楊玲玲，劉天奇，葉 溪，莫志江#（1.廣東省中醫(yī)院心理睡眠?？疲瑥V州 51010；.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，南寧 5001；.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部，南寧 5001）

·用藥分析與評價·

廣西9家“三甲”醫(yī)院頭孢菌素類抗菌藥物對膽囊結(jié)石切除術(shù)患者住院費用和住院天數(shù)的影響分析Δ

楊玲玲1＊，劉天奇2，葉 溪3，莫志江3#（1.廣東省中醫(yī)院心理睡眠?？疲瑥V州 510120；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，南寧 530021；3.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部，南寧 530021）

目的：考察頭孢菌素類抗菌藥物對膽囊結(jié)石切除術(shù)患者住院費用和住院天數(shù)的影響，為其臨床應(yīng)用提供參考。方法：收集廣西9家“三甲”醫(yī)院2013－2014年入院，經(jīng)手術(shù)治療后已出院的膽囊結(jié)石患者資料，共1 866例。采用SPSS 22.0軟件對膽囊結(jié)石切除術(shù)患者的住院費用和住院天數(shù)的影響因素進(jìn)行分析。結(jié)果：多因素分析結(jié)果顯示，抗菌藥物、醫(yī)院、年齡、手術(shù)類型、出院診斷病種數(shù)均為明顯影響住院費用和住院天數(shù)的因素（均為P＜0.01）。按照住院費用，抗菌藥物被分成1～4檔，第1檔僅含頭孢呋辛（9 454元），第2檔含非頭孢菌素類（16 199元）和五水頭孢唑林（17 241元），第3檔含頭孢他啶（20 716元）、其他頭孢菌素類（21 046元）和頭孢噻肟舒巴坦（22 724元），第4檔含頭孢噻肟舒巴坦（22 724元）、頭孢哌酮舒巴坦（23 688元）、頭孢西?。?4 685元）和頭孢地嗪（24 698元）；按照住院天數(shù)，抗菌藥物同樣被分成1～4檔，第1檔僅含非頭孢菌素類（7.61 d），第2檔含頭孢呋辛（8.94 d）和五水頭孢唑林（9.78 d），第3檔含頭孢西?。?3.39 d）、頭孢地嗪（13.44 d）、其他頭孢菌素類（14.32 d）和頭孢他啶（14.60 d），第4檔含頭孢哌酮舒巴坦（16.03 d）和頭孢噻肟舒巴坦（16.91 d）。檔數(shù)越大其對應(yīng)的住院費用越高或住院天數(shù)越長，不同檔次之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），同檔次內(nèi)則差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：頭孢菌素類抗菌藥物品種的選擇可以明顯影響膽囊結(jié)石切除術(shù)患者的住院費用和住院天數(shù)，臨床可根據(jù)本地醫(yī)療資源和患者要求綜合考慮。

膽囊結(jié)石；住院費用；住院天數(shù)；頭孢菌素類抗菌藥物

抗菌藥物常用于膽囊結(jié)石切除術(shù)患者的感染預(yù)防和治療，其中頭孢菌素類抗菌藥物的殺菌機(jī)制為破壞細(xì)菌的細(xì)胞壁，具有抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、耐青霉素酶、過敏反應(yīng)較青霉素類少等優(yōu)點，常用于膽囊結(jié)石切除術(shù)患者。本研究回顧性地調(diào)查了廣西9家“三甲”醫(yī)院的電子醫(yī)療數(shù)據(jù)，評估不同品種的頭孢菌素類抗菌藥物應(yīng)用于膽囊結(jié)石切除術(shù)患者住院費用和住院天數(shù)的影響，以期為其臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集廣西9家“三甲”醫(yī)院，入院日期為2013年1月1日－2014年12月31日，入、出院診斷均為膽囊結(jié)石，已行膽囊切開取石或膽囊切除術(shù)的患者（自行出院者除外），共2 116例。其中，在最終模型中數(shù)據(jù)完整者1 866例。

1.2 方法

1.2.1 研究對象 重點為頭孢菌素類抗菌藥物，同時被這9家醫(yī)院共同使用的品種才有可能進(jìn)入最終模型。

1.2.2 其他影響因素 住院費用和住院天數(shù)并不完全取決于抗菌藥物。本研究列出醫(yī)院、年齡、性別、并發(fā)癥、手術(shù)類型、付費類型、出院診斷病種數(shù)等作為可能的影響因素。

