劉俊香, 丁洪瓊, 汪芝碧

(重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校護(hù)理系，重慶 404120)

·論著·

呼吸機(jī)管路更換時(shí)間對(duì)VAP發(fā)病率影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

劉俊香, 丁洪瓊, 汪芝碧

(重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校護(hù)理系，重慶 404120)

目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)呼吸機(jī)管路更換時(shí)間對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)病率的影響。方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed， Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)呼吸機(jī)管路更換時(shí)間對(duì)VAP發(fā)生影響的文獻(xiàn)，比較不同呼吸機(jī)管路更換時(shí)間患者VAP的發(fā)病率，以比值比(OR)及其95%CI為本次研究的效應(yīng)指標(biāo)。應(yīng)用RevMan 5.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果 最終納入12篇文獻(xiàn)，包括18 003例使用呼吸機(jī)的患者。按呼吸機(jī)管路更換時(shí)間分為1 d組191例、2 d組8 932例、3 d組228例和7 d組8 652例。Meta分析結(jié)果顯示，7 d組的VAP發(fā)生危險(xiǎn)性低于1 d組[OR=3.72，95%CI(1.50，9.23)]，7 d組與2 d組VAP發(fā)生危險(xiǎn)性無(wú)差別[OR=1.17，95%CI(1.00，1.37)]，7 d組與3 d組VAP發(fā)生危險(xiǎn)性無(wú)差別[OR=0.77，95%CI(0.49，1.23)]。結(jié)論 機(jī)械通氣患者每7 天更換1次呼吸機(jī)管路發(fā)生VAP的危險(xiǎn)低于每日更換，機(jī)械通氣患者每7 天更換1次呼吸機(jī)管路更為合理。

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎; 肺炎; 呼吸機(jī)相關(guān); 呼吸機(jī)管路; 更換時(shí)間; 系統(tǒng)評(píng)價(jià); Meta分析

[Chin J Infect Control，2017，16(7)：622-626]

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指氣管插管或氣管切開(kāi)患者在接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎[1]。在機(jī)械通氣患者中，VAP的發(fā)病率多為5%～25%[2]，最高達(dá)76%[3]。VAP可直接導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，已經(jīng)成為ICU患者的棘手問(wèn)題。呼吸機(jī)管路污染是導(dǎo)致VAP發(fā)生的重要原因，而呼吸機(jī)管路更換時(shí)間與VAP的發(fā)生之間有明顯關(guān)系[4]，但目前對(duì)呼吸機(jī)管路更換的最佳時(shí)間尚無(wú)明確定論[5]。因此，尋找最佳的管路更換時(shí)間是目前迫切需要解決的問(wèn)題。本研究應(yīng)用Meta分析方法，評(píng)價(jià)呼吸機(jī)管路更換的最佳時(shí)間，為臨床護(hù)理工作提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 檢索PubMed、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限均為建庫(kù)截至2014年12月31日。檢索采用主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式，英文檢索詞包括：ventilator-associated pneumonia、ventilator circuit、change interval；中文檢索詞包括：呼吸機(jī)管路更換、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、機(jī)械通氣。采用所有相關(guān)的主題詞和關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，如摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)需進(jìn)一步查找并閱讀全文，并輔以手工檢索及文獻(xiàn)追溯。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)研究?jī)?nèi)容涉及呼吸機(jī)管路更換時(shí)間與VAP間的關(guān)系；(3)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究及隊(duì)列研究，或雖未隨機(jī)分組設(shè)計(jì)，但兩組基線比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；(4)干預(yù)措施為不同的呼吸機(jī)管路更換時(shí)間，觀察指標(biāo)主要為VAP發(fā)病率；(5)中文或英文文獻(xiàn)；(6)能獲取全文。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究效應(yīng)指標(biāo)無(wú)法和其他研究合并分析；(2)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不正確；(3)尚未公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)；(4)會(huì)議文獻(xiàn)；(5)研究設(shè)計(jì)不科學(xué)導(dǎo)致文獻(xiàn)質(zhì)量較差的；(6)綜述性文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 本研究由2名研究者獨(dú)立按照制訂好的檢索方式進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，然后獨(dú)立閱讀所有檢索到文獻(xiàn)的題目和摘要，按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初篩，再查找初篩后擬納入研究的文獻(xiàn)全文。最后逐篇閱讀原文，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)確定最終要納入本次研究的文獻(xiàn)。之后交叉進(jìn)行核對(duì)，如有不同意見(jiàn)，則討論解決。由以上2名研究者依據(jù)共同設(shè)計(jì)的表格提取資料，包括：一般資料(文題、作者、出版年、研究地、研究周期)、基線情況、文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量、VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施、結(jié)果指標(biāo)等資料。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 試驗(yàn)性研究文獻(xiàn)采用Jadad評(píng)分量表評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量，主要有雙盲法、隨機(jī)分組序列產(chǎn)生方法、退出與失訪3個(gè)試驗(yàn)特征。量表總分5分，1～2分是低質(zhì)量研究，3～5分是高質(zhì)量研究。隊(duì)列研究文獻(xiàn)采用Newcastle-Ottawa評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，從隊(duì)列的選擇、可比性和結(jié)果測(cè)量3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)后星數(shù)越多質(zhì)量越好，最好為10星，5星以上的研究可以被納入薈萃分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用國(guó)際Cochrane組織推薦的RevMan5.2軟件對(duì)入選研究進(jìn)行Meta分析。采用Q檢驗(yàn)分析結(jié)局的異質(zhì)性，如存在統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性(P>0.10，I2<50%)，則使用固定效應(yīng)模型，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，同時(shí)分析異質(zhì)性來(lái)源或采用亞組分析。比值比(OR)及其95%CI為本次研究的效應(yīng)指標(biāo)。采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本情況 共檢索文獻(xiàn)67篇，閱讀標(biāo)題及摘要后篩除重復(fù)文獻(xiàn)20篇，閱讀全文，篩除評(píng)價(jià)指標(biāo)不一致的文獻(xiàn)7篇，綜述性文獻(xiàn)12篇，設(shè)計(jì)方法及干預(yù)方法不符合納入標(biāo)準(zhǔn)9篇，指標(biāo)無(wú)法合并計(jì)算5篇，韓文文獻(xiàn)1篇，無(wú)法獲取全文1篇，最終納入本次研究的文獻(xiàn)12篇。12篇文獻(xiàn)共18 003例患者入選，均就診于醫(yī)療水平較高的三級(jí)甲等醫(yī)院，同時(shí)均報(bào)道了觀察組和對(duì)照組的基線情況，觀察組和對(duì)照組間年齡、性別、入院基礎(chǔ)疾病等基線差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。各研究中95%CI不詳。按呼吸機(jī)管路更換的周期分組對(duì)比，分別為1～7 d組3篇[6-8]、2～7 d組6篇[8-13]、3～7 d組5篇[7, 14-17]。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

