袁道彰 徐曉龍 王麗艷 都興華 李 靖 鄭舜升 楊建安 王 斌

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，廣州 510095)

·經(jīng)驗交流·

膀胱軟鏡聯(lián)合腹腔鏡膀胱部分切除術(shù)治療肌層浸潤性膀胱癌11例*

袁道彰**徐曉龍①王麗艷 都興華②李 靖 鄭舜升 楊建安 王 斌

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，廣州 510095)

目的 探討膀胱軟鏡聯(lián)合腹膜外腹腔鏡膀胱部分切除術(shù)治療肌層浸潤性膀胱癌(muscle-invasive bladder cancer，MIBC)的可行性。 方法 2014年10月～2015年12月采用膀胱軟鏡聯(lián)合腹膜外腹腔鏡膀胱部分切除術(shù)(laparoscopic partial cystectomy，LPC)治療11 例MIBC，術(shù)中膀胱軟鏡檢查，行腹膜外LPC和腹腔鏡下膀胱切口縫合術(shù)。結(jié)果 11例手術(shù)均成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。平均手術(shù)時間155 min(125～190 min)，術(shù)中平均出血量80 ml(20～150 ml)，術(shù)后平均胃腸功能恢復(fù)時間30 h(20～56 h)，術(shù)后平均住院8 d(5～11 d)。無尿漏、腸粘連和腸梗阻并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理：pT2N0M06例，pT3N0M05例。11例術(shù)后隨訪3～16 個月，平均10個月，膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)1 例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移1 例。 結(jié)論 膀胱軟鏡聯(lián)合LPC治療MIBC可行、安全。

腹腔鏡膀胱部分切除術(shù)； 膀胱軟鏡； 尿路上皮細(xì)胞癌

肌層浸潤性膀胱癌(muscle-invasive bladder cancer，MIBC)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是根治性膀胱切除術(shù)，對于身體條件不能耐受根治性膀胱切除術(shù)，或不愿接受根治性膀胱切除術(shù)的MIBC患者，可以考慮行保留膀胱的綜合治療[1]。腹腔鏡手術(shù)由于出血少、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點已用于治療MIBC[2]，從技術(shù)的層面來說，腹腔鏡膀胱部分切除術(shù)(laparoscopic partial cystectomy，LPC)治療MIBC可行，但國內(nèi)外報道較少。2014年10月～2015年12月我院(3家單位病例分別為7、3、1例)采用膀胱軟鏡聯(lián)合腹膜外腹腔鏡膀胱部分切除術(shù)治療MIBC取得良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男9例，女2例。年齡45～79歲，平均62歲。均有間斷無痛性血尿病史，病程1～14個月，中位時間6個月。腫瘤1個8例，2個2例，3個1例，大小2.1 cm×2.0 cm×1.6 cm～7.3 cm×5.6 cm×4.6 cm。膀胱左側(cè)壁4例，右側(cè)壁3例，頂壁4例。術(shù)前均行盆腔增強(qiáng)CT(圖1A)和膀胱鏡檢+活檢，術(shù)前病理診斷為膀胱尿路上皮細(xì)胞癌，臨床分期T2N0M07例，T3N0M04例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①身體條件不能耐受根治性膀胱切除術(shù)，或不愿接受根治性膀胱切除術(shù)的MIBC；②病灶位于頂壁和側(cè)壁靠前側(cè)，不超過3個且局限在一個部位。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉。取平臥位，臀部墊高。臍下正中切口，長約2 cm，分層切開皮膚、皮下脂肪、腹直肌前鞘，向兩側(cè)牽拉腹直肌，顯露腹直肌后鞘，用鑷子在腹直肌后鞘前方分離，置入自制氣囊，充氣800 ml。置入trocar A，縫合切口，建立氣腹，壓力為12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入30°腹腔鏡，直視下于左右腹直肌外緣trocar A下2 cm分別穿刺5 mm trocar B 和10 mm trocar C，患側(cè)髂前上棘內(nèi)上方兩橫指處穿刺5 mm trocar D(圖1B)。取頭低腳高15°體位，膀胱充盈200 ml注射用水，分離Retzius間隙，注意不要損傷腹膜。超聲刀清除髂外靜脈表面及以下閉孔區(qū)域淋巴組織，淋巴組織置入指套后取出，同時充分游離膀胱兩側(cè)壁。膀胱軟鏡觀察腫瘤位置、大小和距離輸尿管口情況，保持膀胱軟鏡鏡頭距腫物邊緣約2 cm處，降低腹腔鏡光源亮度，確定膀胱軟鏡光源所在位置，用電鉤在光源亮度中心點膀胱壁上做標(biāo)記(圖1C)，根據(jù)腫瘤大小標(biāo)記4～6處。置入標(biāo)本袋備用，超聲刀切開膀胱壁全層，吸凈液體，提起腫物所在膀胱壁，沿標(biāo)記點切除膀胱壁，完全切除后置入標(biāo)本袋。切除過程中避免觸及腫物，切除后腫物立刻置入標(biāo)本袋，標(biāo)本袋至于左側(cè)髂窩，用注射用水浸泡創(chuàng)面10 min。用2-0可吸收線縫合膀胱切口全層，膀胱充盈150 ml液體測漏，如有漏液體處用可吸收線八字縫合加固。再次沖洗創(chuàng)面，檢查無活動性出血，留置恥骨后窩引流管，從trocar D穿刺口引出。擴(kuò)大臍下正中切口，取出標(biāo)本。pT2患者術(shù)后常規(guī)用吡柔比星膀胱灌注化療，pT3患者術(shù)后4周開始行4個療程GC方案(吉西他濱+順鉑)靜脈化療。

