徐漢英, 肖艷平, 肖 華

(1 邵陽市新寧縣人民醫(yī)院, 湖南 邵陽 422700; 2 長(zhǎng)沙衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院招生和就業(yè)處, 湖南 長(zhǎng)沙 410100; 3 湖南省腫瘤醫(yī)院 中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院, 湖南 長(zhǎng)沙 410013)

·論著·

闌尾切除術(shù)后腹腔感染的病原學(xué)

徐漢英1, 肖艷平2, 肖 華3

(1 邵陽市新寧縣人民醫(yī)院, 湖南 邵陽 422700; 2 長(zhǎng)沙衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院招生和就業(yè)處, 湖南 長(zhǎng)沙 410100; 3 湖南省腫瘤醫(yī)院 中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院, 湖南 長(zhǎng)沙 410013)

目的 了解闌尾炎患者行闌尾切除術(shù)后腹腔感染的病原學(xué)特點(diǎn)。方法 回顧性分析2013年1月—2015年12月某院行闌尾切除術(shù)患者的臨床病歷資料，對(duì)腹腔感染患者的病原學(xué)特點(diǎn)、治療及預(yù)后情況進(jìn)行分析。結(jié)果 共調(diào)查闌尾切除術(shù)患者431例，38例術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染，發(fā)病率為8.82%。檢出病原菌36株，其中革蘭陰性菌34株(94.44%)，主要為大腸埃希菌(29株，80.55%)；革蘭陽性菌2株(5.56%)，金黃色葡萄球菌和鳥腸球菌各1株。29株大腸埃希菌對(duì)臨床常用的抗菌藥物如阿莫西林、哌拉西林、替卡西林、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢噻吩的耐藥率為72.41%～93.10%，未檢出對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、亞胺培南及阿米卡星耐藥的菌株。結(jié)論 大腸埃希菌是闌尾切除術(shù)后腹腔感染最主要的病原菌，且對(duì)大多常用抗菌藥物的耐藥率高，可選用哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星或碳青霉烯類抗生素進(jìn)行治療。

闌尾切除術(shù); 腹腔感染; 病原學(xué); 大腸埃希菌; 醫(yī)院感染

[Chin J Infect Control，2017，16(7)：647-649]

腹腔感染是闌尾切除術(shù)后常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，診治不及時(shí)可造成嚴(yán)重后果，可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至出現(xiàn)感染性休克和多器官功能衰竭，是患者出院后再次入院和死亡的主要原因[1]。早期診斷并使用敏感的抗菌藥物和充分引流是治療關(guān)鍵。但闌尾切除術(shù)后腹腔感染病原學(xué)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析的相關(guān)研究國(guó)內(nèi)外報(bào)道尚罕見。本研究分析431例行闌尾切除術(shù)患者的臨床病歷資料，統(tǒng)計(jì)發(fā)生腹腔感染的病原學(xué)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，以指導(dǎo)闌尾切除術(shù)患者圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物。

1 資料與方法

1.1 資料來源 來源于新寧縣人民醫(yī)院普外科2013年1月—2015年12月行闌尾切除術(shù)患者的臨床病歷資料。

1.2 調(diào)查方法 采用回顧性調(diào)查方法進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括患者一般資料、病原學(xué)檢查情況、抗菌藥物治療情況及預(yù)后等。

1.3 腹腔感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理 腹腔感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹或者明顯腹膜炎體征，伴白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞比率升高；(2)腹腔引流液或穿刺液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽性；(3)影像學(xué)檢查如腹腔超聲及CT等，或再次手術(shù)證實(shí)腹腔內(nèi)感染病變的存在，如化膿性滲出、局部膿腫等。對(duì)于臨床懷疑發(fā)生腹腔感染的病例及時(shí)收集腹腔引流液進(jìn)行培養(yǎng)，分離致病菌。診斷腹腔感染均根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用敏感抗菌藥物治療，充分引流，形成的腹腔膿腫選擇B超或CT引導(dǎo)下穿刺置管引流，如穿刺失敗或引流不通暢時(shí)選擇再次手術(shù)置管引流。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)錄入Excel表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共調(diào)查2013年1月—2015年12月行闌尾切除術(shù)患者431例。其中男性247例，女性184例；年齡8～87歲，平均(44.5±10.3)歲；病程1～48 h；急性單純性闌尾炎116例，化膿性闌尾炎272例，穿孔及壞疽性闌尾炎43例；363例行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，68例行開腹手術(shù)。

2.2 病原菌分布 431例闌尾切除患者中有38例術(shù)后發(fā)生腹腔感染，發(fā)病率為8.82%。其中35例患者培養(yǎng)結(jié)果為陽性，陽性率為92.10%；共檢出病原菌36株，其中1例(2.9%)患者送檢的同一份標(biāo)本中分離出2種病原菌。36株病原菌中革蘭陰性菌34株(94.44%)，主要為大腸埃希菌(29株，80.55%)；革蘭陽性菌2株(5.56%)。病原菌的具體分布見表1。

