朱余兵，趙 拯，劉赟心（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210006）

他莫昔芬及其代謝產(chǎn)物血藥濃度與ER陽性乳腺癌患者子宮內(nèi)膜增生的相關(guān)性研究Δ

朱余兵＊，趙 拯，劉赟心（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210006）

目的：考察他莫昔芬（TAM）及其代謝產(chǎn)物血藥濃度與雌激素受體（ER）陽性乳腺癌患者子宮內(nèi)膜增生的相關(guān)性。方法：選取2015年3月－2016年4月我院ER陽性乳腺癌患者69例，均接受TAM持續(xù)治療半年以上（每日2次，每次1片）。根據(jù)治療后其子宮內(nèi)膜厚度分為異常增生組（40例）和正常組（29例），采用高效液相色譜-熒光法測定其體內(nèi)TAM及代謝產(chǎn)物[4-羥基他莫昔芬（OHT）、N-去甲基他莫昔芬（DMT）和Endoxifen]的穩(wěn)態(tài)血藥濃度，采用Pearson檢驗和多元回歸分析考察血藥濃度等因素與子宮內(nèi)膜厚度的相關(guān)性。結(jié)果：異常增生組患者的用藥時間、Endoxifen穩(wěn)態(tài)血藥濃度均顯著長于或高于正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組患者年齡，體質(zhì)量指數(shù)，并發(fā)癥以及TAM、OHT、DMT穩(wěn)態(tài)血藥濃度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?；颊咦訉m內(nèi)膜厚度與Endoxifen穩(wěn)態(tài)血藥濃度和用藥時間呈正相關(guān)性（r分別為0.447、0.460，P＜0.05）；以子宮內(nèi)膜厚度（y）為因變量，用藥時間（x1）和Endoxifen穩(wěn)態(tài)血藥濃度（x2）為自變量，進(jìn)行多元回歸分析，得回歸方程為y＝2.436+0.123x1+0.082x2（F＝12.610，r＝0.526，P＜0.05）。結(jié)論：Endoxifen穩(wěn)態(tài)血藥濃度和患者用藥時間可能與子宮內(nèi)膜增生有關(guān)，可為臨床預(yù)測TAM致ER陽性乳腺癌患者子宮內(nèi)膜異常增生提供參考。

他莫昔芬；代謝產(chǎn)物；血藥濃度；子宮內(nèi)膜增生；用藥時間；相關(guān)性

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，我國每年乳腺癌新發(fā)病例約27.3萬，發(fā)病率逐年遞增，乳腺癌城市化已呈顯著趨勢[1]。約70%的乳腺癌患者為雌激素受體（ER）陽性[2]。最新指南明確指出，ER陽性乳腺癌患者的輔助內(nèi)分泌治療應(yīng)首選他莫昔芬（Tamoxifen，TAM）[3-4]。然而，作為選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)藥，TAM對子宮內(nèi)膜組織可產(chǎn)生雌激素激動作用，長期使用可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生，誘發(fā)息肉和子宮內(nèi)膜癌[5]。由于TAM是乳腺癌內(nèi)分泌治療的標(biāo)準(zhǔn)用藥，臨床用藥時間較長，因此其對子宮內(nèi)膜的影響應(yīng)當(dāng)引起足夠重視。有研究表明，TAM的雌激素激動作用和代謝產(chǎn)物的細(xì)胞毒性可能是引起子宮內(nèi)膜損傷的重要因素[6]，TAM口服后可迅速轉(zhuǎn)化為具有生物活性的代謝產(chǎn)物，主要包括4-羥基他莫昔芬（4-hydroxytamoxifen，OHT）、Endoxifen和N-去甲基他莫昔芬（N-desmethyltamoxifen，DMT）。本研究從藥動學(xué)角度出發(fā)，探討TAM及其主要代謝產(chǎn)物血藥濃度與子宮內(nèi)膜增生的相關(guān)性，確定導(dǎo)致內(nèi)膜異常增生的高危因素，以期為臨床預(yù)測TAM可能導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜異常增生、及時規(guī)避不良后果提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ER檢查結(jié)果呈陽性；（2）服用TAM治療半年以上；（3）確診為絕經(jīng)后乳腺癌患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對TAM藥物成分過敏或不耐受者；（2）服用TAM期間接受刮宮、左炔諾孕酮、戈舍瑞林緩釋植入劑或其他激素類藥物治療者；（3）合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；（4）依從性差，不配合本項研究者。

