張劍偉 唐東亮 徐 金

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院 南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院耳鼻喉科，宿遷 223800)

·臨床研究·

纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管在小兒鼾癥麻醉中的應(yīng)用

張劍偉 唐東亮*徐 金

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院 南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院耳鼻喉科，宿遷 223800)

目的 探討纖維支氣管鏡(纖支鏡)引導(dǎo)下氣管插管在小兒鼾癥手術(shù)麻醉中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取2015年8月～2016年6月小兒鼾癥手術(shù)50例，將其分為纖支鏡組和喉鏡組，各25例。觀察2組于纖支鏡或常規(guī)金屬光纖麻醉喉鏡下氣管插管一次插管成功的例數(shù)、插管所用時(shí)間、手術(shù)過程中氣管導(dǎo)管脫出例數(shù)以及不良反應(yīng)發(fā)生率。 結(jié)果 纖支鏡組全部氣管導(dǎo)管一次插管成功，插管所用時(shí)間(20.1±4.3)s，位置正確，麻醉全程無需調(diào)整。喉鏡組3例由于扁桃體太大無法暴露咽腔插管2次成功，3例在調(diào)整體位時(shí)氣管導(dǎo)管脫出，一次插管成功率76%(19/25)，插管所用時(shí)間(50.7±6.9)s。纖支鏡組一次插管成功率、插管所用時(shí)間明顯優(yōu)于喉鏡組(Fisher檢驗(yàn)，P=0.022;t=-18.725,P=0.000)。纖支鏡組無一例咽部出血、牙齒松動(dòng)或脫落以及喉痙攣等不良反應(yīng)，喉鏡組3例插管后咽部出血，3例牙齒有不同程度松動(dòng)和脫落，1例2次插管者喉痙攣，不良反應(yīng)發(fā)生率2組差異無顯著性(P>0.05)。 結(jié)論 小兒鼾癥手術(shù)麻醉中應(yīng)用纖支鏡引導(dǎo)下氣管插管不良反應(yīng)少，安全性高。

纖維支氣管鏡； 氣管插管； 小兒； 鼾癥

小兒鼾癥手術(shù)對麻醉期間氣管導(dǎo)管管理的要求較高。扁桃體及腺樣體切除術(shù)對咽部刺激大，小兒常不合作，扁桃體肥大常伴有不同程度的呼吸道梗阻癥狀，增加了麻醉時(shí)氣道管理的難度[1,2]。當(dāng)前臨床較為先進(jìn)的麻醉插管技術(shù)為纖維支氣管鏡(纖支鏡)引導(dǎo)下氣管插管，較之傳統(tǒng)的金屬光纖麻醉喉鏡引導(dǎo)下氣管插管具有損傷小、成功率高、易于固定等優(yōu)點(diǎn)。纖支鏡引導(dǎo)下氣管插管已普遍應(yīng)用于臨床麻醉工作中，具有操作時(shí)間短、不良反應(yīng)和副作用少、安全性高、可行氣道分泌物引流、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。我院麻醉科和耳鼻喉科合作，2015年8月～2016年6月在小兒鼾癥麻醉中分別采用經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)下氣管插管和常規(guī)金屬光纖麻醉喉鏡引導(dǎo)下氣管插管，均采用靜吸復(fù)合全麻，進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批編號2015-05-023)。

選擇耳鼻喉科2015年8月～2016年6月50例行扁桃體和(或)腺樣體切除術(shù)的患兒，將其分為纖支鏡組(經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)下氣管插管麻醉)和喉鏡組(常規(guī)金屬光纖麻醉喉鏡引導(dǎo)下氣管插管麻醉)，2016年4～5月主要為纖支鏡組，其余月份主要為喉鏡組。每組25例，2組年齡、性別、扁桃體大小、手術(shù)方式等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較(n=25)

*Fisher檢驗(yàn)

