廖健南 區(qū)小衛(wèi) 歐陽少勇 馮偉清 彭 亮 張海雄 胡海濤

(廣東醫(yī)科大學附屬佛山禪城醫(yī)院 佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院普外科，佛山 528000)

·臨床研究·

常規(guī)器械經臍減孔腹腔鏡結直腸癌根治術的臨床應用*

廖健南 區(qū)小衛(wèi)**歐陽少勇 馮偉清 彭 亮 張海雄 胡海濤

(廣東醫(yī)科大學附屬佛山禪城醫(yī)院 佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院普外科，佛山 528000)

目的 探討常規(guī)器械經臍減孔腹腔鏡結直腸癌根治術的安全性及可行性。 方法 回顧性分析2015年10月～2016年12月經臍減孔腹腔鏡結直腸癌根治術47例的臨床資料，取經臍或臍下切口4～5 cm，切口保護套及手套自制單孔操作通路，置入1個10 mm及2個5 mm trocar，右下腹或左上腹置入12 mm trocar，行經臍減孔腹腔鏡結直腸癌根治術，切除標本經臍或臍下切口取出，經左或右側腹戳孔置入引流管1根。 結果 行右半結腸癌根治術15例，橫結腸癌根治術2例，左半結腸癌根治術6例，乙狀結腸癌根治術8例，Dixon直腸癌根治術16例(其中低位直腸癌根治術2例)，手術均順利完成，無中轉常規(guī)多孔腹腔鏡或開腹。TNM分期Ⅰ期9例，Ⅱ期16例，Ⅲ期20例，Ⅳ期2例。術后5例并發(fā)癥(吻合口漏1例，切口感染3例，胃癱1例)，無圍術期死亡。 結論 常規(guī)器械經臍減孔腹腔鏡結直腸癌根治術安全、可行。

結直腸腫瘤； 腹腔鏡； 減孔

腹腔鏡結直腸癌手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、術中暴露佳等優(yōu)勢，目前已成為主流術式[1]。傳統(tǒng)腹腔鏡結直腸癌手術需在腹壁行5個穿刺孔及1個輔助切口。為進一步減少創(chuàng)傷，我們在熟練掌握常規(guī)腹腔鏡結直腸癌根治術的基礎上，于2015年10月開始探討經臍減孔腹腔鏡結直腸癌根治術，至2016年12月共開展47例，均獲成功，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組47例，男24例，女23例。年齡27～88歲，中位年齡63歲。BMI 15.6～39.1，平均22.5。腹痛33例，便血23例，排便習慣改變26例。經腸鏡及腹部CT檢查診斷結直腸癌，位于回盲部4例，升結腸4例，結腸肝曲4例，橫結腸近肝曲3例，橫結腸中段2例，橫結腸近脾曲1例，降結腸1例，降乙交界處4例，乙狀結腸8例，直腸16例(距肛緣5～13 cm，其中>5 cm 14例，5 cm 2例)。腫瘤長徑2～6 cm，平均4.3 cm。47例術前均獲得活檢病理，其中黏膜慢性炎改變4例，絨毛狀腺瘤2例，低級別上皮內瘤變3例，高級別上皮內瘤變14例，中分化腺癌22例，低分化腺癌2例。有腹部手術史9例，合并高血壓13例、糖尿病4例。

病例選擇標準：術前腸鏡及全腹部CT明確結直腸腫物，術前病理確診或擬診結直腸癌，腹部CT評估腫瘤可切除。

排除標準：腫瘤直徑>6 cm和(或)與周圍組織廣泛浸潤；直腸癌腫瘤位置低(距離肛門<5 cm)需行Miles術；腹腔嚴重粘連；重度肥胖；凝血功能異常；多原發(fā)癌，腫瘤復發(fā)；盆腔放療史；施行聯(lián)合臟器切除；有嚴重心、肺、肝、腎疾患，經治療仍不能糾正或改善；急性梗阻、穿孔等結直腸癌急癥手術。

1.2 手術方法

氣管插管全麻，取“人”字位或改良截石位。取臍下或經臍4～5 cm縱切口直視下入腹，置入一次性切口保護套，外套并固定6.5號外科橡膠手套自制成防漏氣裝置，剪開手套指尖部分，分別于手套拇指、中指、小指置入5、10、5 mm trocar，絲線捆綁牢固，建立單孔操作通路(圖1)，10 mm trocar為觀察孔，2個5 mm trocar作為術者和助手輔助操作孔，建立氣腹，腹壓維持12 mm Hg，導入30°腹腔鏡。根據手術部位于右下腹(左半結腸、直腸、乙狀結腸手術)或左上腹(右半結腸、橫結腸手術)置入12 mm trocar作為主操作孔(圖2)，可進入腹腔鏡切割閉合器(GIA)及進出腹腔鏡專用紗條。另根據手術難易程度及手術部位可增加一個5 mm trocar作為助手輔助操作孔。根據腫瘤位置按腫瘤根治的原則行腫瘤腸段游離及區(qū)域淋巴結清掃[2]，腹腔鏡切割閉合器于腫瘤遠端切斷腸段，或經切口保護套取出并切除病變腸段，行體外吻合或在腹腔鏡下經肛門行管狀吻合器吻合。沖洗腹腔，經左或右側主操作孔或輔助操作孔放置引流，逐層關閉臍部切口(圖3)。