1.2 研究對象

選擇2015年3月－2016年4月在我院門診接受治療的ER陽性乳腺癌患者69例，年齡43～57歲、平均年齡（50.2±3.8）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（24.67±3.47）kg/m2。其中，浸潤性導(dǎo)管癌56例，其他類型13例。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，所有患者均簽署了知情同意書。

1.3 治療方法

所有患者均參照《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015版）》[4]服用枸櫞酸他莫昔芬片[上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31021545，規(guī)格：10 mg（以他莫昔芬計）]，每日2次，每次1片，持續(xù)治療半年以上。

1.4 TAM及其代謝產(chǎn)物血藥濃度測定

TAM及其代謝產(chǎn)物（OHT、DMT、Endoxifen）的穩(wěn)態(tài)血藥濃度采用本課題組前期建立的高效液相色譜-熒光（HPLC-FLU）法測定[7]：所有患者均空腹抽取靜脈血5 mL，于4℃下以離心半徑9.2 cm、轉(zhuǎn)速4 000 r/min離心10 min，分離血漿，血漿樣品經(jīng)1 mmol/L氫氧化鈉溶液堿化后，用正己烷-正丁醇（98∶2，V/V）5 mL提取；取有機(jī)相于40℃水浴中以氮?dú)饬鞔蹈桑瑲堅昧鲃酉鄰?fù)溶，以離心半徑6.2 cm、轉(zhuǎn)速16 000 r/min離心2 min后，取上清液置于自動進(jìn)樣分析小瓶中，經(jīng)紫外燈（254 nm）垂直照射10.5 min后，進(jìn)樣分析。色譜柱為Agilent Extend C18（150 mm×4.6 mm，5 μm），流動相為甲醇-1%三乙胺水溶液（82∶18，V/V），流速為1 mL/min，柱溫為50℃，激發(fā)波長（λex）為260 nm、發(fā)射波長（λem）為375 nm，進(jìn)樣量為10 μL。

1.5 子宮內(nèi)膜厚度測定及分組情況

所有患者均采用陰道超聲波檢查（Transvaginal ultrasonography，TVS）測定子宮內(nèi)膜厚度：從縱切面檢查子宮內(nèi)口至宮底內(nèi)膜輪廓，測量內(nèi)膜最厚部分即為總的內(nèi)膜厚度，當(dāng)內(nèi)膜被腔內(nèi)液體分隔開時，分別測定兩層厚度后求總和。依據(jù)王惠群[8]對絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜TVS測量值的觀察結(jié)果，將子宮內(nèi)膜厚度 5 mm的患者判定為異常增生組，厚度＜5 mm的患者歸為正常組。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；采用Pearson檢驗考察各因素與子宮內(nèi)膜厚度的相關(guān)性，同時對影響子宮內(nèi)膜增生的相關(guān)因素進(jìn)行多元回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較

69例受試患者中，正常組患者29例，平均子宮內(nèi)膜厚度為（4.32±0.51）mm；異常增生組患者40例，平均子宮內(nèi)膜厚度為（7.43±1.96）mm。兩組患者的年齡、BMI、并發(fā)癥等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。正常組患者平均用藥時間為（13.80±4.92）個月，顯著短于異常增生組的（27.53±19.86）個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者基本資料比較Tab 1 Comparison of general information between 2 groups

2.2 兩組患者體內(nèi)穩(wěn)態(tài)血藥濃度比較

方法學(xué)考察結(jié)果顯示，TAM、DMT、OHT和Endoxifen峰形良好，基線平穩(wěn)，血漿內(nèi)源性物質(zhì)不干擾待測物的測定，各待測物線性范圍分別為0.5～200 ng/mL（TAM）、0.5～300 ng/mL（DMT）、0.1～10 ng/mL（OHT）、0.5～100 ng/mL（Endoxifen）。該方法精密度、方法回收率、穩(wěn)定性等均符合生物樣品定量分析的基本要求[7]。

69例患者體內(nèi)TAM、DMT、OHT和Endoxifen血藥濃度分別為61.27～120.38、121.33～284.45、2.93～6.86、4.60～51.05 ng/mL。其中，異常增生組患者Endoxifen穩(wěn)態(tài)血藥濃度顯著高于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組患者TAM、DMT、OHT穩(wěn)態(tài)血藥濃度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者體內(nèi)穩(wěn)態(tài)血藥濃度比較（±s，ng/mL）Tab 2 Comparison of steady state concentrations between 2 groups（±s，ng/mL）

