)一步提升PCI治療急性心肌梗死的有效性和安全性。替羅非班是一種新型的短效和高選擇性的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，適用于預(yù)防心肌缺血事件，也適用于冠脈缺血綜合征患者冠脈血管成形術(shù)或冠脈內(nèi)斑塊切除術(shù)中預(yù)防和治療心肌缺血并發(fā)癥。鑒于此，本研究觀察了PCI術(shù)前應(yīng)用替羅非班治療急性心肌梗死的有效性和安全性，及對(duì)相關(guān)指標(biāo)的影響，以期為其臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《內(nèi)科學(xué)》中急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]者；（2）符合PCI指征者；（3）急性心肌梗死發(fā)作120 min。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤或慢性傳染性疾病患者；（2）曾接受過(guò)PCI的患者；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）精神疾病患者；（5）不能耐受PCI的患者。

1.2 研究對(duì)象

本研究為回顧性研究。選取2015年1月－2016年6月我院收治的急性心肌梗死患者128例作為研究對(duì)象，根據(jù)患者PCI術(shù)前是否應(yīng)用替羅非班分為觀察組（76例）和對(duì)照組（52例）。兩組患者的性別、年齡、急性心肌梗死病程、冠心病病程和并發(fā)癥等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general information of patients between 2 groups

1.3 治療方法

兩組患者入院即進(jìn)行急性心肌梗死急診搶救處理。對(duì)照組患者PCI術(shù)前給予阿司匹林腸溶片（意大利Bayer S.p.A.，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格：100 mg）300 mg，po+硫酸氫氯吡格雷片（法國(guó)Sanofi Clir SNC，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083，規(guī)格：75 mg）600 mg，po，術(shù)中給予肝素鈉注射液（江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32020612，規(guī)格：2 mL∶12 500 U）100 U/kg，iv。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上于術(shù)前給予鹽酸替羅非班氯化鈉注射液[遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041165，規(guī)格：100 mL∶鹽酸替羅非班5 mg與氧化鈉0.9 g]0.2 μg/（kg· min），iv。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者術(shù)后心電圖ST段回落情況。（2）觀察兩組患者術(shù)后胸痛改善情況。采用視覺模擬量表（VAS）評(píng)分法，術(shù)后較術(shù)前減分率＞70%為完全緩解，介于50%～70%為部分緩解，＜50%為未緩解[4]?？偩徑猓酵耆徑?部分緩解。（3）測(cè)定兩組患者術(shù)前的心肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平和術(shù)后CK-MB峰值、達(dá)峰時(shí)間和持續(xù)時(shí)間。（4）比較兩組患者術(shù)后心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流分級(jí)。0級(jí)為血流無(wú)灌注，血管閉塞遠(yuǎn)端無(wú)前向血流；1級(jí)為存在滲透但無(wú)灌注，造影劑部分通過(guò)閉塞部位但不能充分充盈遠(yuǎn)端血管；2級(jí)為部分灌注，造影劑能夠完全充盈冠脈遠(yuǎn)端，但造影劑充盈和清除速度較正常冠脈明顯緩慢；3級(jí)為完全灌注，患者造影劑完全、迅速地充盈遠(yuǎn)端血管并快速清除[4]。其中，TIMI 0～1級(jí)為患者冠脈治療后未開通，TIMI 2～3級(jí)為冠脈再通（再灌注）。（5）檢測(cè)兩組患者術(shù)前術(shù)后血管性假血友病因子（vWF）、血漿內(nèi)皮素1（ET-1）和血清一氧化氮（NO）水平。（6）記錄兩組患者治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料均以例數(shù)或率表示，前者采用χ2檢驗(yàn)，后者采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PCI術(shù)后ST段回落情況比較

PCI術(shù)后，觀察組患者ST段回落率（68例，占89.47%）明顯高于對(duì)照組（35例，占67.31%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.912，P＝0.012）。