表1 闌尾切除術(shù)后腹腔感染患者病原菌分布

Table 1 Distribution of pathogens causing intra-abdominal infection in patients undergoing appendectomy

病原菌 株數(shù)構(gòu)成比(%)革蘭陰性菌3494．44 大腸埃希菌2980．55 銅綠假單胞菌38．33 產(chǎn)氣腸桿菌12．78 睪丸酮叢毛單胞菌12．78革蘭陽性菌25．56 鳥腸球菌12．78 金黃色葡萄球菌12．78合計(jì)36100．00

2.3 大腸埃希菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥情況 培養(yǎng)分離出的36株病原菌，對(duì)常用抗菌藥物如青霉素類和頭孢菌素類的耐藥率較高。其中最常見的致病菌大腸埃希菌對(duì)臨床常用的抗菌藥物如阿莫西林、哌拉西林、替卡西林、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢噻吩的耐藥率為72.41%～93.10%，未檢出對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、亞胺培南及阿米卡星耐藥的菌株。具體見表2。

表2 29株大腸埃希菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥情況

Table 2 Resistance of 29 strains ofEscherichiacolito commonly used antimicrobial agents

抗菌藥物耐藥株數(shù)耐藥率(%)阿莫西林2793．10阿莫西林/克拉維酸827．59哌拉西林2689．66哌拉西林/他唑巴坦00．00替卡西林2793．10替卡西林/克拉維酸1965．52頭孢呋辛2172．41頭孢他啶2172．41頭孢噻肟2068．97頭孢噻吩2482．76頭孢吡肟2068．97頭孢西丁517．24亞胺培南00．00美羅培南00．00阿米卡星00．00慶大霉素1137．93妥布霉素1137．93奈替米星620．69環(huán)丙沙星1344．83復(fù)方磺胺甲口惡唑1758．62

2.4 治療及預(yù)后 術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔積膿的患者常規(guī)吸盡膿液并蘸干，其中96例因膿液較多行生理鹽水+甲硝唑腹腔沖洗。術(shù)中留置腹腔引流管125例，術(shù)前30 min及術(shù)后3～5 d常規(guī)使用第三代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑靜脈滴注，待患者體溫及血常規(guī)檢查正常、無明顯腹膜炎體征后停用抗菌藥物。 本研究中38例患者發(fā)生腹腔感染后均使用抗菌藥物治療。其中單用1種抗菌藥物者10例(頭孢菌素類/合成青霉素類為主)，2種抗菌藥物聯(lián)用者10例(頭孢菌素類/合成青霉素類/碳青霉烯類+喹諾酮類/甲硝唑/抗真菌藥物等)?？咕幬锏氖褂脮r(shí)間為5～13 d。5例患者因未放置引流管或腹腔引流管已拔除，腹腔感染后形成腹腔膿腫，3例在超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流，1例再次手術(shù)置管引流，1例患者家屬要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行手術(shù)置管引流。術(shù)后住院時(shí)間為7～35 d，均治愈出院，圍手術(shù)期無死亡病例。

3 討論

腹腔感染是闌尾切除術(shù)后常見且較嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]，研究表明闌尾穿孔是術(shù)后腹腔感染最重要的危險(xiǎn)因素[3]。尚未穿孔急性闌尾炎切除術(shù)后腹腔感染的發(fā)病率約為1%，而穿孔后行手術(shù)治療腹腔感染的發(fā)病率高達(dá)5%～10%[3-4]。本研究發(fā)現(xiàn)闌尾切除術(shù)后腹腔感染的發(fā)病率為8.82%，與Romano等[5]報(bào)道的結(jié)果一致，但高于國(guó)內(nèi)張偉耀等[6]報(bào)道的1.90%，可能與化膿性闌尾炎及壞疽或穿孔患者的比例較高，以及手術(shù)方式等不同有關(guān)。闌尾切除術(shù)后應(yīng)密切觀察患者病情變化，當(dāng)患者腹痛加重或者好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞或者C反應(yīng)蛋白(CRP)持續(xù)升高時(shí)應(yīng)懷疑腹腔感染的發(fā)生。腹腔引流液行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，B超或CT掃描發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫是診斷腹腔感染最常用的檢查方法，也是指導(dǎo)下一步治療的重要依據(jù)。一旦臨床診斷為腹腔感染，合適的抗菌藥物和充分的引流(影像學(xué)指引下穿刺置管或再次手術(shù)置管引流)是最主要的治療措施。隨著手術(shù)方式的改變和廣譜抗菌藥物的廣泛使用，腹腔感染的病原菌及對(duì)常用藥物的敏感性也發(fā)生了巨大變化。因此，有必要了解術(shù)后患者腹腔感染的病原菌分布和耐藥性，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生更加合理、規(guī)范的使用抗菌藥物。