1.2 方法

所有患兒清醒狀態(tài)下進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道并常規(guī)輸注平衡液。持續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、脈搏(P)和脈搏血氧飽和度(SpO2)。調(diào)試?yán)w支鏡或金屬光纖麻醉喉鏡。面罩輔助給氧5分鐘后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，舒芬太尼0.03 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.1 mg/kg，地塞米松0.2 mg/kg靜脈推注。均選擇帶氣囊鋼絲強(qiáng)化導(dǎo)管進(jìn)行氣管插管，2組氣管插管方法見下。氣管導(dǎo)管均固定于右側(cè)口角。將氣管內(nèi)的分泌物完全吸凈，接麻醉機(jī)。根據(jù)患兒P、BP及呼吸恢復(fù)情況追加苯磺順阿曲庫銨和丙泊酚，插管后呼吸機(jī)控制呼吸至術(shù)終。待患兒自主呼吸恢復(fù)，吸凈咽喉部分泌物及血液，SpO2≥96%，基本清醒，呼之能應(yīng)，吞咽、嗆咳反射恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，護(hù)送回病室，繼續(xù)吸氧。2組麻醉插管均由同一麻醉師操作完成。

1.2.1 纖支鏡組氣管插管方法 麻醉誘導(dǎo)約3分鐘，SpO2在98%～100%開始插管。將纖支鏡及氣管導(dǎo)管上涂抹潤滑劑，氣管導(dǎo)管套在纖支鏡上，由助手將阻口器(揚(yáng)州市宏源醫(yī)療器械廠口墊，20140099)放入患兒口中，保持患兒處于開口狀態(tài)，助手固定阻口器，防止移位，避免咬到纖支鏡。左手握住纖支鏡操作位，右手持鏡通過阻口器沿舌背上的中線送入喉部，通過纖支鏡觀察并尋找會(huì)厭，操作纖支鏡的方向調(diào)整尋找聲門，將鏡干前端順著聲門插入氣管中段，見到氣管軟骨環(huán)后緩慢將氣管導(dǎo)管順著鏡干送入氣管，退出纖支鏡。

1.2.2 喉鏡組氣管插管方法 用金屬光纖麻醉喉鏡挑起舌根，暴露聲門，插入氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組插管所用時(shí)間、一次插管成功的例數(shù)、手術(shù)過程中氣管導(dǎo)管脫出例數(shù)、不良反應(yīng)。插管所用時(shí)間為巡回護(hù)士用計(jì)時(shí)器計(jì)時(shí)，纖支鏡組為從纖支鏡經(jīng)口插入至氣管導(dǎo)管送入氣管開始固定，喉鏡組為從金屬光纖麻醉喉鏡打開口腔至氣管導(dǎo)管送入氣管開始固定，如術(shù)中有導(dǎo)管脫出，以第二次成功插管所用時(shí)間為準(zhǔn)。插管后監(jiān)測呼氣末CO2分壓(PETCO2)，氣管導(dǎo)管置入后，接呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)儀顯示3個(gè)連續(xù)PETCO2圖像，聽診雙肺有對稱性呼吸音表示插管成功，PETCO2波形消失表示導(dǎo)管脫出。手術(shù)過程中氣管導(dǎo)管脫出例數(shù)：氣管插管成功后、每次頭位變動(dòng)后通過聽診雙肺及監(jiān)測PETCO2確定導(dǎo)管位置，記錄氣管導(dǎo)管脫出或進(jìn)入主支氣管例數(shù)。不良反應(yīng)包括麻醉插管中咽部出血、牙齒松動(dòng)、喉痙攣。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組觀察指標(biāo)比較見表2。

纖支鏡組全部一次插管成功，麻醉全程無需進(jìn)行調(diào)整。喉鏡組3例由于扁桃體太大無法暴露咽腔，插管2次成功；2例在安置頭前屈位完成鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)時(shí)氣管導(dǎo)管脫出聲門外，重新氣管插管，共插管2次；1例在頭前屈位完成鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)改行墊肩頭后仰位行扁桃體切除術(shù)時(shí)導(dǎo)管進(jìn)入主支氣管，插管共3次成功。纖支鏡組一次插管成功明顯高于喉鏡組，插管所用時(shí)間亦短于喉鏡組(P<0.05)。