ICU：重癥監(jiān)護(hù)病房；MICU：內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房；PICU：兒科重癥監(jiān)護(hù)病房；ND：未注明；-：未監(jiān)測(cè)

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 用Jadad質(zhì)量評(píng)分量表評(píng)估入選11項(xiàng)試驗(yàn)性研究，全為低質(zhì)量研究。有4項(xiàng)研究未采取隨機(jī)分組，1項(xiàng)研究詳細(xì)描述了隨機(jī)化方法；3項(xiàng)研究報(bào)告了失訪例數(shù)和原因；11項(xiàng)研究均未采取盲法，存在選擇性偏倚和測(cè)量偏倚的可能性。用Newcastle-Ottawa評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)Hsieh等[14]的研究進(jìn)行評(píng)價(jià)，試驗(yàn)組和對(duì)照組來(lái)自同一人群，診斷明確，但均為醫(yī)院患者，無(wú)來(lái)源于社區(qū)的人群；人群進(jìn)行基線情況比較有一定的差異，所以可能存在一定的選擇性偏倚；結(jié)果測(cè)量一致；總體評(píng)價(jià)為8顆星，質(zhì)量較高。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 1 d組與7 d組VAP發(fā)生的危險(xiǎn)性比較 3項(xiàng)RCT中，1 d組191例，7 d組190例，具體分布情況見(jiàn)圖1。各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(P=0.23)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，1 d組VAP發(fā)病率13.61%(26/191)和7d組6.84%(13/190)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [OR=3.72，95%CI(1.50，9.23)，P=0.005]，1 d組VAP的發(fā)生危險(xiǎn)性大于7 d組。見(jiàn)圖1。

圖1 1 d組與7 d組VAP發(fā)病率比較森林圖

2.3.2 2 d組與7 d組VAP發(fā)生的危險(xiǎn)性比較 6項(xiàng)RCT中，2 d組8 932例，7 d組8 280例，具體分布情況見(jiàn)圖2。各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(P=0.10)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，2 d組VAP發(fā)病率4.05%(362/8 932)和7d組3.60%(298/8 280)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [OR=1.17，95%CI(1.00，1.37)，P=0.06]，2 d組VAP的發(fā)生危險(xiǎn)性與7 d組無(wú)差異。見(jiàn)圖2。

圖2 2 d組與7 d組VAP發(fā)病率比較森林圖

2.3.3 3 d組與7 d組VAP發(fā)生的危險(xiǎn)性比較 5項(xiàng)RCT中，3 d組228例，7 d組229例，具體分布情況見(jiàn)圖3。各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(P=0.47)，分析采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，3 d組VAP發(fā)病率24.56%(56/228)和7 d組27.95%(64/229)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [OR=0.77，95%CI(0.49，1.23)，P=0.27]，3 d組VAP的發(fā)生危險(xiǎn)性與7 d組無(wú)差異。見(jiàn)圖3。

