黃有環(huán)，王瑞光，李志良（解放軍第187中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，?？?570100）

噻托溴銨輔助支氣管肺泡灌洗用于支氣管擴張合并肺部感染的臨床觀察

黃有環(huán)＊，王瑞光，李志良（解放軍第187中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，?？?570100）

目的：探討噻托溴銨輔助支氣管肺泡灌洗（BAL）對支氣管擴張合并肺部感染患者近期療效、生活質量及再住院率的影響。方法：選取我院2013年10月－2015年12月收治的支氣管擴張合并肺部感染患者140例，按抽簽法分為對照組和觀察組，各70例。在對癥干預治療基礎上，對照組患者給予BAL治療；觀察組患者在對照組基礎上加用噻托溴銨粉吸入劑18 μg，每天睡前吸入1次。兩組患者均治療4周。比較兩組患者的臨床療效，治療前后肺通氣功能指標和血氣分析指標水平、BODE指數(shù)評分和生活質量指數(shù)量表（QLI）評分，以及再住院率和不良反應發(fā)生情況。結果：觀察組患者的總有效率為91.43%，顯著高于對照組的78.57%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療前，兩組患者的肺通氣功能指標和血氣分析指標水平、BODE指數(shù)評分和QLI評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的用力肺活量、一秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1占預計值百分比、氧分壓、QLI評分均較治療前顯著升高，二氧化碳分壓、BODE指數(shù)評分均較治療前顯著降低，且觀察組各指標均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組患者治療后3、6個月的再住院率均顯著低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者均未見明顯不良反應發(fā)生。結論：噻托溴銨輔助BAL用于支氣管擴張合并肺部感染可有效緩解患者的癥狀體征，提高肺通氣功能，改善日常生活質量，有助于降低再住院風險，且安全性高。

噻托溴銨；支氣管肺泡灌洗；支氣管擴張；肺部感染；肺功能；生活質量；再住院率

支氣管擴張癥是由各種原因引起的支氣管樹的病理性、永久性擴張，導致反復發(fā)生化膿性感染的氣道慢性炎癥，臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復性咳嗽、咳痰，有時伴有咯血，進一步可導致呼吸功能障礙及慢性肺源性心臟病。其發(fā)生部位可呈雙肺彌散性分布，亦可為局限性病灶。支氣管擴張癥可分為先天性與繼發(fā)性兩種，其中繼發(fā)性支氣管擴張癥的發(fā)病基礎多為支氣管阻塞及氣道感染。支氣管擴張癥患者常因感染導致急性加重，60%～80%穩(wěn)定期支氣管擴張癥患者存在潛在致病菌的定植情況，最常分離出的致病菌是流感嗜血桿菌和銅綠假單孢菌；其他革蘭氏陽性菌如肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌也可定植患者下呼吸道[1-2]。目前對支氣管擴張合并肺部感染的患者，臨床推薦行支氣管肺泡灌洗（Bronchoalveolar lavage，BAL）治療，以有效清除定植病原菌、緩解氣道阻塞癥狀。但部分臨床報道顯示，單純應用BAL難以有效改善肺部氣體交換功能，患者機體仍處于一定缺氧狀態(tài)，在臨床預后方面效果欠佳[3]。本研究主要考察了噻托溴銨輔助BAL對支氣管擴張合并肺部感染患者近期療效、生活質量及再住院率等的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①符合繼發(fā)性支氣管擴張癥的診斷標準[4]，發(fā)生部位為局限性病灶；②體溫 38℃，肺部聞及濕啰音；③痰病原菌培養(yǎng)（+）；④年齡35～70歲；⑤患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

排除標準：①支氣管哮喘、彌散性泛細支氣管炎、肺間質纖維化及肺癌患者；②前列腺肥大者；③青光眼患者；④既往肺部切除手術史者；⑤既往鼻面部手術史者；⑥合并呼吸衰竭需給予機械通氣者；⑦對本研究所用藥物過敏者；⑧妊娠或哺乳期婦女。

1.2 研究對象

本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準后，選取我院2013年10月－2015年12月收治的支氣管擴張合并肺部感染患者共140例，按抽簽法隨機分為對照組和觀察組，各70例。兩組患者的性別、年齡、支氣管擴張病程、肺部感染病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