1.2.3 重復(fù)病例的處理 刪除因錄入錯誤而導(dǎo)致的重復(fù)病例；出院后因手術(shù)部位感染等而重新入院治療的患者需累計住院費用和住院天數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。鑒于住院費用和住院天數(shù)存在一定的相關(guān)性，故選用GLM（General linear model）Multivariate進(jìn)行單因素和多因素分析。GLM Multivariate為方差分析和線性回歸的組合，可將各種因素的影響一一分離出來，從而準(zhǔn)確地比較抗菌藥物的作用，且其多重比較檢驗（Multiple comparison tests）可分別按照住院天數(shù)和住院費用將抗菌藥物分為不同的檔次。本研究采用Pillai’s Trace法合并檢驗各種因素對住院費用和住院天數(shù)的影響。采用Studert-Newman-Keuls法將各抗菌藥物進(jìn)行分檔。執(zhí)行GLM Multivariate前，預(yù)先對數(shù)轉(zhuǎn)換住院費用和住院天數(shù)使更接近正態(tài)分布和穩(wěn)定方差，得出結(jié)果后再反對數(shù)轉(zhuǎn)換還原。

使用SPSS 22.0軟件的Identifying Duplicate Cases模塊找出重復(fù)病例、Identify Unusual Cases模塊找出極端異常的錄入錯誤、邏輯檢查尋找矛盾數(shù)據(jù)等提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 描述性統(tǒng)計結(jié)果

各影響因素對應(yīng)的住院費用和住院天數(shù)見表1（表1的結(jié)果基于多因素最終模型1 866例患者未經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換的數(shù)據(jù)，抗菌藥物均為注射給藥，用藥不足3 d者除外。年齡每10歲為1組，單因素結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義的相鄰組被合并）。

表1 各影響因素對應(yīng)的住院費用和住院天數(shù)（±s）Tab 1 Cost and length of hospital stay for each influential factors（±s）

表1 各影響因素對應(yīng)的住院費用和住院天數(shù)（±s）Tab 1 Cost and length of hospital stay for each influential factors（±s）

注：＊含頭孢美唑、頭孢米諾、頭孢曲松、頭孢替安、頭孢甲肟、頭孢硫脒、頭孢唑肟、拉氧頭孢；#含左氧氟沙星、阿莫西林舒巴坦、克林霉素、哌拉西林舒巴坦等Note：＊include cefmetazole，cefminox，ceftriaxone，cefotiam，cefmenoxime，cefathiamidine，ceftizoxime and moxalactam；#include levofloxacin，amoxicillin-sulbactam，clindamycin，piperacillin sulbactam，etc

住院天數(shù)，d 15.95±7.52 14.84±7.46 10.04±6.88 18.26±10.23 18.50±7.80 14.74±7.26 10.75±5.45 16.46±9.55 9.24±7.15 15.75±8.46 8.04±5.96 15.25±7.95 10.76±6.32 18.52±11.92 14.50±7.24 17.11±9.95 11.52±5.51 16.21±8.03 11.28±6.88 12.86±9.18 15.52±9.22 13.87±8.77 12.44±8.24 11.93±7.71 13.12±8.56 19.29±10.02 11.29±7.09 12.42±8.05 14.10±8.85 12.14±8.58 13.91±7.39 9.51±5.67 12.74±6.63 15.88±8.37 17.93±8.67 21.86±13.45因素抗菌藥物醫(yī)院年齡，歲分組頭孢他啶頭孢地嗪頭孢呋辛頭孢哌酮舒巴坦頭孢噻肟舒巴坦頭孢西丁五水頭孢唑林其他頭孢菌素類＊非頭孢菌素類#廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院河池市人民醫(yī)院柳州市人民醫(yī)院南寧市第二人民醫(yī)院欽州市第二人民醫(yī)院梧州市工人醫(yī)院右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院玉林市第一人民醫(yī)院50＞50～60＞60性別并發(fā)癥男女無有手術(shù)類型付費類型非微創(chuàng)微創(chuàng)醫(yī)保新農(nóng)合全自費其他出院診斷病種數(shù)1 234 5樣本量150 247 272 240 70 118 126 111 532 297 381 110 389 139 38 173 188 151 791 490 585 761 1 105 150 1 711 405 1 461 706 683 413 64 791 489 288 136 162住院費用，元23 427±16 108 27 654±15 123 10 758±6 941 27 205±18 409 24 809±13 741 26 977±13 546 17 788±5 016 23 332±12 388 17 881±10 295 31 093±16 443 18 949±8 927 19 221±8 196 12 773±10 012 25 933±21 310 18 763±7 737 22 009±9 770 18 503±5 619 25 981±18 389 18 555±11 022 21 147±15 047 23 973±15 761 22 521±16 120 19 842±12 074 16 303±8 937 21 344±14 225 27 911±18 565 19 001±11 623 19 717±14 711 21 756±13 745 20 507±11 514 28 350±18 044 16 424±9 084 20 867±10 917 24 050±13 709 25 948±17 395 33 410±24 419

