周 圍，孫 穎，梁 敏，宋朝暉

短篇論著

43例足部創(chuàng)面修復術隨訪報告

周 圍，孫 穎，梁 敏，宋朝暉

目的探討不同類型皮瓣修復足部不同區(qū)域創(chuàng)面的臨床效果。方法對2000年3月至2014年5月收治的43例擬行足部創(chuàng)面修復手術的患者，根據(jù)損傷部位和修復難點，將足部創(chuàng)面劃分為6區(qū)，采用不同類型皮瓣修復不同區(qū)域創(chuàng)面，觀察患者術后主觀感覺和行走步態(tài)，評估皮瓣成活情況，記錄術后并發(fā)癥。結果皮瓣面積5.5 cm×4.5 cm～29 cm×18 cm。術后隨訪6個月～8年，平均隨訪時間2.5年。43例皮瓣均成活，血運良好，患肢恢復負重行走，其中4例跛行，4例外形較臃腫、穿鞋較困難。34例感覺恢復至S2～S3，9例恢復至S3+。結論針對足部不同區(qū)域創(chuàng)面優(yōu)選不同類型的皮瓣修復，可以獲得較好的臨床效果。

足損傷；傷口愈合；外科皮瓣；皮膚移植；顯微外科手術

足部皮膚缺損修復手術通常要求供區(qū)皮膚有一定的厚度且耐磨耐壓，同時能夠恢復足底感覺和皮膚特有功能，并對外觀有一定要求[1-2]。2000年3月至2014年5月，我們對收治的43例足部創(chuàng)傷患者進行創(chuàng)面分區(qū)，優(yōu)選不同類型的皮瓣進行修復手術，臨床效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者43例（43足），其中廣州中仁醫(yī)院15例、南方醫(yī)院13例、新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院15例。男31例，女12例，年齡9～63歲，平均（45 ±8）歲。受傷原因：凍傷性缺損8例，其中跟后7例、趾背1例；足背燒傷3例，平均面積占足背2/3（2/5～3/4）；壓砸傷性缺損11例，踝前4例、跟后3例、足背1例、趾背2例、趾底1例；交通事故傷缺損21例，踝前7例，跟后4例，足背6例，足底2例，踝前、跟后、足背復合傷2例。皮膚缺損范圍5 cm ×4 cm～28 cm×16 cm，壓砸傷和交通事故傷患者均有不同程度的傷口污染、致傷著力點組織結構挫滅、皮膚缺損和骨質裸露。29例急診一期修復、3例急診清創(chuàng)后延遲一期修復；全部凍傷和燒傷患者創(chuàng)面感染均行二期修復。受傷至手術時間1～5 d（平均3.2 d）。

1.2 術前準備

對感染創(chuàng)面先行抗炎、換藥等對癥治療，待感染控制后二期行皮瓣修復手術；糖尿病患者待血糖控制在正常范圍內方可手術。

1.3 手術方法

患者取平臥位，全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，徹底清除挫滅、失活、污染、潰瘍和病變的組織，反復沖洗、浸泡。常規(guī)修復受損的骨骼、肌腱、血管和神經(jīng)。根據(jù)足部皮膚缺損部位、范圍，同時兼顧對患足功能狀態(tài)的恢復，設計符合創(chuàng)面大小的皮瓣（表1）。常規(guī)切取皮瓣，進行創(chuàng)面覆蓋。3例行供區(qū)直接牽拉縫合、40例采取中厚皮片移植修復。

本組采用10種組織瓣修復，其中小腿內側皮瓣10例，小腿外側皮瓣4例，脛后動脈內踝上皮瓣3例，足背皮瓣2例，足底內側皮瓣10例（其中順行轉移8例、逆行轉移2例），足底深支為蒂踝前逆行島狀皮瓣7例，趾蹼間筋膜為蒂足背逆行筋膜皮瓣3例，鄰趾皮瓣1例；背闊肌肌皮瓣1例，臍旁皮瓣2例。

1.4 術后處理

常規(guī)行抗炎、抗凝和抗血管痙攣治療。術后臥床7～10 d，皮瓣以位于正確位置且不受壓為宜，供區(qū)肢體抬高20°～30°，以利于靜脈和淋巴回流。觀察皮瓣血運情況，包括顏色、溫度、張力、毛細血管反應時間、針刺或小刀口放血情況等。