1.3 治療方法

兩組患者入院后均給予氧療、祛痰、糾正水電解質平衡紊亂、抗感染及營養(yǎng)支持等對癥干預。在此基礎上，對照組患者給予BAL治療，即術前禁食禁飲8 h后于平臥位下經(jīng)鼻插入BF-P260型電子支氣管鏡（日本奧林巴斯公司），觀察會厭及聲門活動情況后適時插入氣管，并進入各亞段支氣管，對支氣管黏膜光滑程度、色澤及病變情況（出血、糜爛、潰瘍、增生及新生物）仔細觀察，如肉眼可見病灶則直接鉗取活檢及涂片，同時灌注8～10 mL 0.9%氯化鈉溶液反復沖洗并抽吸痰液進行病原菌培養(yǎng)，最后給予注射用硫酸阿米卡星（蘇州第壹制藥有限公司，批準文號：國藥準字H32021455，規(guī)格：0.4 g）0.2 g加入10 mL 0.9%氯化鈉溶液對病變肺段進行再次灌洗，每周2次。觀察組患者在對照組基礎上加用噻托溴銨粉吸入劑（德國 Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，注冊證號：H20100195，規(guī)格：18 μg）18 μg，每天睡前吸入1次。兩組患者均治療4周。

表1 兩組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general information of patients between 2 groups

1.4 觀察指標及療效判定

①觀察兩組患者臨床療效。療效判定標準[4]——顯效：臨床癥狀明顯緩解或消失，濃痰量＜10 mL/d，胸部影像學提示病灶基本吸收；有效：臨床癥狀有所緩解，濃痰量為10～20 mL/d，胸部影像學提示病灶縮?。粺o效：未達上述標準。總有效率＝（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/患者總例數(shù)×100%。②檢測兩組患者治療前后肺通氣功能指標和血氣分析指標水平。采用ST-130型肺通氣功能測定儀（日本福田產(chǎn)業(yè)株式會社）進行肺通氣功能指標檢測，包括用力肺活量（FVC）、一秒用力呼氣容積（FEV1）及FEV1占預計值百分比（FEV1%）。采用ABL80型血氣分析儀（丹麥Radiometer公司）進行血氣分析指標檢測，包括氧分壓[p（O2）]和二氧化碳分壓[p（CO2）]。③采用BODE指數(shù)評分和生活質量指數(shù)量表（QLI）評分對兩組患者的生活質量進行評價[5]。其中，BODE指數(shù)評分為FEV1%（0～2分）、呼吸困難（0～2分）、體質量指數(shù)（BMI）（0～1分）及6分鐘步行試驗（6MWT，0～2分）評分之和，分值越高提示生活質量越差。QLI涵蓋患者的活動能力、日常生活、健康感覺、親友支持及生活認識，每項為0～2分，分值越高提示生活質量越佳。④隨訪記錄兩組患者治療后3、6個月的再次住院例數(shù)，計算再住院率。⑤觀察兩組患者不良反應發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，符合正態(tài)分布的采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗；等級資料以例數(shù)或率表示，采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗。檢驗水準為α＝0.05。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者的總有效率為91.43%，顯著高于對照組的78.57%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較Tab 2 Comparison of clinical efficacy between 2 groups

2.2 兩組患者治療前后肺通氣功能指標水平比較

治療前，兩組患者的FVC、FEV1和FEV1%比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者上述指標均較治療前顯著升高，且觀察組指標均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者治療前后肺通氣功能指標水平比較（±s）Tab 3 Comparison of lung ventilation function indexes between 2 groups before and after treatment（±s）

表3 兩組患者治療前后肺通氣功能指標水平比較（±s）Tab 3 Comparison of lung ventilation function indexes between 2 groups before and after treatment（±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05

治療后68.15±11.55＊74.96±14.71＊2.61＜0.001組別對照組觀察組n 70 70 tP FVC，L治療前2.24±0.38 2.19±0.35 0.92 0.23治療后2.88±0.67＊3.50±0.91＊2.47＜0.001 FEV1，L治療前1.12±0.29 1.07±0.26 0.79 0.36治療后2.05±0.32＊2.64±0.55＊2.39＜0.001 FEV1%，%治療前51.39±9.46 51.32±9.43 0.88 0.29

2.3 兩組患者治療前后血氣分析指標水平比較

治療前，兩組患者的p（O2）和p（CO2）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的p（O2）均較治療前顯著升高，p（CO2）均較治療前顯著降低，且觀察組均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表4。