2 結(jié)果

11例手術(shù)過程均順利，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)中無輸血，無腹腔臟器損傷。平均手術(shù)時間155 min(125～190 min)，平均術(shù)中出血量80 ml(20～150 ml)，平均清掃淋巴結(jié)6枚(4～9枚)，術(shù)后平均胃腸功能恢復(fù)時間30 h(20～56 h)，術(shù)后2～4 d拔出引流管，術(shù)后平均住院8 d(5～11 d)。無術(shù)后出血、切口脂肪液化、尿漏、腸粘連和腸梗阻等并發(fā)癥。術(shù)后病理均為高級別膀胱尿路上皮細(xì)胞癌，其中pT2N0M06 例，pT3N0M05 例。11例術(shù)后隨訪3～16個月(平均10個月)，術(shù)后膀胱切口周圍無積液(圖1D),膀胱鏡發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)1例(術(shù)后9個月)，接受經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，術(shù)后6個月遠(yuǎn)處肺轉(zhuǎn)移1例，無盆腔局部種植者。

圖1 男，79歲。A.入院時盆腔CT示腫瘤位于左側(cè)壁，大小5.2 cm×4.6 cm×4.0 cm；B.穿刺trocar位置；C.術(shù)中膀胱軟鏡定位腹腔鏡下膀胱外(箭頭為膀胱軟鏡光源)；D.術(shù)后3個月復(fù)查盆腔CT未見腫瘤復(fù)發(fā)(箭頭為縫合的膀胱切口)

3 討論

全世界范圍內(nèi)，膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤第11位，歐美膀胱癌發(fā)病率居男性惡性腫瘤的第4位[3]，我國膀胱癌發(fā)病率居男性惡性腫瘤的第8位[4]。MIBC占首發(fā)膀胱癌病例的30%，MIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療是根治性膀胱切除術(shù)同時行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。根治性膀胱切除術(shù)圍手術(shù)期的并發(fā)癥可達(dá)28%～64%，圍手術(shù)期病死率2.5%～2.7%[5，6]。由于根治性膀胱切除術(shù)的高并發(fā)癥和尿流改道明顯影響患者的生活質(zhì)量，同時近年放化療治療MIBC取得一定的效果，保留膀胱手術(shù)越來越受到醫(yī)患雙方的關(guān)注，以保留膀胱為主的綜合治療的研究也逐漸增多[7]。MIBC保留膀胱的術(shù)式有經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)和膀胱部分切除術(shù)。與TURBT比較，膀胱部分切除術(shù)有以下優(yōu)勢[8]：①腫瘤切除更徹底，可以整塊切除腫瘤，并保證足夠的邊緣；②全層的標(biāo)本，可以同時進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃，能夠做到準(zhǔn)確分期。本組術(shù)前考慮MIBC的患者采用膀胱部分切除術(shù)治療方案。目前，MIBC標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式是根治性膀胱切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，采用以膀胱部分切除術(shù)為主的綜合治療方法治療MIBC應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，應(yīng)選擇單一或多個局限在局部、病灶較小、有足夠手術(shù)切緣的患者，對位于膀胱三角區(qū)和膀胱頸部或散在多發(fā)病灶不適合膀胱部分切除。本組病灶均位于側(cè)壁和頂壁，病灶不超過3個且局限在一個部位，本術(shù)式非標(biāo)準(zhǔn)治療方案，采用需慎重。

腹腔鏡手術(shù)可以達(dá)到開放手術(shù)的腫瘤控制效果，同時還具有出血少、術(shù)后疼痛輕、住院時間短和恢復(fù)快等優(yōu)點[9]。國內(nèi)外已有將腹腔鏡技術(shù)用于根治性膀胱切除術(shù)和部分切除術(shù)的報道[10, 11]。腹腔鏡部分切除術(shù)有經(jīng)腹腔和腹膜外2種途徑，經(jīng)腹腔途徑手術(shù)視野清晰，操作空間大，但有可能導(dǎo)致腹腔內(nèi)種植，經(jīng)腹膜外途徑可以避免腫瘤細(xì)胞種植到腹腔，但對腫瘤的位置有要求，一般適合膀胱頂壁或者側(cè)壁靠前的腫瘤，對于膀胱后壁和側(cè)壁靠后的腫瘤難以實施。本研究采用經(jīng)腹膜外途徑，腹膜外空間的制備和腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)一樣。