2.2 兩組患者PCI術(shù)后胸痛改善情況比較

PCI術(shù)后，觀察組患者胸痛總緩解率（89.47%）明顯高于對(duì)照組（75.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后胸痛改善情況比較[例（%%）]Tab 2 Comparison of the improvement of chest pain between 2 groups after surgery[case（%%）]

2.3 兩組患者PCI術(shù)前術(shù)后CK-MB水平比較

PCI術(shù)前，兩組患者CK-MB水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PCI術(shù)后，觀察組患者CK-MB峰值、達(dá)峰時(shí)間和持續(xù)時(shí)間均明顯低于或短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

2.4 兩組患者PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)情況比較

PCI術(shù)后，觀察組患者TIMI血流分級(jí)2～3級(jí)的患者明顯多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表3 兩組患者PCI術(shù)前術(shù)后CK-MB水平比較（±s）Tab 3 Comparison of CK-MB levels between 2 groups before and after PCI（±s）

表3 兩組患者PCI術(shù)前術(shù)后CK-MB水平比較（±s）Tab 3 Comparison of CK-MB levels between 2 groups before and after PCI（±s）

組別對(duì)照組觀察組n 術(shù)后52 76 tP術(shù)前，ng/mL 21.80±11.53 21.50±12.42 0001.251＞0.05峰值，ng/mL 411.63±152.94 370.61±135.93 45.600 00.017達(dá)峰時(shí)間，h 55.30±8.92 36.21±9.50 12.594 00.019持續(xù)時(shí)間，h 82.51±9.10 64.24±10.71 15.925 00.021

表4 兩組患者PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)情況比較[例（%%）]Tab 4 Comparison of TIMI blood flow grading between 2 groups after PCI[case（%%）]

2.5 兩組患者PCI術(shù)前術(shù)后vWF、ET-1和NO水平比較

PCI術(shù)前，兩組患者vWF、ET-1和NO水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PCI術(shù)后，兩組患者vWF和ET-1水平均明顯降低，NO水平明顯升高，且觀察組患者上述指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表5。

表5 兩組患者PCI術(shù)前術(shù)后vWF、ET-1及NO水平比較（±s）Tab 5 Comparison of vWF，ET-1 and NO levels between 2 groups before and after PCI（±s）

表5 兩組患者PCI術(shù)前術(shù)后vWF、ET-1及NO水平比較（±s）Tab 5 Comparison of vWF，ET-1 and NO levels between 2 groups before and after PCI（±s）

組別對(duì)照組觀察組n t P t P t P 52 76 04.322 14.326＜0.019＜0.001 17.652 30.614＜0.001＜0.001 3.695 9.185 0.021 0.001 tP vWF，%術(shù)前161.62±19.21 161.83±18.50 0.174 0.856術(shù)后144.51±18.02 105.41±12.30 9.167 0.001 ET-1，ng/L術(shù)前98.52±4.16 98.13±4.60 0.192 0.589術(shù)后82.33±3.63 65.52±4.20 14.595＜0.001 NO，μmol/L術(shù)前51.26±8.91 51.55±8.20 0.142 0.898術(shù)后60.35±11.52 72.43±10.11 4.592 0.001

2.6 不良反應(yīng)

觀察組患者輕度出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，中度出血發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組患者死亡率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%%）]Tab 6 Comparison of the occurrence of ADR between 2 groups[case（%%）]