2 結果

手術時間30～90 min，平均手術時間60 min。皮瓣面積5.5 cm×4.5 cm～29 cm×18 cm。3例直接縫合患者傷口愈合良好，另40例中2例足底深支為蒂踝前逆行島狀皮瓣和1例足底內側皮瓣供區(qū)植皮后部分皮片壞死，經(jīng)換藥處理后瘢痕愈合，余37例供區(qū)植皮均一期成活。隨訪時間6個月～8年，平均隨訪時間2.5年。皮瓣血運良好，患肢恢復負重行走，4例跛行，4例外形較臃腫、穿鞋較困難，但不影響患者日常生活，未做進一步處理。采用BMRC感覺功能評定標準評估神經(jīng)功能恢復情況[3]，34例感覺恢復至S2～S3，9例恢復至S3+。典型病例見圖1。

表1 足創(chuàng)面區(qū)域分布及皮瓣應用情況

圖1 足底深支為蒂踝前逆行島狀皮瓣修復手術前后圖片（男，23歲，左足卷揚機碾扎傷）1A左足損傷創(chuàng)面，第3、4、5趾及跖趾關節(jié)以遠毀損傷，跖趾關節(jié)裸露 1B創(chuàng)面設計以足底深支為蒂行踝前皮瓣 1C運用逆行島狀皮瓣修復（皮瓣面積6.5 cm×8.0 cm），術中皮瓣血運良好 1D術后半年皮瓣感覺恢復至S2，患者可負重行走 1E術后3年復查皮瓣血運良好1D 1E

3 討論

3.1 足部創(chuàng)面區(qū)域分布及其修復

針對以往足部創(chuàng)面修復及皮瓣使用情況較為繁雜混亂的問題，有學者提出對足部創(chuàng)面進行區(qū)域性劃分，并根據(jù)不同區(qū)域創(chuàng)面進行皮瓣修復[4]。我們將足部創(chuàng)面劃分為Ⅰ區(qū)（踝前）、Ⅱ區(qū)（跟后）、Ⅲ區(qū)（足背）、Ⅳ區(qū)（足底）、Ⅴ區(qū)（趾背）、Ⅵ區(qū)（趾底）等6個區(qū)域；然后在明確損傷部位的前提下，力求通過對各種治療方法的效果對比，使創(chuàng)面修復系統(tǒng)化、規(guī)范化[5]。其中Ⅰ、Ⅱ區(qū)為易修復區(qū)，該部位距小腿最近，修復方法眾多，多采用游離皮瓣或局部帶蒂皮瓣進行修復，手術效果良好；而足背尤其跖骨頭部位創(chuàng)面、足底負重部、足趾背、足趾底創(chuàng)面，受許多不利因素影響，修復方法不多，分別劃定為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ區(qū)，為難修復區(qū)，臨床上需對每個患者足部創(chuàng)面的修復難點進行分析，獲得創(chuàng)新性治療思路，設計并制定個性化皮瓣修復方案[5]。

3.2 皮瓣設計和選擇

本研究中踝關節(jié)前區(qū)和跟部區(qū)損傷發(fā)生率高于其他區(qū)域，可能與跟后參與負重以及踝前運動部損傷機會較大有關。該區(qū)域毗鄰小腿和足部，軸型血管走行恒定，有豐富交通支，采用局部皮瓣順行或逆行轉移覆蓋創(chuàng)面十分方便；游離皮瓣移植過程中受區(qū)血管口徑粗大，吻接也非常容易[6]。臨床上多采用股前外側皮瓣、闊筋膜張肌皮瓣等大腿部皮瓣，肩胛皮瓣等軀干部游離皮瓣也較常用。

足背區(qū)軟組織損傷較為常見，而踝關節(jié)是多路軸型血管的交匯點，小腿多種皮瓣皆易轉移覆蓋，故該區(qū)創(chuàng)面修復方法較多。小腿部帶蒂皮瓣具有切取面積大，膚色、質地與足踝部接近的優(yōu)點，一般可滿足足踝部皮膚缺損的修復需求[7]；此外，手術操作簡單，耗時短，術中不需改變體位，本組皮瓣切取多在30 min內完成，術后護理方便，對于污染較重的創(chuàng)面可在術中留置灌洗引流，術后多數(shù)患者不需去脂修整。