圖1 切口保護套-手套單孔操作通路 圖2 左半結腸切除術操作孔分布 圖3 術后切口及引流管位置

2 結果

行右半結腸癌根治術15例，橫結腸癌根治術2例，左半結腸癌根治術6例，乙狀結腸癌根治術8例，Dixon直腸癌根治術16例(其中低位直腸癌根治術2例)，手術均順利完成，無中轉常規(guī)多孔腹腔鏡或開腹手術。4例術前病理黏膜慢性炎的腫物分別位于升結腸1例，橫結腸近脾曲1例，降結腸1例，直腸1例(距肛緣13 cm)，由于術前CT均提示明顯腫物，因此均未重復取活檢，手術仍按惡性腫瘤根治原則進行，由于腫瘤位置均在高位，無切除肛門風險(均能保肛)，術中未行冰凍病檢，術后病理4例均為中分化腺癌。術后TNM分期Ⅰ期9例，Ⅱ期16例，Ⅲ期20例，Ⅳ期2例。

不同術式的手術指標見表1。術后5例發(fā)生并發(fā)癥：吻合口漏1例，發(fā)生于術后第2天，急診行吻合口漏修補術，術后經抗炎、補液及腹腔引流治愈；切口感染3例，切口負壓引流后行切口二期縫合；胃癱1例，發(fā)生于術后第5天，經禁食、制酸、促胃動力及腸外營養(yǎng)支持治療，術后2周治愈出院。其余病例均恢復良好，無圍術期死亡。

表1 不同術式的手術指標

括號內為均數

3 討論

傳統(tǒng)腹腔鏡結直腸癌手術需在腹壁行5個穿刺孔(包括1個10 mm觀察孔，1個12 mm主操作孔，3個5 mm輔助操作孔)及1個4～5 cm輔助切口(取標本切口)，術后腹壁遺留多個手術瘢痕。減孔、單孔腹腔鏡技術，甚至經自然腔道手術(natural orifice translumenal endoscopic surgery,NOTES)是近年備受關注的熱點。NOTES由于手術入路、切口閉合、需要特殊操作器械等限制，尚未廣泛應用于臨床[3]。單孔腹腔鏡結直腸癌手術存在操作技術難點和局限性：單孔腹腔鏡在腹腔內形成直視視野，影響術者對距離和深度的判斷；器械間存在“同軸效應”或“筷子效應”，很難形成“操作三角”，增加手術難度；腹腔外器械手柄活動空間相互干擾，不利于操作。要克服上述困難，需要使用特殊的單孔腹腔鏡器械，費用昂貴而且容易損壞，而且超聲刀產生的煙霧無法快速排出，影響手術視野。單孔腹腔鏡手術后無法放置腹腔引流管或引流管經切口引出，引流效果差，且增加了切口感染和切口疝的發(fā)生等問題[4～6]。上述因素制約了單孔腹腔鏡的推廣，目前尚未能廣泛應用于臨床。相比之下，減孔腹腔鏡手術操作難度較為適中，更適合臨床廣泛開展應用。

目前國內有三孔法腹腔鏡結直腸癌根治術的報道[7,8]，僅限于中高位直腸或乙狀結腸癌手術，其完全取消助手輔助，僅由扶鏡者和術者完成手術，使手術野顯露變得尤其困難，而且并沒有較好地利用取標本的輔助切口。國外腹腔鏡結直腸癌根治術采用臍部單一切口置入專用單孔裝置，另加一trocar完成手術[9,10]，但專用單孔裝置價格昂貴。

我們所采用的減孔腹腔鏡結直腸癌手術是通過自制“切口保護套-手套操作通路”將傳統(tǒng)腹腔鏡多個體表穿刺孔集中于輔助切口中，只用一個4～5 cm的小切口加1孔或2孔完成操作，比傳統(tǒng)腹腔鏡結直腸癌手術減少3～4個戳孔，使手術更加微創(chuàng)，盡可能減少戳孔造成腹壁創(chuàng)傷以及術后切口疼痛、不適，達到快速康復、減少戳孔疝發(fā)生，避免腹壁血管及神經損傷的目的。與單孔腹腔鏡相比，減孔腹腔鏡于右下腹或左上腹增加一個trocar，利于形成操作三角，有效避免操作的“筷子效應”及器械“打架現象”，同時此處方便排出超聲刀工作時產生的氣霧，保證術野清晰?？墒褂贸Ｒ?guī)腹腔鏡手術器械，無需彎曲的腹腔鏡鏡頭和彎曲的腸鉗等特殊器械，降低醫(yī)療費用，便于基層醫(yī)院開展[11]。減孔腹腔鏡可根據手術難度增加trocar數量，保證手術順利、安全進行。減孔腹腔鏡結直腸癌根治術在不明顯增加手術難度的基礎上，可進一步減少創(chuàng)傷，提高術后切口美容效果及患者心理滿意度，充分體現微創(chuàng)的理念。