3 討論

急性心肌梗死主要是由于血流剪切力和神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)等因素導(dǎo)致冠脈粥樣硬化斑塊破裂，引發(fā)患者膠原蛋白和vWF暴露，進(jìn)而導(dǎo)致血小板黏附、聚集和活化形成血栓，引發(fā)冠脈血管管腔阻塞等一系列臨床癥狀[4]。目前，PCI是治療急性心肌梗死的首選方法，其能夠通過(guò)重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)改善患者心肌供血情況，安全性和有效性明顯高于溶栓治療。但PCI術(shù)后可能導(dǎo)致血栓脫落和遠(yuǎn)端無(wú)復(fù)流等不良臨床結(jié)局，影響患者心肌血流的灌注恢復(fù)，提高心肌細(xì)胞凋亡率；術(shù)中應(yīng)用的球囊和支架等手術(shù)器械可能對(duì)患者的冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮產(chǎn)生不同程度損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后急性或亞急性冠脈血栓形成或支架內(nèi)再狹窄發(fā)生，影響患者臨床預(yù)后。臨床尚未對(duì)上述問題提出有效的解決措施，成為近年來(lái)心血管外科臨床研究的熱點(diǎn)。

研究顯示，早期行PCI用于急性心肌梗死可有效降低患者的致死率和致殘率，PCI術(shù)前應(yīng)用血小板抑制劑等抗凝藥物可在一定程度上提升手術(shù)的治療效果和安全性[5]。但也有學(xué)者提出不同藥物方案的臨床效果和安全性存在較大差異[6]。本研究采用的替羅非班是一種異于阿昔單抗的非肽類、短效高選擇性血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，在進(jìn)入人體后5 min的血小板抑制率可達(dá)98%以上，其藥物半衰期為2 h，停止給藥后機(jī)體可在2～4 h恢復(fù)正常的血小板功能，在PCI術(shù)中作為輔助用藥具有臨床應(yīng)用價(jià)值，但對(duì)于其在PCI術(shù)前的應(yīng)用研究較少，尚未提出明確的證據(jù)支持其臨床應(yīng)用的效果和價(jià)值[7]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前應(yīng)用替羅非班的觀察組患者ST段回落情況、胸痛改善效果、CK-MB水平和TIMI分級(jí)均明顯優(yōu)于對(duì)照組；雖兩組患者出血率有一定差異，但死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；且患者血管內(nèi)皮功能檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后vWF、ET-1、NO指標(biāo)均較給藥前明顯改善，且觀察組患者vWF、ET-1和NO的改善效果均明顯優(yōu)于對(duì)照組，均表明術(shù)前應(yīng)用替羅非班不僅可提高PCI的效果，同時(shí)對(duì)改善患者術(shù)后心肌和血管內(nèi)皮功能具有重要意義。替羅非班的應(yīng)用能夠有效抑制血小板功能，緩解血栓負(fù)荷和繼發(fā)血管遠(yuǎn)端阻塞，促進(jìn)冠脈血流和心肌組織灌注恢復(fù)[8]。本研究觀察組患者術(shù)前應(yīng)用替羅非班抗凝治療，其療效與阿昔單抗類似，延長(zhǎng)了患者血管開通的時(shí)間窗，可有效減少患者血栓繼發(fā)形成，對(duì)提高患者術(shù)后血管再通率和生存率具有重要作用[9-10]。

ET-1作為血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的主要縮血管因子，其正常范圍為（50.80±7.58）ng/L，當(dāng)血管內(nèi)皮功能損傷時(shí)可檢測(cè)出ET-1水平明顯升高；NO作為血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的主要舒張因子則明顯降低，其正常范圍為65～85 μmol/L[9]。因此，ET-1和NO比例出現(xiàn)明顯失調(diào)時(shí)便可誘發(fā)嚴(yán)重的血管內(nèi)皮功能障礙。vWF的水平直接反映血管內(nèi)皮功能的損傷程度，其正常范圍為79%～117%，水平越高表明患者內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度越嚴(yán)重[10]。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)前ET-1、vWF水平均明顯高于正常范圍，NO水平明顯低于正常范圍，可見急性心肌梗死患者往往存在不同程度的血管內(nèi)皮功能障礙。替羅非班具有良好的抗血管平滑肌增殖并改善血管內(nèi)皮功能的作用，適用于急性心肌梗死患者。

