張艷平 劉天嬌 金姬延

(北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100083)

·護(hù)理園地·

脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后硬膜外血腫的預(yù)防與護(hù)理

張艷平*劉天嬌 金姬延

(北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100083)

脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后硬膜外血腫往往在術(shù)后早期出現(xiàn)，雖然發(fā)生率為0.1%～3%[1]，但病情進(jìn)展迅速，如果處理不當(dāng)可對脊髓神經(jīng)功能造成不可逆的損傷。本文總結(jié)我院2013年1月～2015年12月2586例脊柱后路內(nèi)固定手術(shù)中4例硬膜外血腫的預(yù)防與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組2586例，男1454例，女1132例。年齡25～69歲,平均48.9歲。腰椎管狹窄1735例，脊髓型頸椎病851例。術(shù)后硬膜外血腫4例，男2例，女2例。男性分別52、38歲，女性分別為60、45歲，平均48.8歲。4例血腫發(fā)生時(shí)間為術(shù)后0、4、5、24 h。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 ①預(yù)防切口出血。入院后詳細(xì)詢問既往病史，有無凝血功能異常及應(yīng)用抗凝藥物情況，如口服阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷，皮下注射低分子肝素鈣等，及時(shí)與醫(yī)生溝通并觀察患者出血傾向做好記錄。②加強(qiáng)患者健康教育。術(shù)前告知患者四肢自我查體方法，手術(shù)后如果有四肢運(yùn)動(dòng)功能改變、疼痛麻木癥狀加重或切口局部腫脹不適，及時(shí)通知醫(yī)生、護(hù)士，盡早處理。術(shù)前指導(dǎo)禁煙2周。③病房采取三級(jí)預(yù)防管理。責(zé)任護(hù)士直接負(fù)責(zé)管理患者，主管責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)把關(guān)責(zé)任護(hù)士工作，將典型案例整理，組織大家學(xué)習(xí)，平時(shí)組織本組小查房。每周一次，責(zé)任護(hù)士與責(zé)任組長共同討論患者病情。護(hù)士長在晨晚間巡視病房時(shí)，聽取責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病情，進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，做到血腫的及時(shí)發(fā)現(xiàn)，預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理 ①術(shù)中徹底止血，在使用液體海綿止血時(shí)嚴(yán)格按照說明書，加入0.9%氯化鈉2 ml，充分稀釋，防止血凝塊的形成。②做好醫(yī)護(hù)配合，及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行溝通，術(shù)后引流管出口處墊紗墊，防止引流管出口處打折，出口處固定引流管牢靠，檢查縫合線，防止縫合線過緊導(dǎo)致引流管阻塞。改變引流管放置方式，進(jìn)行斜行置入，保留2根引流管，保持引流管通暢。

2 結(jié)果

術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫4例(0.15%)，其中腰椎術(shù)后血腫3例，頸椎術(shù)后血腫1例。4例硬膜外血腫主訴四肢麻木無力癥狀較術(shù)前加重，其中1例檢查引流管時(shí)發(fā)現(xiàn)引流管不通暢，即刻通知醫(yī)生，經(jīng)醫(yī)生處理后引流管仍不通暢。核磁診斷4例均為硬膜外血腫，立即行硬膜外血腫清除術(shù)，患者術(shù)后肌力恢復(fù)良好，順利出院。引流不通暢39例(1.5%，39/2586)，原因：敷料內(nèi)引流管打折21例，引流口被血塊堵塞17例，引流管敷料外打折1例，立即通知醫(yī)生，打開敷料，捋順打折引流管，連接負(fù)壓吸引器，注射器抽吸等，保持引流通暢，避免術(shù)后硬膜外血腫的發(fā)生。