纖支鏡組無一例咽部出血、牙齒松動(dòng)或脫落以及喉痙攣等不良反應(yīng)。喉鏡組3例插管后咽部出血(其中2例量較少，吸引器吸出少許血性分泌物，出血自行停止，1例軟腭損傷，活動(dòng)性出血約10 ml，雙極電凝止血)，3例牙齒有不同程度松動(dòng)和脫落(均為換牙期兒童，其中2例脫落，插管過程中予以取出，1例松動(dòng)，插管后用慕絲線系在牙齒上防止術(shù)中脫落掉入氣道內(nèi))，1例經(jīng)過2次插管后由于咽部受刺激較大出現(xiàn)輕度喉痙攣(聲門部分閉合，氣道壓輕度增高，手控壓力大，給予正壓控制通氣1分鐘后氣道壓恢復(fù)正常)。

表2 2組觀察指標(biāo)比較(n=25)

*Fisher檢驗(yàn)

3 討論

小兒鼾癥是由于扁桃體肥大或合并腺樣體肥大致氣道狹窄引起，有憋氣、缺氧嚴(yán)重的患兒需行手術(shù)治療，一般選擇氣管插管全身麻醉下雙扁桃體切除術(shù)，部分患兒需同時(shí)行經(jīng)鼻內(nèi)鏡腺樣體切除術(shù)，術(shù)中由于均需墊肩變動(dòng)頭位，常引起氣管導(dǎo)管位置改變，而小兒的氣管較成人短，頭前屈易使導(dǎo)管脫出聲門，頭后仰易使導(dǎo)管誤入一側(cè)主支氣管[3]。如果導(dǎo)管位置改變引起導(dǎo)管脫出或插入過深而沒有及時(shí)處理，可發(fā)生缺氧、誤吸或肺不張等麻醉并發(fā)癥。由于鼾癥小兒一般扁桃體均較大，大多數(shù)為Ⅲ度肥大，扁桃體肥大在插管過程中影響視野，再加上小兒喉頭較高，常規(guī)金屬光纖麻醉喉鏡插管較困難，麻醉誘導(dǎo)后下頜松弛及舌根后墜可導(dǎo)致呼吸道梗阻，此時(shí)面罩加壓輔助呼吸也不能進(jìn)行有效通氣，需立即插管方能解除呼吸道梗阻。纖支鏡引導(dǎo)下氣管插管具有操作時(shí)間短，不良反應(yīng)、副作用少，安全性高，可行氣道分泌物引流，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4，5]。我們體會(huì)在纖支鏡引導(dǎo)下能很快找準(zhǔn)聲門，快速插入氣管導(dǎo)管，有效避免呼吸道梗阻所造成的通氣不足。

結(jié)合本組小兒鼾癥手術(shù)50例分析，喉鏡組由于用金屬光纖麻醉喉鏡挑會(huì)厭，咽部容易損傷，3例插管后咽部有出血。6歲以后孩子處于牙齒更換期，乳牙根有吸收，較脆弱，容易導(dǎo)致松動(dòng)和脫落，喉鏡組3例牙齒有不同程度松動(dòng)或脫落。2組扁桃體多為Ⅲ度肥大，扁桃體肥大在插管過程中影響視野，再加上小兒喉頭較高，常規(guī)金屬光纖麻醉喉鏡插管較困難，1例經(jīng)過2次插管后由于咽部受刺激較大出現(xiàn)喉痙攣。

纖支鏡引導(dǎo)下的氣管插管較喉鏡組具有較多優(yōu)勢：①纖支鏡操作過程在直視下進(jìn)行，不必反復(fù)試插，成功率高，插管時(shí)間短，對咽喉刺激較小，纖支鏡組無一例喉痙攣發(fā)生；②纖支鏡插管時(shí)還可同時(shí)檢查呼吸道內(nèi)結(jié)構(gòu)，對于上呼吸道狹窄、牙齒易損壞的患兒更適宜，纖支鏡組無一例出現(xiàn)咽部損傷及牙齒脫落；③纖支鏡柔韌性好，視野清晰，可以調(diào)節(jié)鏡頭方向，易于掌握插管深度，不易發(fā)生插入過深或插入一側(cè)主支氣管的情況，較為安全，更易被患兒接受[5，6]。