2.2 影響因素的篩選

GLM Multivariate將住院費用和住院天數(shù)這兩個因變量合成一個新的因變量，然后計算表1各種因素（自變量）對新因變量的結(jié)果。首先執(zhí)行單因素分析，結(jié)果見表2。

除抗菌藥物作為主要研究對象必須全程保留外，將其余全部單因素模型中P＜0.05的因素納入構(gòu)成多因素初步模型，然后每次僅剔除一個P＞0.05的因素（理由見后文討論部分），進(jìn)而剔除Partial η2＜0.01的因素，直至所有因素P＜0.05且Partial η2＞0.01，最終模型含有醫(yī)院、年齡、出院診斷病種數(shù)、手術(shù)類型、抗菌藥物5個因素。

表2 各種因素對住院費用和住院天數(shù)的合并檢驗Tab 2 Combined test of cost and length of hospital stay for each factor

在GLM Multivariate多因素模型中，SPSS 22.0軟件采用Partial η2衡量各因素效應(yīng)量（Effect size）的大小，其值介于0～1之間，越大表示對模型的貢獻(xiàn)越大，可據(jù)此對各因素的影響力進(jìn)行排序。表2各因素的Partial η2可分為＜0.01、0.01～0.1、＞0.1三個量級，本研究放棄Partial η2＜0.01的因素。

2.3 抗菌藥物的分檔

基于表2的多因素最終模型，將各種抗菌藥物分別按照住院費用和住院天數(shù)進(jìn)行分檔，檔次越大，對應(yīng)的費用越高或天數(shù)越長，結(jié)果見表3、表4。

表3 GLM按照住院費用的分檔結(jié)果（元）Tab 3 Subset of antibiotics according to the cost of hospital stay by GLM（yuan）

表4 GLM按照住院天數(shù)的分檔結(jié)果（d）Tab 4 Subset of antibiotics according to the length of hospital stay by GLM（d）

表3將各種抗菌藥物按住院費用從低到高依次排列，且分成1～4檔（Subset）。第1檔僅含頭孢呋辛；第2檔含非頭孢菌素類和五水頭孢唑林；第3檔含頭孢他啶、其他頭孢菌素類和頭孢噻肟舒巴坦；第4檔含頭孢噻肟舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢西丁和頭孢地嗪。注意頭孢噻肟舒巴坦同時存在于第3檔和第4檔內(nèi)，表明其可以與頭孢他啶和其他頭孢構(gòu)成第3檔次，也可以與頭孢哌酮舒巴坦、頭孢西丁和頭孢地嗪構(gòu)成第4檔次，因此可以認(rèn)為其介于第3檔與第4檔之間。

表4將抗菌藥物按照住院天數(shù)從短到長也分成1～4檔。第1檔僅含非頭孢菌素類，第2檔含頭孢呋辛和五水頭孢唑林，第3檔含頭孢西丁、頭孢地嗪、其他頭孢菌素類和頭孢他啶，第4檔含頭孢哌酮舒巴坦和頭孢噻肟舒巴坦。

各檔次之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），同檔次內(nèi)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 住院費用和住院天數(shù)與療效（有效性和安全性）的關(guān)系

有效的抗菌藥物將會有助于抑制術(shù)后感染，促進(jìn)患者康復(fù)至符合出院標(biāo)準(zhǔn)，此時產(chǎn)生的住院費用和住院天數(shù)與療效有關(guān)，因此被一些研究選為膽囊切除術(shù)的療效指標(biāo)（還另加手術(shù)時長、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)）[1-3]。雖然其他一些研究僅采用術(shù)后感染、切口愈合情況作為有效指標(biāo)[4-6]，但這些指標(biāo)最終也會部分反映至住院費用和住院天數(shù)，因為術(shù)后感染常與抗菌藥物的療效不佳有關(guān)，導(dǎo)致住院時間延長，住院費用增加。如果藥物引發(fā)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如劇烈的嘔吐、腹瀉等，勢必需要額外的醫(yī)療和護(hù)理，這也將導(dǎo)致住院費用和住院天數(shù)的增加。因此，安全有效的抗菌藥物可以減少醫(yī)療和護(hù)理等其他費用，縮短住院時間。有些研究在做成本分析時僅考慮抗菌藥物的費用[5，7]，或是分解住院費用，這不僅增加了收集數(shù)據(jù)的復(fù)雜程度，而且很可能不能反映真實情況。