2.4 兩組患者治療前后BODE指數(shù)評分和QLI評分比較

治療前，兩組患者的BODE指數(shù)評分和QLI評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的BODE指數(shù)評分均較治療前顯著降低，QLI評分均較治療前顯著升高，且觀察組評分均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表5。

表4 兩組患者治療前后血氣分析指標水平比較（±s，mmHg）Tab 4 Comparison of blood gas analysis indexes between 2 groups before and after treatment（±s，mmHg）

表4 兩組患者治療前后血氣分析指標水平比較（±s，mmHg）Tab 4 Comparison of blood gas analysis indexes between 2 groups before and after treatment（±s，mmHg）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPaNote：vs.before treatment，＊P＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa

p（O2）n組別對照組觀察組治療后56.87±6.30＊49.61±5.25＊2.84＜0.001 70 70 tP治療前71.10±8.03 70.35±7.92 0.53 0.58治療后77.47±12.91＊84.35±14.86＊2.97＜0.001 p（CO2）治療前60.85±7.71 60.89±7.73 0.84 0.31

表5 兩組患者治療前后BODE指數(shù)評分和QLI評分比較（±s，分）Tab 5 Comparison of BODE index and QLI score between 2 groups before and after treatment（±s，score）

表5 兩組患者治療前后BODE指數(shù)評分和QLI評分比較（±s，分）Tab 5 Comparison of BODE index and QLI score between 2 groups before and after treatment（±s，score）

注：與治療前比較，＊P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05

治療后7.40±1.38＊8.56±1.61＊2.19 0.02組別對照組觀察組n 70 70 tP BODE指數(shù)評分治療前3.88±0.55 3.83±0.53 0.61 0.48治療后3.17±0.34＊2.30±0.22＊2.46＜0.001 QLI評分治療前5.17±1.07 5.23±1.09 0.42 0.61

2.5 兩組患者再住院率比較

觀察組患者治療后3、6個月的再住院率均顯著低于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表6。

表6 兩組患者再住院率比較[例（%%）]Tab 6 Comparison of re-hospitalization rate between 2 groups[case（%%）]

2.6 不良反應

兩組患者在治療過程中均未見明顯不良反應發(fā)生。

3 討論

支氣管管壁結構性改變是導致支氣管擴張癥發(fā)生的關鍵機制，即支氣管肌層、軟骨及彈性組織破壞后被纖維組織替代，支氣管喪失消除分泌物的能力；而分泌物中存在的病原菌反復感染支氣管及肺組織，導致氣道管壁持續(xù)損傷、瘢痕形成及扭曲，進而加重呼吸道炎癥反應和阻塞程度，最終形成惡性循環(huán)[6]。支氣管擴張合并肺部感染患者主要的臨床表現(xiàn)為反復咳嗽、咳膿性痰及咯血，其中咳痰多于晨起、傍晚及睡前出現(xiàn)。如何有效改善支氣管擴張合并肺部感染患者的癥狀、體征，改善肺部通氣功能及提高其生活質量已越來越受到人們的關注。

臨床治療支氣管擴張合并肺部感染的關鍵點在于有效清除氣道分泌物、控制感染病情進展及降低氣道阻塞程度[7]。BAL是目前被廣泛應用的一種微創(chuàng)肺部炎癥治療方案，其通過0.9%氯化鈉溶液灌注可有效清除患者呼吸道分泌物，提高氣道通暢程度；同時，采用抗菌藥物進行局部清洗亦有助于增強抑殺病原菌的效果，降低氣道細菌定植水平。已有研究顯示，BAL用于支氣管擴張合并肺部感染具有以下優(yōu)勢[8-9]：（1）支氣管鏡可直達病變部位，對支氣管深部的炎癥分泌物進行有效吸除；（2）抗菌藥物局部灌洗可增大病灶藥物濃度，避免全身用藥帶來明顯的不良反應；（3）液體灌洗可刺激氣道黏膜誘發(fā)咳嗽，有助于促進深部痰液及炎癥物質排出，加快病灶消除吸收進程；（4）經(jīng)支氣管鏡采集痰液受外界污染幾率較低，故更適合用于病原菌和藥物敏感性檢查。