圖3 3 d組與7 d組VAP發(fā)病率比較森林圖

2.3.4 發(fā)表性偏倚 依據(jù)倒漏斗圖分析，2 d組與7 d組及3 d組與7 d組相比較的多數(shù)研究處于“倒漏斗”上部且左右大致對(duì)稱，說(shuō)明發(fā)表偏移不明顯；而1 d組與7 d組比較研究左右基本不對(duì)稱，但因研究數(shù)量太少，是否存在發(fā)表偏倚，難以確定。見(jiàn)圖4。

A：1 d組與7 d組； B：2 d組與7 d組；C：3 d組與7 d組

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，呼吸機(jī)已廣泛應(yīng)用于危重患者的臨床搶救中，VAP是呼吸機(jī)治療患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者康復(fù)及預(yù)后，從而延長(zhǎng)患者住院日、增加醫(yī)療成本[18]，因此，已受到急救醫(yī)學(xué)界高度重視。在VAP發(fā)生的許多相關(guān)因素中，其發(fā)病的重要原因之一是呼吸機(jī)管路內(nèi)致病菌的侵入，故而呼吸機(jī)管路系統(tǒng)的更換與VAP發(fā)生的關(guān)系已引起醫(yī)學(xué)界高度重視。Stoller等[6]研究表明，7 d更換較每日更換1次呼吸機(jī)管路既能降低VAP發(fā)病率，又能節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用(約18 782 $/年)。而Samransamruajkit等[15]研究也顯示，7 d組在PICU的住院時(shí)間和和病死率均低于3 d組，且費(fèi)用較3 d組節(jié)約22 000 $/年。Long MN等[19]研究顯示每周更換3次和每周更換1次，其VAP發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次研究結(jié)果亦顯示7 d組的VAP發(fā)病率比1 d組下降，可能的原因?yàn)楹粑鼨C(jī)管路頻繁更換會(huì)增加翻動(dòng)患者和呼吸機(jī)管路操作的頻率，管路內(nèi)污染的冷凝液容易灌入患者氣道，造成感染。同時(shí)呼吸機(jī)管路更換時(shí)，危重患者機(jī)械通氣被臨時(shí)中斷，用手動(dòng)輔助通氣替代。在手動(dòng)輔助通氣的操作中，因?yàn)槿斯獾赖囊苿?dòng)，很容易將附著在套囊遠(yuǎn)端的致病菌隨分泌物泄漏到下呼吸道而發(fā)生感染[20]。

本研究的不足：首先，由于語(yǔ)言原因，其他語(yǔ)種報(bào)道的研究未納入，可能存在選擇性偏倚；其次，部分納入文獻(xiàn)在研究過(guò)程中隨機(jī)化程度不高，整體質(zhì)量不高，存在選擇性偏倚和測(cè)量偏倚可能；再次，因觀察9 d、14 d更換一次或不更換管路的研究很少，無(wú)法合并而未納入本次Meta分析，因此，比7 d更長(zhǎng)的更換周期是否更適合臨床，需要以后高質(zhì)量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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(本文編輯：付陳超)

Effect of ventilator circuit changes on incidence of ventilator-associated pneumonia: a systematic review

LIUJun-xiang,DINGHong-qiong，WANGZhi-bi
(NursingFaculty,ChongqingThreeGorgesMedicalCollege,Chongqing404120,China)

Objective To evaluate systematically the effect of ventilator circuit changes on incidence of ventilator-associated pneumonia(VAP). Methods Literatures about the effect of ventilator circuit changes on occurrence of VAP were searched from PubMed, Cochrane Library, CNKI, VIP, and Wanfang database, incidence of VAP in patients who

circuit changes at different intervals was compared, odds ratio (OR) and 95%CIwere as effect index of the study, RevMan 5.2 software was used for data analysis. Results A total of 12 literatures were included, including 18 003 patients using ventilators. According to the interval of ventilator circuit changes, patients were divided into 1-day group (n=191), 2-day group(n=8 932), 3-day group(n=228), and 7-day group(n=8 652). Meta analysis showed that circuit changed every 7 days had a lower risk of VAP than that changed once every day (OR, 3.72[95%CI, 1.50，9.23]), there was no significant difference in risk of VAP between 7-day group and 2-day group (OR, 1.17[95%CI, 1.00，1.37])as well as 7-day group and 3-day group(OR, 0.77 [95%CI, 0.49，1.23]). Conclusion Patients who received circuit changes every 7 days have a lower risk of developing VAP than those who received circuit changes once per day, so change the ventilator circuit in patients with mechanical ventilation every 7 days is more reasonable.

ventilator-associated pneumonia; pneumonia； ventilator-associated； ventilator circuit; change interval； systematic review； Meta analysis

2016-07-24

重慶市高等教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目(133281)

劉俊香(1967-)，女(漢族)，重慶市人，教授，主要從事循證護(hù)理與護(hù)理教育研究。

丁洪瓊 E-mail:dhqdwyyx@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.07.007

R181.3+2

A

1671-9638(2017)07-0622-05