表2 兩組患者體內(nèi)穩(wěn)態(tài)血藥濃度比較（±s，ng/mL）Tab 2 Comparison of steady state concentrations between 2 groups（±s，ng/mL）

注：與正常組比較，＊P＜0.05Note：vs.control group，＊P＜0.05

Endoxifen 19.06±8.91 33.12±12.01＊組別正常組異常增生組n 29 40 TAM 91.19±19.36 95.63±13.63 DMT 172.9±31.85 189.8±46.40 OHT 4.66±1.09 4.96±1.26

2.3 影響子宮內(nèi)膜厚度相關(guān)因素的回歸分析

Pearson檢驗結(jié)果顯示，患者子宮內(nèi)膜厚度與其體內(nèi)Endoxifen穩(wěn)態(tài)血藥濃度及用藥時間呈正相關(guān)（r分別為0.447和0.460，P＜0.05）。以子宮內(nèi)膜厚度（y）為因變量，用藥時間（x1）及Endoxifen穩(wěn)態(tài)血藥濃度（x2）為自變量，進(jìn)行多元回歸分析，得最佳回歸方程為y＝2.436+ 0.123x1+0.082x2（F＝12.610，r＝0.526），具有顯著性（P＜0.05）。

3 討論

TAM作為選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)藥，用于治療乳腺癌療效顯著，可有效降低乳腺癌患者的復(fù)發(fā)率和病死率[9]。美國臨床腫瘤學(xué)會2014年公布的一項臨床實(shí)踐指南更是推薦將ER陽性乳腺癌患者接受TAM治療的時間由當(dāng)前的5年延長到10年[3]。然而，由于TAM對子宮和骨骼可產(chǎn)生雌激素激動作用，長期使用可造成子宮內(nèi)膜增生、引發(fā)息肉甚至子宮內(nèi)膜癌，再加之用藥時間長，因此探討其引發(fā)內(nèi)膜異常增生的高危因素對于臨床預(yù)測息肉或子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生、及時規(guī)避不良后果具有重要意義。

為排除絕經(jīng)前患者子宮內(nèi)膜厚度生理性波動對檢查結(jié)果的影響，本研究納入了絕經(jīng)后乳腺癌患者。同時，由于左炔諾孕酮可下調(diào)雌激素和孕酮受體，抑制子宮內(nèi)膜細(xì)胞增殖，促進(jìn)內(nèi)膜萎縮，具有較強(qiáng)的內(nèi)膜增生拮抗作用[10]；戈舍瑞林緩釋植入劑可用于治療子宮內(nèi)膜異位癥，可抑制子宮內(nèi)膜生長，減少子宮內(nèi)膜損傷[11]。因此，本研究將聯(lián)合使用上述藥品或在使用TAM期間接受刮宮治療的患者予以排除，以避免這些治療對TAM致子宮內(nèi)膜增生作用的影響。

肥胖、糖尿病、高血壓等系子宮內(nèi)膜癌的危險因素[12]，合并以上癥狀者為“宮體癌綜合征”。因此，本研究首先比較了這些危險因素在子宮內(nèi)膜正常組和異常增生組患者中的發(fā)生率。結(jié)果顯示，兩組高血壓、糖尿病的患者比例、BMI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

根據(jù)相關(guān)研究表明，當(dāng)服用TAM時間超過48個月時，子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生率明顯增加，與未使用TAM治療的患者相比，服用TAM的患者罹患子宮內(nèi)膜癌的幾率要高出2～3倍，同時此幾率會隨用藥時間的延長而增加[13]。本研究結(jié)果表明，子宮內(nèi)膜異常增生組患者的用藥時間顯著長于正常組[（27.53±19.86）個月vs.（13.80±4.92）個月，P＜0.05]，表明用藥時間是導(dǎo)致內(nèi)膜異常增生的高危因素。