本研究結(jié)果還表明，術(shù)前應(yīng)用替羅非班會(huì)提高患者術(shù)后的中度出血率，這主要與替羅非班的抗凝作用相關(guān)，也提示本研究存在的不足，缺乏對(duì)PCI術(shù)前應(yīng)用替羅非班的量化研究。但本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后的死亡率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明替羅非班雖一定程度地增加了患者術(shù)后的出血風(fēng)險(xiǎn)，但并未提高死亡率，對(duì)PCI的安全性和藥物應(yīng)用安全性影響不大，與其他研究[10-12]的結(jié)果相似。

綜上所述，PCI術(shù)前應(yīng)用替羅非班可緩解患者臨床癥狀，改善心功能，保護(hù)血管內(nèi)皮，恢復(fù)冠脈血流灌注，但應(yīng)注意其出血風(fēng)險(xiǎn)。但是，本研究樣本量較小，且未對(duì)替羅非班的劑量進(jìn)行探討，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

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（編輯：陶婷婷）

Effects of Preoperative Application of Tirofiban on Related Indexes of Patients with Acute Myocardial Infarction

LI Jingrui1，LI Yuting2（1.Dept.of Cardiovascular Medicine，the Second Affiliated Hospital of Qiqihar Medical University，Heilongjiang Qiqihar 161000，China；2.Dept.of Neurology，the Second Affiliated Hospital of Qiqihar Medical University，Heilongjiang Qiqihar 161000，China）

OBJECTIVE：To observe the effects of preoperative application of tirofiban on related indexes of patients with acute myocardial infarction.METHODS：In retrospective analysis，128 patients with acute myocardial infarction selected from our hospital during Jan.2015-Jun.2016 were divided into observation group（76 cases）and control group（52 cases）according to whether or not the tirofiban was used before PCI.Control group was given Aspirin enteric-coated tablets 300 mg，po+Clopidogrel sulfate tablets 600 mg，po，before PCI，and given Heparin sodium injection 100 U/kg，iv，during PCI.Observation group was additionally given Tirofiban hydrochloride injection 0.2 μg/（kg·min），iv，before PCI，on the basis of control group.ST-segment depression and chest pain remission of 2 groups were observed after PCI.CK-MB level before surgery，CK-MB peak value，the time of CK-MB reaching the peak value，duration after surgery as well as TIMI blood flow grading after surgery were also observed in 2 groups.The levels of von Willebrand factor（vWF），ET-1 and NO were observed before and after surgery；the occurrence of ADR was recorded.RESULTS：After PCI，ST-segment depression rate（89.74%）of observation group was significantly higher than that（67.31%）of control group，the chest pain remission rate（89.47%）was significantly higher than that of control group（75.00%），the patients with TIMI blood flow grading grade 2-3 in observation group was more than control group，with statistical significance（P＜0.05）.Before PCI，there was no statistical significance in the levels of CK-MB，vWF，ET-1 and NO between 2 groups（P＞0.05）.After PCI，CK-MB peak value，the time of CK-MB reaching the peak value，duration in observation group were significantly lower or shorter than control group；the levels of vWF and ET-1 significantly decreased，while NO levels increased；the improvement of vWF，ET-1 and NO in observation group was significantly better than control group，with statistical significance（P＜0.05）.The incidence of mild bleeding in observation group was significantly lower than control group，while the incidence of moderate bleeding was significantly higher than control group，with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in the incidence of death between 2 groups（P＞0.05）.CONCLUSIONS：The application of tirofiban before PCI can relieve clinical symptom，improve cardiac function，protect vascular endothelial and restore coronary artery perfusion.The attention should be paid to the risk of bleeding.

Tirofiban；Acute myocardial infarction；Percutaneous coronary intervention；Myocardial perfusion

R972+.3

A

1001-0408（2017）20-2823-04

2017-02-07

2017-04-01）

＊主治醫(yī)師。研究方向：心血管疾病。電話：0452-2739266。E-mail：Kingljr9898@163.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.20.25