國內(nèi)外文獻(xiàn)報道的LPC都是從膀胱頂切開膀胱壁，再向腫瘤方向斜行切開膀胱，該操作存在以下問題：第一，僅憑術(shù)前膀胱鏡檢觀察到的腫瘤位置和術(shù)前影像學(xué)資料，在切開膀胱壁的時候可能切破腫瘤；第二，對側(cè)壁腫瘤，特別是直徑較小的腫瘤，從中間切開，膀胱切口較大，增加腔內(nèi)縫合的難度。本研究采用術(shù)中膀胱軟鏡檢查，對腫瘤進(jìn)行定位，明確腫瘤的具體位置，用光源對腫物邊界進(jìn)行確認(rèn)，可以避免切開膀胱壁時切到腫瘤瘤體。另外，可以做到膀胱切口最小，減少腔內(nèi)膀胱切口縫合的工作量。術(shù)中進(jìn)行膀胱軟鏡檢查采用平臥位，無須截石位，術(shù)中不需要變換體位，不增加難度。

針對LPC可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞在腹膜外間隙種植播散，本研究采用4個trocar，術(shù)中切除膀胱腫瘤操作過程中，能夠保證至少有1個分離鉗提起腫瘤部分膀胱壁，避免腫瘤觸及其他組織，術(shù)中手術(shù)器械如觸及瘤體需用75%酒精消毒，避免直接鉗夾腫瘤組織。完全切除標(biāo)本后將腫瘤置入標(biāo)本袋，立刻收緊標(biāo)本袋，在置入標(biāo)本袋前，不要將腫物放在盆腔內(nèi)，避免種植。在縫合膀胱切口前用注射用水沖洗周圍組織和浸泡創(chuàng)面。本組術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的比例，與其他學(xué)者報道的比例相仿[12]，與開放膀胱部分切除術(shù)術(shù)后隨訪的結(jié)果亦相仿[13]，說明LPC是一種安全的術(shù)式。

膀胱軟鏡聯(lián)合腹膜外LPC是一種治療MIBC安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)方法，值得臨床推廣。但本組例數(shù)較少，隨訪時間較短，有待多中心、前瞻性的臨床隨機(jī)試驗報告。

1 徐小軍, 汪灶昆.新輔助介入化療聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療浸潤性膀胱癌.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(2):138-139,142.

2 Yasui T, Tozawa K, Ando R, et al. Laparoscopic versus open radical cystectomy for patients older than 75 years: A single-center comparative analysis. Asian Pac J Cancer Prev,2015,16(15): 6353-6358.

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8 張敏光.應(yīng)重新認(rèn)識膀胱部分切除術(shù)在肌層浸潤性膀胱癌治療中的作用.現(xiàn)代泌尿外科雜志,2012,17(2):193-195.

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12 康紹叁, 劉士軍, 葉雄俊,等.腹腔鏡膀胱部分切除術(shù)治療膀胱腫瘤及療效觀察.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2010,4(9):1701-1702.

13 張敏光,沈周俊,張存明,等.膀胱部分切除術(shù)結(jié)合放化療在肌層浸潤性膀胱癌治療中的價值.中華泌尿外科雜志,2012,33(12):911-917.

(修回日期：2016-12-01)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Flexible Cystoscopy Combined with Laparoscopic Partial Cystectomy for Muscle-invasive Bladder Cancer

Yuan Daozhang*, Xu Xiaolong, Wang Liyan*, et al.

*Department of Urology, Affiliated Tumor Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510095, China

Yuan Daozhang, E-mail: daozhangyuan@163.com

Objective To study the feasibility of flexible cystoscopy combined with laparoscopic partial cystectomy(LPC) for muscle-invasive bladder cancer(MIBC). Methods We retrospectively reviewed 11 patients with MIBC treated with flexible cystoscopy combined with LPC from October 2014 to December 2015. The treatment included intraoperative flexible cystoscopy examination, extraperitoneal LPC, and laparoscopic bladder incision suture. Results The 11 patients were operated successfully, and no conversion to open surgery was required. The average intra-operative time was 155 min (range, 125-190 min), the average intraoperative blood loss was 80 ml (range, 20-150 ml), the average postoperative gastrointestinal function recovery time was 30 h (range, 20-56 h), and the average hospitalization time was 8 d (range, 5-11 d). No urinary fistula, intestinal adhesion or obstruction occurred. The postoperative pathological results showed 6 cases of pT2N0M0and 5 cases of pT3N0M0. Postoperative follow-ups for 3-16 months (mean, 10 months) in the 11 cases showed 1 case of bladder recurrence and 1 case of distant metastasis.Conclusion Flexible cystoscopy combined with LPC is a feasible, safe, and effective method of minimally invasive surgery for MIBC.

Laparoscopic partial cystectomy; Flexible cystoscopy; Upper ureteral neoplasms

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項目(項目編號：A2016611)

B

1009-6604(2017)08-0754-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.08.023

2016-06-24)

**通訊作者，E-mail：daozhangyuan@163.com

①(東莞市第三人民醫(yī)院泌尿外科，東莞 523366)

②(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，廣州 510630)