TAM口服后可迅速轉(zhuǎn)化為具有生物活性的代謝產(chǎn)物，主要包括OHT、Endoxifen和DMT。DMT對于雌激素受體的結(jié)合能力雖略小于TAM，但穩(wěn)態(tài)血藥濃度高于TAM本身，且半衰期長（14 d），具有一定的蓄積作用；OHT消除較快，穩(wěn)態(tài)血藥濃度低，但與雌激素的結(jié)合能力約是TAM的100倍；Endoxifen和雌激素受體結(jié)合的能力與OHT相近，但穩(wěn)態(tài)血藥濃度高于OHT[14]。當(dāng)前研究表明，內(nèi)膜組織含有細(xì)胞色素P450（CYP）混合功能氧化酶系（該酶系參與了TAM的體內(nèi)代謝過程，可將其代謝為OHT、DMT和Endoxifen），TAM的代謝產(chǎn)物在子宮內(nèi)膜組織中仍然存在，其雌激素激動作用和代謝產(chǎn)物的細(xì)胞毒性可能是引起子宮內(nèi)膜損傷的重要因素[15]，但究竟是TAM本身、某種代謝產(chǎn)物還是多種物質(zhì)共同作用導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生目前尚未有定論。本研究探討了TAM及其代謝產(chǎn)物穩(wěn)態(tài)血藥濃度與子宮內(nèi)膜增生的相關(guān)性。結(jié)果顯示，異常增生組患者Endoxifen穩(wěn)態(tài)血藥濃度顯著高于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組患者TAM、DMT、OHT穩(wěn)態(tài)血藥濃度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Schweikart KM等[16]研究發(fā)現(xiàn)，Endoxifen具有促進(jìn)大鼠子宮增生的作用，因此Endoxifen可能是導(dǎo)致內(nèi)膜異常增生的高危因素之一。

由相關(guān)性分析結(jié)果可見，Endoxifen穩(wěn)態(tài)血藥濃度及用藥時間兩個高危因素與子宮內(nèi)膜厚度均存在顯著正相關(guān)（r＞0.9，P＜0.05）；多元回歸分析擬合的最佳回歸方程為y＝2.436+0.123x1+0.082x2（y為內(nèi)膜厚度，x1為患者用藥時間，x2為Endoxifen穩(wěn)態(tài)血藥濃度），提示Endoxifen穩(wěn)態(tài)血藥濃度和患者用藥時間可為臨床預(yù)測子宮內(nèi)膜厚度提供參考，以便及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜異常增生，規(guī)避息肉或子宮內(nèi)膜癌等不良后果的發(fā)生。

綜上所述，Endoxifen穩(wěn)態(tài)血藥濃度和患者用藥時間與子宮內(nèi)膜厚度呈正相關(guān)，兩者可為臨床預(yù)測TAM致子宮內(nèi)膜異常增生提供參考。但由于本試驗樣本量較小，研究尚有不足之處，還有待于開展大樣本量的前瞻性研究，以便獲得更明確的結(jié)論以更好地指導(dǎo)臨床用藥。

[1] 陳萬青，鄭榮壽，張思維，等.2012年中國惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J].中國腫瘤，2016，25（1）：1-8.

[2]Oosterkamp HM，Hijmans EM，Brummelkamp TR，et al. USP9X downregulation renders breast cancer cells resistant to tamoxifen[J].Cancer Res，2014，74（14）：3810-3820.

[3] Burstein HJ，Temin S，Anderson H，et al.Adjuvant endocrine therapy for women with hormone receptor-positive breast cancer：American society of clinical oncology clinical practice guideline focused update[J].J Clin Oncol，2014，32（21）：2255-2269.

[4] 中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會.中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范：2015版[J].中國癌癥雜志，2015，25（9）：692-754.

[5] Hu R，Hilakivi-Clarke L，Clarke R.Molecular mechanisms of tamoxifen-associated endometrial cancer：review [J].Oncol Lett，2015，9（4）：1495-1501.

[6] Potter GA，McCague R，Jarman M.A mechanistic hypothesis for DNA adduct formation by tamoxifen following hepatic oxidative metabolism[J].Carcinogenesis，1994，15（3）：439-442.

[7] Zhu YB，Zhang Q，Zou JJ，et al.Optimizing high-performance liquid chromatography method with fluorescence detection for quantification of tamoxifen and two metabolites in human plasma：application to a clinical study[J].J Pharm Biomed Anal，2008，46（2）：349-355.

[8] 王慧群.絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜陰道超聲測值觀察分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22（23）：22-23.