初步臨床實踐表明，減孔腹腔鏡結直腸癌根治術安全、可行。其腫瘤根治性、腫瘤相關的近、遠期療效及術后生活質量等方面尚待多中心、大樣本、前瞻性隨機對照研究來進一步證實，也是我們下一步的研究課題。

1 鄭民華.腹腔鏡手術-結直腸癌根治性手術金標準？中國實用外科雜志，2012,32(9)：731-733.

2 池 畔,李國新,杜曉輝.腹腔鏡結直腸腫瘤手術學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.30-95.

3 張 澤，王亞楠,李國新.經自然孔道內鏡手術臨床研究現狀及展望.中國實用外科雜志，2015，35(12)：1363-1366.

4 吳玉立,呂 超,吳碩東,等.單孔腹腔鏡結直腸手術的研究現狀及進展.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(7):659-661.

5 熊文俊,王亞楠,李國新.單孔腹腔鏡結直腸手術的應用進展.南方醫(yī)科大學學報,2014,34(4):576-581.

6 吳玉立,呂 超,吳碩東,等.單孔腹腔鏡結直腸手術的研究現狀及進展.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(7):659-661.

7 趙 任,張 弢.腹腔鏡結直腸手術減孔技術及經驗分享.國際外科雜志,2014,41(2):140-142.

8 胡樂皆,李 佑，項 明,等.減孔腹腔鏡高位直腸或乙狀結腸癌根治術的臨床研究.中華胃腸外科雜志,2014,17(12):1212-1215.

9 Ishii Y,Hasegawa H,Endo T,et al.Reduced-port laparoscopic surgery for rectal cancer:feasibility based on our early experience.Asian J Endosc Surg,2013,6(3):249-252.

10 Kawahara H,Watanabe K,Ushigome T,et al.Umbilical incision laparoscopic surgery with one assist port for anterior resection.Dig Surg,2010,27(5):364-366.

11 趙智力,杜記濤,萬相斌,等.減孔腹腔鏡直腸前切除術在中高位直腸癌的應用.醫(yī)藥論壇雜志,2016,37(3):22-24.

(修回日期：2017-06-27)

(責任編輯：王惠群)

Clinical Application of Transumbilical Incision Reduced Port Laparoscopic Radical Resection with Conventional Laparoscopic Instruments for Colorectal Cancer

Liao Jiannan, Ou Xiaowei, Ouyang Shaoyong, et al.

Department of General Surgery, Chancheng District Center Hospital of Foshan, Foshan 528000, China

Ou Xiaowei, E-mail: ouxiaoweidf@126.com

Objective To evaluate the safety and utility of transumbilical incision reduced port laparoscopic radical resection with conventional laparoscopic instruments for colorectal cancer. Methods The clinical data of 47 patients with colorectal cancer undergoing reduced port laparoscopic radical resection from October 2015 to December 2016 in our hospital were retrospectively analyzed. The self-made single port device with protector of incision and gloves was located through a 4-5 cm incision transumbilical or subumbilical involving one 10-mm port and two 5-mm ports. Another 12-mm port was located at the right lower or left upper abdomen. After accomplishment of resection, the specimen was extracted through the transumbilical or subumbilical incision, and a drainage tube was placed from the port at the right or left abdomen. Results All the operations were performed successfully without conversion to conventional laparoscopic surgery or open operation, including 15 cases of reduced port laparoscopic right colonic carcinoma radical resection, 2 cases of transverse colonic carcinoma radical resection, 6 cases of left colonic carcinoma radical resection, 8 cases of sigmoid colonic carcinoma radical resection, and 16 cases of Dixon rectal carcinoma radical resection (including 2 cases of low rectal carcinoma). The TNM stages were stage Ⅰ in 9 cases, stage Ⅱ in 16 cases, stage Ⅲ in 20 cases and stage Ⅳ in 2 cases. Postoperative complications included 1 case of anastomotic leakage, 3 cases of incision infection and 1 case of gastric retention. There was no perioperative death. Conclusion Transumbilical incision reduced port laparoscopic radical resection with conventional laparoscopic instruments is safe and feasible for colorectal cancer patients.

Colorectal neoplasms; Laparoscopy; Reduced port

廣東省佛山市醫(yī)學類科技攻關項目課題(編號：2016AB002481)

A

1009-6604(2017)08-0701-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.08.008

2017-02-12)

**通訊作者，E-mail:ouxiaoweidf@126.com