3 討論

脊柱手術(shù)后硬膜外血腫發(fā)生的原因主要有凝血功能異常，2個(gè)節(jié)段以上手術(shù)，翻修手術(shù)，應(yīng)用抗凝治療，術(shù)中止血不徹底，術(shù)后引流不通暢，以及術(shù)后早期翻身、咳嗽、自發(fā)性出血、外傷等。血腫發(fā)展迅速，因血腫壓迫發(fā)生神經(jīng)功能障礙概率很高，可造成癱瘓甚至死亡等嚴(yán)重后果。預(yù)防血腫發(fā)生的關(guān)鍵之一是做好培訓(xùn)和評估工作，針對脊柱硬膜外血腫與術(shù)中刺激、術(shù)后炎性反應(yīng)的鑒別診斷、?？朴^察內(nèi)容、出現(xiàn)血腫后的臨床表現(xiàn)和肌力的檢查方法進(jìn)行培訓(xùn)，讓護(hù)士熟練掌握，并應(yīng)用到臨床護(hù)理工作中。對于重點(diǎn)病人在晨交班時(shí)強(qiáng)調(diào)個(gè)性化的護(hù)理觀察內(nèi)容。做好患者的健康教育，讓患者參與到護(hù)理工作中，肢體表現(xiàn)和功能有異常時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生、護(hù)士，早期發(fā)現(xiàn)病情變化。做好責(zé)任護(hù)士、主管責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長三級(jí)預(yù)防管理工作。第二個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)是術(shù)后做好生命體征的觀察，保持呼吸道通暢，做好體位護(hù)理，填寫?？圃u估表格，根據(jù)評估結(jié)果與術(shù)前患者病情進(jìn)行比較，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化。第三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)是觀察切口敷料，保持干燥，保持引流管的通暢，措施包括護(hù)士通過擠壓引流管，引流球做標(biāo)記，術(shù)后引流量與平均引流量進(jìn)行對比。24 h保持側(cè)臥位能很好地觀察引流管情況，一旦發(fā)現(xiàn)引流管不通暢及時(shí)通知醫(yī)生處理等措施保障負(fù)壓引流通暢。另外，避免平臥位進(jìn)食，保持呼吸道通暢，防止劇烈嗆咳引起小血管出血等也是重要的護(hù)理措施。發(fā)現(xiàn)或患者主訴脊柱切口局部腫脹，癥狀較術(shù)前加重，如肢體麻木、感覺障礙以及肢體活動(dòng)受限，立刻進(jìn)行護(hù)理評估和填寫專科護(hù)理評估表。與醫(yī)生溝通患者情況，疑似高?；蚓o急時(shí)可主動(dòng)報(bào)告上一級(jí)醫(yī)生，完整記錄病情變化。同時(shí)監(jiān)測生命體征，吸氧，備好急救物品，協(xié)助醫(yī)生搶救，遵醫(yī)囑給予術(shù)前準(zhǔn)備，及早處理?；颊咭坏┌l(fā)生硬膜外血腫，按照流程對患者采取相應(yīng)的護(hù)理措施，及時(shí)配合醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備，行血腫清除術(shù)，促進(jìn)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)。本組4例術(shù)后血腫均做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，術(shù)后患者預(yù)后良好，護(hù)理工作也得到醫(yī)生、患者的認(rèn)可。

綜上，對脊柱后路手術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理措施包括預(yù)防出血發(fā)生，加強(qiáng)手術(shù)患者健康教育，實(shí)施三級(jí)預(yù)防護(hù)理，預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，術(shù)后進(jìn)行生命體征的觀察，保持呼吸道通暢，患者切口及引流的觀察，體位護(hù)理，?？谱o(hù)理評估，出現(xiàn)血腫的處理措施。

1 張景生,張國慶.脊柱術(shù)后并發(fā)急性硬脊膜外血腫的診治進(jìn)展.山東醫(yī)藥,2010, 50(14):115-116.

2 林 紅, 孫 玲, 郝曉梅,等.頸椎手術(shù)后硬膜外血腫形成的預(yù)防護(hù)理.護(hù)理實(shí)踐與研究, 2012,9(18):49-50.

3 陳 晶.下腰椎疾病術(shù)后負(fù)壓引流的護(hù)理體會(huì).吉林醫(yī)學(xué),2011,32(8):1580-1581.

4 張艷平,王 蕊,王 蓉,等.頸椎后路術(shù)后患者側(cè)臥位的可行性探討.護(hù)理學(xué)雜志,2010,25(24):13-14.

5 苑 壘.側(cè)臥位預(yù)防頸椎后路手術(shù)后硬膜外血腫的方法.中華護(hù)理雜志,2007,42(4):368.

(修回日期：2017-04-07)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

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1009-6604(2017)08-0765-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.08.027

2017-02-21)

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