[9] Early Breast Cancer Trialists’Collaborative Group（EBCTCG），Davies C，Godwin J，et al.Relevance of breast cancer hormone receptors and other factors to the efficacy ofadjuvant tamoxifen：patient-level meta-analysis of randomised trials[J].Lancet，2011，378（9793）：771-784.

[10] 戴黎華，萬玉萍，謝春偉，等.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)對乳腺癌患者子宮內(nèi)膜的保護(hù)作用[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，34（1）：71-73.

[11] 莊惠娜，李林娜，余燕學(xué).醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑治療內(nèi)異癥的臨床研究[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2012，20（1）：43-44.

[12] 高婉麗，馮力民，王偉娟，等.絕經(jīng)后乳腺癌患者服用他莫昔芬發(fā)生子宮內(nèi)膜息肉危險因素的探討[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2005，14（4）：289-292.

[13] 江布英.他莫昔芬對絕經(jīng)后乳腺癌患者子宮內(nèi)膜的影響相關(guān)性研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代診斷與治療，2014，25（7）：1529-1531.

[14] Hennig EE，Piatkowska M，Karczmarski J，et al.Limited predictive value of achieving beneficial plasma（Z）-endoxifen threshold level by CYP2D6 genotyping in tamoxifen-treated Polish women with breast cancer[J].BMC Cancer，2015，doi：10.1186/S12885-015-1575-4.

[15] Rizkalla HF，Higgins M，Kelehan P，et al.Pathological findings associated with the presence of a mirena intrauterine system at hysterectomy[J].Int J Gynecol Pathol，2008，27（1）：74-78.

[16] Schweikart KM，Eldridge SR，Safgren SL，et al.Comparative uterotrophic effects of endoxifen and tamoxifen in ovariectomized Sprague-Dawley rats[J].Toxicol Pathol，2014，42（8）：1188-1196.

Study on Correlation of Blood Concentrations of Tamoxifen and Its Metabolites with Endometrial Hyperplasia in ER-positive Breast Cancer Patients

ZHU Yubing，ZHAO Zheng，LIU Yunxin（Dept.of Pharmacy，the Affiliated Nanjing Hospital of Nanjing Medical University/Nanjing First Hospital，Nanjing 210006，China）

OBJECTIVE：To investigate the correlation of blood concentrations of tamoxifen（TAM）and its metabolites with endometrial hyperplasia in estrogen receptor（ER）-positive breast cancer patients.METHODS：A total of 69 patients with ER-positive breast cancer selected from our hospital during Mar.2015-Apr.2016

TAM（twice a day，one tablet each time）for more than 6 months.According to endometrial thickness，they were divided into abnormal hyperplasia group（40 cases）and normal group（29 cases）.The steady state concentrations of TAM and its metabolites[4-OH-tamoxifen（OHT），N-demethylation tamoxifen（DMT），Endoxifen]were determined by HPLC-FLU.The correlation of blood concentration and other factors with endometrial thickness were investigated by Pearson test and multiple regression analysis.RESULTS：The medication time and Endoxifen steady state concentration in abnormal hyperplasia group were both significantly longer or higher than normal group，with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in age，BMI，complication and steady state concentrations of TAM，OHT and DMT between 2 groups（P＞0.05）.The endometrial thickness was positively correlated with Endoxifen steady state concentration and medication time（r＝0.447，0.460，P＜0.05）.Using endometrial thickness（y）as dependent variable，medication time（x1）and Endoxifen steady state concentration（x2）as independent variable，multiple regression analysis was conducted.Multiple regression equation was calculated as follows：y＝2.436+0.123x1+0.082x2（F＝12.610，r＝0.526，P＜0.05）.CONCLUSIONS：Medication time and Endoxifen steady state concentration may be related to endometrial hyperplasia，which can provide reference for predicting TAM induced endometrial abnormal hyperplasia in ER-positive breast cancer patients.

Tamoxifen；Metabolites；Blood concentration；Endometrial hyperplasia；Medication time；Correlation

R711.74；R969.1

A

1001-0408（2017）20-2768-04

2016-08-23

2017-05-17）

（編輯：張元媛）

江蘇省藥學(xué)會奧賽康臨床藥學(xué)立項課題（No.201209）

＊副主任藥師，碩士。研究方向：臨床藥理學(xué)、醫(yī)院藥學(xué)。電話：025-86862684。E-mail：zyb86052002@163.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.20.09