足底、趾背、趾底區(qū)損傷發(fā)生率較低，這些區(qū)域主要位于前足，軸型血管已接近終未端，交通支細小，皮膚移動性差，局部缺乏可供使用的轉移皮瓣，因此修復手段不多，尤其是足底前、足趾部位出現(xiàn)的創(chuàng)面，修復起來更為困難[6]。手術應以肌肉血管蒂為中心，劃出該肌及其供養(yǎng)皮瓣的范圍，按其旋轉弧度測量轉移瓣的末端，以能達到受區(qū)最遠端并稍有富余為宜。切取皮瓣時為防止損傷肌皮血管穿支，應將其表面的皮膚與肌緣暫時縫合固定。

3.3 足創(chuàng)面修復術后常見問題

足部創(chuàng)面修復術后常見并發(fā)癥為皮瓣愈合不良、感覺恢復不佳、耐磨性差、外形臃腫等[8]。本組隨訪期間有8例小腿內側皮瓣、1例足背皮瓣、1例背闊肌肌皮瓣、1例臍旁皮瓣轉移患者，其患肢在寒冷地區(qū)遇冷時均出現(xiàn)不同程度的針刺樣疼痛、皮瓣青紫，這些患者手術時均損失了一條主干血管，術后肢體出現(xiàn)血液適應性再分配，導致患肢血運減少，抗寒能力下降；而在南方溫暖地區(qū)，接受同類型手術的患者癥狀不明顯。故建議在不同地區(qū)進行皮瓣轉移、移植手術時，要注意皮瓣種類的選擇，寒冷地區(qū)應盡可能以皮支、分支作為皮瓣的供血血管，或采用端側吻合血管的方法，盡量避免損失肢體主干血管。

對于足部創(chuàng)面，尤其是足底負重部位的創(chuàng)面修復，理想皮瓣應具有耐磨、感覺功能良好、穩(wěn)定性佳、不臃腫等優(yōu)點[9]。足底內側皮瓣性能優(yōu)越，當推首選，但臨床符合條件的皮瓣不多，如何恢復術后皮瓣的感覺功能，是足創(chuàng)面修復的難點和重點[10-11]。臨床上一般通過口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物，中頻、紅光偏振光理療來促進皮瓣感覺的恢復。對于多區(qū)域創(chuàng)面，修復時要求供皮范圍大，血管蒂長，盡管符合此要求的肌皮瓣較多，但術后足外形臃腫、穿鞋困難，因此建議在修復過程中盡量選擇合適的供區(qū)，適當修正皮下脂肪厚度，盡可能避免出現(xiàn)臃腫；若臃腫狀態(tài)對穿鞋造成影響，可施行皮瓣修整術。本研究中8例患者采取含感覺神經(jīng)足底內側皮瓣修復跟后區(qū)創(chuàng)面，術后皮膚感覺恢復至S3以上，外形較滿意；而8例跟后、足底（負重）區(qū)創(chuàng)面修復術后患者因皮瓣感覺較差，3例出現(xiàn)磨損性潰瘍，需在鞋中放置襯墊物，提示我們在進行跟后、足底（負重）區(qū)創(chuàng)面修復時，應謹慎選擇供體部位，既要保證皮瓣成活，又要有良好的耐磨性。

3.4 手術經(jīng)驗

①皮瓣切取過程中應盡量保留十字韌帶腱周組織，避免植皮失敗，本組有2例患者供區(qū)植皮后形成潰瘍，經(jīng)反復多次換藥后疤痕方愈合；②本組對1例拇趾背皮膚缺損采用趾蹼間筋膜為蒂行足背逆行筋膜皮瓣移植修復，術中無需游離皮瓣及解剖趾背動脈，不損傷趾伸肌腱，操作簡便，適用于趾背區(qū)創(chuàng)面修復；③足底深支為蒂踝前逆行島狀皮瓣移植術中需切斷足背動脈，術后復查患足遇冷后并無不適，考慮是脛前動脈、脛后動脈在踝關節(jié)形成血管網(wǎng)，側支循環(huán)極其豐富，故不需擔心手術對足部血運的影響[12]。

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R658.3，R64

：B

：1674-666X(2017)03-182-04

2017-03-24；

2017-05-12）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.03.008

510000，廣州中仁醫(yī)院（周圍，梁敏）；510515廣州，南方醫(yī)院惠僑科（孫穎）；830001烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院整形外科（宋朝暉）

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