噻托溴銨是一種長效抗膽堿能支氣管擴張藥，其主要作用機制為選擇性抑制氣道平滑肌M1和M2受體，下調(diào)膽堿能神經(jīng)張力，從而發(fā)揮持續(xù)支氣管舒張作用[10-11]；并能夠同時對中央和周圍支氣管腔發(fā)揮舒張作用，有助于減少靜息氣道阻力和改善肺通氣功能[12]；此外，還具有抑制膽堿能神經(jīng)支配腺體和杯狀細胞黏液分泌、降低氣道阻力及提高肺部順應性等功能[13]。噻托溴銨與BAL聯(lián)合應用可在消除氣道分泌物、提高肺通氣方面發(fā)揮良好的協(xié)同作用。

本研究結果表明，觀察組患者治療后的臨床療效顯著優(yōu)于對照組，肺通氣功能指標和血氣分析指標水平均明顯優(yōu)于對照組和治療前，提示噻托溴銨輔助BAL治療支氣管擴張合并肺部感染有助于減輕相關癥狀體征，促進肺通氣功能恢復正常，改善機體缺氧狀態(tài)。觀察組患者的BODE指數(shù)和QLI評分均明顯優(yōu)于對照組和治療前，說明噻托溴銨輔助BAL在緩解支氣管擴張合并肺部感染患者呼吸困難程度、提高其運動耐力及日常生活質量方面優(yōu)勢明顯。觀察組患者治療后3、6個月的再住院率明顯低于對照組，說明支氣管擴張合并肺部感染患者采用噻托溴銨輔助BAL治療可有效降低再住院風險，改善臨床預后。

綜上所述，噻托溴銨輔助BAL用于支氣管擴張合并肺部感染可有效緩解患者的癥狀體征，提高肺通氣功能，改善日常生活質量，有助于降低再住院風險，且安全性高。但鑒于受入選樣本小、隨訪時間短及單一中心等因素制約，所得結論還有待更大規(guī)模隨機對照研究證實。

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（編輯：胡曉霖）

Clinical Observation of Tiotropium Bromide Assisted with Bronchoalveolar Lavage for Bronchiectasis Complicated with Lung Infection

HUANG Youhuan，WANG Ruiguang，LI Zhiliang（Dept.of Respiratory Medicine，No.187 Central Hospital of PLA，Haikou 570100，China）

OBJECTIVE：To investigate the effects of tiotropium bromide assisted with bronchoalveolar lavage（BAL）on short-term efficacy，quality of life and re-hospitalization rate of patients with bronchiectasis complicated with lung infection.METHODS：A total of 140 patients with bronchiectasis complicated with lung infection selected from our hospital during Oct.2013-Dec. 2015 were divided into control group and observation group by lottery，with 70 cases in each group.Based on intervention therapy，control group

BAL.Observation group was additionally given Tiotropium bromide powder inhalation 18 μg，once a day before going to bed，on the basis of control group.Both groups were treated for 4 weeks.Clinical efficacy was compared between 2 group；pulmonary ventilation function indexes，blood gas analysis indexes，BODE index scores and QLI scores before and after treatment，re-hospitalization rate and the occurrence of ADR were also compared between 2 groups.RESULTS：The total response rate of observation group was 91.43%，which was significantly higher than that of control group（78.57%），with statistical significance（P＜0.05）.Before treatment，there was no statistical significance in pulmonary ventilation function indexes，blood gas analysis indexes，BOED index scores or QLI scores between 2 groups（P＞0.05）.After treatment，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1，F(xiàn)EV1%，p（O2）and QLI score of 2 groups were increased significantly，while p（CO2）and BODE index scores were decreased significantly，compared to before treatment；all indexes of the observation group was significantly better than the control group，with statistical significance（P＜0.05）.The re-hospitalization rate of observation group 3，6 months after treatment was significantly lower thanthat of control group，with statistical significance（P＜0.05）.No ADR was found in 2 groups.CONCLUSIONS：For patients with bronchiectasis complicated with lung infection，tiotropium bromide assisted with BAL can effectively relieve the clinical symptoms and signs，improve lung ventilation function and the quality of daily life and can be helpful to reduce the risk of re-hospitalization with good safety.

Tiotropium bromide；Bronchoalveolar lavage；Bronchiectasis；Lung infection；Lung function；Quality of life；Rehospitalization rate

R562.2+2

A

1001-0408（2017）20-2813-04

2016-08-20

2016-11-16）

＊主治醫(yī)師。研究方向：無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。電話：0898-65920111。E-mail：3682733@qq.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.20.22