綜上所述，如果某類藥物屬于某種疾病的主要治療藥物（如抗菌藥物治療尿路感染、細(xì)菌性肺炎），那么住院費用和住院天數(shù)至少可以部分反映該藥的療效。

由于住院費用和住院天數(shù)并不完全取決于藥物，其他多種因素也可能產(chǎn)生明顯影響，因此目前國內(nèi)廣泛使用的單因素分析方法其結(jié)果存疑，多因素方法應(yīng)為更佳的選擇。

3.2 與其他同類研究的比較

王海飛等[4]的380例慢性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)研究比較了頭孢呋辛（7 340.4元）、頭孢替安（7 736.6元）和頭孢西?。? 512.6元）3種頭孢菌素類抗菌藥物的住院費用，頭孢呋辛是最低的，與本研究的結(jié)果一致；住院時間頭孢呋辛（6.64 d）與頭孢西?。?.59 d）相當(dāng)，低于頭孢替安（6.91 d），而本研究的結(jié)果是頭孢呋辛（8.94 d）的住院天數(shù)顯著少于頭孢西丁（13.39 d），平均低了4.45 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。出現(xiàn)不一致既可能是患者來源問題，也有可能是數(shù)據(jù)分析方法不同，或兩者兼有。王海飛等[4]的研究與國內(nèi)其他研究一樣，均為單因素分析法，而本研究采用多因素分析法。

在吳愛祥等[8]的110例腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物研究中，青霉素和左氧氟沙星（本文歸入非頭孢菌素類）的平均用藥時間分別為3.3和3.2 d，頭孢呋辛4.1 d，頭孢他啶5.3 d，這個排序與本研究的結(jié)果類似。

雖然有報道屬第三代頭孢菌素的頭孢哌酮舒巴坦在膽汁中的濃度高、殺菌指數(shù)大，分離菌株對其敏感率高[9-10]，但在本研究中其住院費用和住院天數(shù)均排在最末的第4檔。

3.3 住院費用和住院天數(shù)分檔的臨床應(yīng)用

表2的結(jié)果顯示，不同抗菌藥物顯著影響患者的住院費用和住院天數(shù)，至少可部分歸因于抗菌藥物的療效差異。表3、表4分別按照住院費用和住院天數(shù)對抗菌藥物進(jìn)行分檔排序，以便比較其療效。

當(dāng)某個抗菌藥物在表3、表4都處于第1檔時，住院費用最低、住院天數(shù)最短，無疑是最好的選擇，但這種情況實際上并不常見，此時可以根據(jù)本地的醫(yī)療資源綜合表3、表4的結(jié)果進(jìn)行選擇。若醫(yī)院床位緊缺、當(dāng)?shù)鼐用袷杖胼^高，可以偏向于考慮表4的住院天數(shù)分檔結(jié)果；若醫(yī)院床位充裕、當(dāng)?shù)鼐用袷杖胼^低，可以偏向于考慮表3的住院費用分檔結(jié)果；根據(jù)本地的醫(yī)療資源賦予住院費用和住院天數(shù)不同的權(quán)重進(jìn)行綜合評分也是不錯的選擇。

顯然，也可按照住院費用和住院天數(shù)對這9家醫(yī)院進(jìn)行分檔，直觀顯示這些醫(yī)院的膽囊手術(shù)治療情況。

因此，對于那些分組數(shù)量較多的因素（如表1的抗菌藥物和醫(yī)院），SPSS 22.0軟件的GLM Multivariate分檔功能可以提供簡明扼要的分析結(jié)果，便于應(yīng)用。

3.4 住院費用的局限

一般而言，治療同一病種的住院費用會逐年增加，因此研究的時間跨度較大時年份因素不應(yīng)忽略；住院天數(shù)隨著年份而變動的程度有可能要小得多。

3.5 避免共線性（Multicollinearity或Collinearity）過強(qiáng)掩蓋分析結(jié)果

由于懷疑出院診斷病種數(shù)與醫(yī)師選擇的手術(shù)類型有關(guān)，筆者利用SPSS的非參數(shù)檢驗進(jìn)行了數(shù)據(jù)分析（Mann-Whitney test，Z＝－8.306，P＜0.001），結(jié)果見表5。

表5 手術(shù)類型與出院診斷病種數(shù)[例（%%）]Tab 5 Surgery types and the number of disease[case（%%）]