闌尾切除術(shù)后腹腔感染病原菌以革蘭陰性菌為主(94.44%)，其中又以大腸埃希菌最為常見(80.55%)，與肖華等[7]報(bào)道胃癌根治術(shù)后腹腔感染的細(xì)菌譜一致，可能均為腹部手術(shù)且術(shù)中均開放胃腸道有關(guān)。本研究中分離出的29株大腸埃希菌對(duì)臨床常用抗菌藥物如阿莫西林、哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢他啶及頭孢噻吩的耐藥率均達(dá)70%以上，對(duì)阿莫西林/克拉維酸及頭孢西丁的耐藥率比較低，分別為27.59%和17.24%；對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星及碳青霉烯類的亞胺培南及美羅培南均100%敏感。近年來也有對(duì)亞胺培南等碳青霉烯類抗生素敏感性降低的腸桿菌科細(xì)菌出現(xiàn)[6]，因此，臨床上亦不能濫用此類抗生素，防止出現(xiàn)二重感染或產(chǎn)生耐藥等?；旌闲约?xì)菌感染在老齡患者及免疫力低下的患者中也越來越常見，且多為條件致病菌，耐藥率高，治療困難。本研究中有1例(2.9%)患者在同一份送檢標(biāo)本中分離出大腸埃希菌和銅綠假單胞菌。因此，臨床醫(yī)生在治療腹腔感染的過程中，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用單一抗菌藥物效果不明顯時(shí)，應(yīng)考慮混合感染的可能。由于細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)通常需要3～5 d時(shí)間，因此，術(shù)后感染初期的治療為經(jīng)驗(yàn)性用藥。因?yàn)楦骨桓腥镜闹虏【?0%可能為大腸埃希菌，而研究也尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)哌拉西林/他唑巴坦或阿米卡星耐藥的菌株；因此，闌尾切除術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染的病例，可優(yōu)先選擇哌拉西林/他唑巴坦或阿米卡星經(jīng)驗(yàn)性治療，待獲得培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果后再調(diào)整治療方案。

[1] Moghadamyeghaneh Z, Hwang G, Hanna MH, et al. Unplanned readmission after appendectomy[J]. Am J Surg, 2016, 212(3): 493-500.

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(本文編輯：陳玉華)

Pathogenic characteristics of intra-abdominal infection after appendectomy

XUHan-ying1,XIAOYan-ping2,XIAOHua3
(1People’sHospitalofXinning,Shaoyang422700,China; 2DepartmentofAdmissionandEmployment,ChangshaHealthVocationalCollege,Changsha410100,China; 3HunanCancerHospital&AffiliatedCancerHospitalofXiangyaSchoolofMedicine,CentralSouthUniversity,Changsha410013,China)

Objective To understand the pathogenic characteristics of intra-abdominal infection after appendectomy in patients with appendicitis. Methods Clinical data of patients undergoing appendectomy in a hospital from January 2013 to December 2015 were analyzed retrospectively, pathogenic characteristics, treatment, and prognosis of patients with intra-abdominal infection were analyzed. Results A total of 431 patients undergoing appendectomy were investigated, 38 (8.82%) developed intra-abdominal infection. 36 strains of pathogenic bacteria were isolated, 34 (94.44%) of which were gram-negative bacteria, mainlyEscherichiacoli(n=29，80.55%); 2 (5.56%) strains were gram-positive bacteria, 1 of which wasStaphylococcusaureus, and the other wasEnterococcusavium. The resistance rates of 29 strains ofEscherichiacolito commonly used antimicrobial agents (amoxicillin, piperacillin, ticarcillin, cefuroxime, ceftazidime, and cefalotin) were 72.41%-93.10%, none of strains were found to be resistant to piperacillin/tazobactam, meropenem, imipenem, and amikacin. ConclusionEscherichiacoliis the most common pathogen causing intra-abdominal infection after appendectomy and it has high resistance rates to most commonly used antimicrobial agents, piperacillin/tazobactam, amikacin, and carbapenems are recommended for treating intra-abdominal infection after appendectomy.

appendectomy; intra-abdominal infection; pathogen;Escherichiacoli; healthcare-associated infection

2016-08-01

徐漢英(1972-)，男(漢族)，湖南省邵陽市人，副主任醫(yī)師，主要從事胃腸外科學(xué)研究。

肖華 E-mail:huakexh2010@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.07.013

R574.61

A

1671-9638(2017)07-0647-03