在操作中還有較多環(huán)節(jié)需要注意。由于患者年齡較小，咽喉部組織疏松，氣管插管刺激及手術(shù)中反復(fù)移動(dòng)導(dǎo)管會(huì)引起術(shù)后喉頭水腫，導(dǎo)致術(shù)后呼吸困難，因此動(dòng)作要輕柔，選擇合適的氣管導(dǎo)管，保持鏡頭于管腔中間位置，力求快速、熟練完成此項(xiàng)操作，避免反復(fù)插管及操作粗暴。

綜上所述，本研究顯示，在小兒鼾癥手術(shù)中，較常規(guī)的金屬光纖麻醉喉鏡引導(dǎo)下氣管插管，應(yīng)用纖支鏡引導(dǎo)氣管插管時(shí)間明顯縮短，能很好地把握插管深度，無導(dǎo)管脫出或?qū)Ч懿迦脒^深，無咽部損傷及牙齒脫落，無喉痙攣，是一種安全高效的氣管插管方式，值得推廣。

1 陸利君.小兒扁桃體、腺樣體切除術(shù)的麻醉體會(huì).廣西醫(yī)學(xué)，2009，31(11)：1740-1741.

2 田崇明,桂長俊,姚 梅,等.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的圍手術(shù)期治療.中國基層醫(yī)藥，2012，19(21)：3270-3271.

3 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.989.

4 許全珍. 新生兒纖維支氣管鏡運(yùn)用的進(jìn)展研究.中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11(12)：155-157.

5 許和平,宋 維.纖維支氣管鏡在48例困難氣管插管急診患者中的臨床分析.中國急救醫(yī)學(xué)，2015，35(7):5-6.

6 徐勁松，丁國友，來 偉，等.支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管在麻醉氣管困難插管的應(yīng)用.臨床肺科雜志，2009，14(3)：413.

(修回日期：2016-11-04)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Application of Tracheal Intubation Guided by Fiberoptic Bronchoscopy in Children Snoring Disease Operation

Zhang Jianwei*, Tang Dongliang, Xu Jin*.

*Department of Otolaryngology, Suqian People’s Hospital of Nanjing Drum Tower Hospital, Suqian Hospital Affiliated to Xuzhou Medical University, Suqian 223800, China

Tang Dongliang, E-mail: 408570117@qq.com

Objective To explore the value of tracheal intubation guided by fiberoptic bronchoscopy in children snoring disease operation. Methods A total of 50 patients underwent tracheal intubation guided by fiberoptic bronchoscope or laryngoscope from August 2015 to June 2016. There were 25 cases of fiberoptic bronchoscopy assigned into group A, 25 cases of laryngoscopy into group B. The intubation time, success rate and adverse reactions of the two groups were compared and analyzed. Results All the intubation in group A succeed at the first time. The intubation time was (20.1±4.3) s and the position was right. There was no need for replacement during the operation. Three cases in group B succeed at the second time because the tonsil was too big to expose the pharynx. The intubation got out of the pharynx in 3 cases in group B and were adjusted to the right position. The intubation time was (50.7±6.9) s and the success rate at the first time was 76% (19/25). Groups A behaved better than group B in aspects of the success rate of signal intubation and intubation time (Fisher’s Exact Test,P=0.022;t=-18.725,P=0.000). There were no adverse reactions in group A, such as pharyngorrhagia, odontoseisis or loss of tooth, laryngospasm and so on. There were 3 cases of hemorrhage from throat after intubation, 3 cases of loss of tooth in different degrees and 1 case of laryngospasm at second intubation time in group B. There was no significant difference in adverse reactions between the two groups (P>0.05). ConclusionFiberoptic bronchoscopy can be used for children snoring disease with good safety as well as rare adverse reactions.

Fiberoptic bronchoscopy; Tracheal intubation; Children; Snoring disease

A

1009-6604(2017)08-0714-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.08.012

2016-06-20)

*通訊作者，E-mail：408570117@qq.com

①麻醉科①