表5的結(jié)果證實了筆者的懷疑，出院診斷病種數(shù)少（按百分率計）傾向于采用微創(chuàng)手術(shù)。而表1顯示，隨著出院診斷病種數(shù)的減少，住院費用和住院天數(shù)也逐級下降，因此微創(chuàng)手術(shù)相對于非微創(chuàng)手術(shù)住院費用和住院天數(shù)較少的原因應(yīng)該部分歸功于前者的出院診斷病種數(shù)較少，這種情況被稱為共線性。共線性過于嚴(yán)重時將導(dǎo)致這兩個因素在多因素模型中的P值虛假地＞0.05，剔除其中一個因素將可消除共線性，且不會對模型產(chǎn)生明顯影響，因為被剔除因素的大部分功能已被留下的因素取代，這也是上文的影響因素篩選過程中一次只應(yīng)剔除一個因素的原因。當(dāng)然，年齡段的不同也有可能影響醫(yī)師對手術(shù)類型的選擇。

綜上所述，頭孢菌素類抗菌藥物品種的選擇可以明顯影響膽囊結(jié)石切除術(shù)患者的住院費用和住院天數(shù)，本結(jié)果可為其臨床應(yīng)用提供參考；但多因素模型的各個因素之間可能存在關(guān)系，需要留意共線性的存在和影響。

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Influence Analysis of Cephalosporins Antibiotics on Cost and Length of Hospital Stay in Patients Underwent Gallbladder Calculus Resection from 9 Third Grade Class A Hospitals in Guangxi

YANG Lingling1，LIU Tianqi2，YE Xi3，MO Zhijiang3（1.Dept.of Psychological Sleep，Guangdong Hospital of TCM，Guangzhou 510120，China；2.Dept.of Hepatobiliary Surgery，Guangxi Zhuang Autonomous Region People’s Hospital，Nanning 530021，China；3.Dept.of Pharmacy，Guangxi Zhuang Autonomous Region People’s Hospital，Nanning 530021，China）

OBJECTIVE：To investigate the influence of cephalosporins antibiotics on cost and length of hospital stay in patients underwent gallbladder calculus resection，and to provide reference for drug use in clinic.METHODS：A total of 1 866 patients underwent gallbladder calculus resection were collected from 9 third grade class A hospitals in Guangxi during 2013-2014.SPSS 22.0 software was adopted to analyze cost and length of hospital stay in patients underwent gallbladder calculus resection.RESULTS：Multi-factor analysis showed that the factors which significantly affected the cost and length of hospital stay were antibiotics，hospitals，age，surgery types and disease species（all P＜0.01）.The antibiotics were divided into the subset 1-4 according to the cost of hospital stay：the subset 1 only contained cefuroxime（9 454 yuan）；the subset 2 contained noncephalosporins（16 199 yuan）and cefazolin pentahydrate（17 241 yuan）；the subset 3 contained ceftazidime（20 716 yuan），other cephalosporins（21 046 yuan）and cefotaxime sulbactam（22 724 yuan）；subset 4 contained cefotaxime sulbactam（22 724 yuan），cefoperazone sulbactam（23 688 yuan），cefoxitin（24 685 yuan）and cefodizime（24 698 yuan）.The antibiotics were also divided into the subset 1-4 according to the length of hospital stay：the subset 1 only contained noncephalosporins（7.61 d）；the subset 2 contained cefuroxime（8.94 d）and cefazolin pentahydrate（9.78 d）；the subset 3 contained cefoxitin（13.39 d），cefodizime（13.44 d），other cephalosporins（14.32 d）and ceftazidime（14.60 d）；the subset 4 included cefoperazone sulbactam（16.03 d）and cefotaxime sulbactam（16.91 d）.The higher the subset numbers，the higher the cost of hospital stay or the longer the length of hospital stay；there were statistical differences among different subsets（P＜0.05），while there was no statistical difference among the same subsets（P＞0.05）.CONCLUSIONS：Cephalosporins antibiotics can significantly influence the cost and length of hospital stay in patients underwent gallbladder calculus resection.Antibiotics selection canbe considered comprehensively according to local medical resources and the patients’demands.

Gallbladder calculus；Cost of hospital stay；Length of hospital stay；Cephalosporins antibitoics

R978.6；R969.3

A

1001-0408（2017）20-2750-04

2017-03-16

2017-04-28）

（編輯：晏 妮）

廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)研究與開發(fā)課題（No. S201420-02）

＊住院醫(yī)師，碩士。研究方向：循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)。電話：020-81887233-30409。E-mail：yanglingling64@163.com

#通信作者：主任藥師。研究方向：中藥學(xué)、統(tǒng)計學(xué)。電話：0771-2186108。E-mail：mozhijiang89@163.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.20.04