陳 凡，李 琮，郭 振，陳大偉△

(吉林大學白求恩第一醫(yī)院：1.神經(jīng)腫瘤外科；2.腎病內(nèi)科；3.心內(nèi)科，長春 130021)

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·短篇及病例報道· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.19.047

椎管內(nèi)原發(fā)黑色素瘤2例并臨床分析

陳 凡1，李 琮2，郭 振3，陳大偉1△

(吉林大學白求恩第一醫(yī)院：1.神經(jīng)腫瘤外科；2.腎病內(nèi)科；3.心內(nèi)科，長春 130021)

顱內(nèi)原發(fā)性黑色素瘤(primary melanocytic neoplasms，PMN)起源于軟腦膜黑色素細胞，臨床少見，占顱內(nèi)腫瘤的0.07%～0.17%[1]，而原發(fā)于椎管內(nèi)的黑色素瘤(ISPMN)則更為罕見，多位于髓外硬膜下或硬脊膜內(nèi)外脊神經(jīng)根附近，神經(jīng)根痛常為首發(fā)癥狀。ISPMN的影像學表現(xiàn)多樣，容易誤診，尤其易誤診為神經(jīng)源性鞘瘤。此外，ISPMN整體惡性程度高，術(shù)后易復發(fā)，放、化療敏感性欠佳，治療效果差，并且以惡性多見，總體愈后較差。本文總結(jié)2例就診于本院神經(jīng)腫瘤外科的ISPMN患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

1.1 患者1 男，35歲，右利手。主因發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)占位2年伴左下肢脹痛3個月入院?；颊?年前因腰椎間盤突出在當?shù)蒯t(yī)院行腰椎內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)占位，因當?shù)蒯t(yī)院條件限制未行腫物切除。體檢：全身皮膚黏膜無黑色素痣及色素沉著，神清語利，雙下肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，左下肢及左側(cè)臀部脹痛感存在，左小腿外側(cè)感覺減退，生理反射存在，病理反射未引出。腰椎磁共振成像(MRI)平掃+增強(圖1A、B)示：腰4～5(L4～L5)椎體內(nèi)固定術(shù)后改變，L4～L5平面椎管及左側(cè)椎間孔占位，考慮神經(jīng)鞘瘤，腰3～4(L3～L4)/腰5～骶1(L5～S1)椎間盤輕度突出。術(shù)前診斷：L5神經(jīng)鞘瘤。治療經(jīng)過：全身麻醉下右側(cè)臥位進行手術(shù)，術(shù)中見部分瘤體侵襲硬脊膜、椎骨，縱行切開硬脊膜，見腫瘤發(fā)自神經(jīng)根，灰白、質(zhì)韌，血供豐富，大小約3.5 cm×3.0 cm×3.0 cm，顯微鏡下分塊切除腫瘤。病理組織學：蘇木精-伊紅(HE)染色示細胞質(zhì)呈嗜酸性，細胞較大，類圓形或多邊形，細胞質(zhì)豐富，瘤細胞巢狀分布(圖1C)。免疫組織化學：膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)(-)，S-100(+)，細胞角蛋白(CK)(-)，上皮細胞膜抗原(EMA)(-)，抗黑色素瘤特異性抗體(HMB45)(-)，孕激素受體(PR)(-)，嗜鉻素蛋白-A(CgA)(-)，突觸素(Syn)(-)，Ki-67(+<5%)。病理診斷：黑色素瘤。術(shù)后正電子發(fā)射計算機體層攝影(PET)-CT證實腫瘤全切(圖1D)?；颊咝g(shù)后脹痛感消失，左側(cè)拇指麻木感存在，未出現(xiàn)大小便失禁等相關(guān)并發(fā)癥。給予對癥治療，左側(cè)拇指麻木感9 d后消失?；颊咦≡?5 d出院，未行放化療，隨訪10個月，現(xiàn)患者正常工作生活。

1.2 患者2 男，59歲，右利手。主因自覺劍突水平以下痛溫覺減退1年，行走不穩(wěn)1個月入院?；颊?年前出現(xiàn)劍突平面以下痛溫覺減退，未予治療，1個月前無明顯誘因出現(xiàn)行走不穩(wěn)。體檢：神清語明，全身皮膚黏膜無色素沉著、無黑色素痣，胸4(T4)平面以下淺感覺減退，雙側(cè)腹壁反射減弱，左下肢肌力Ⅳ級，右下肢肌力Ⅲ級，肌張力正常，右側(cè)跟膝脛實驗(+)，其余檢查未見明顯異常。胸椎MRI(圖2A)：T4椎體水平椎管內(nèi)髓外可見0.6 cm×2.7 cm×1.3 cm橢圓形異常信號，T1、T2及壓脂像均呈低信號，相應節(jié)段脊髓受壓變形，注射釓對比劑后病灶強化不均勻。術(shù)前診斷：T4水平椎管內(nèi)占位性病變。治療經(jīng)過：全身麻醉下手術(shù)，采取后入路，咬除T4棘突后見硬脊膜膨隆，縱行切開硬脊膜，未見脊髓搏動，可見腫瘤與右側(cè)神經(jīng)根及脊髓背側(cè)粘連，質(zhì)韌，灰黑色，包膜完整，血供較豐富，T4水平脊髓受壓變薄，電生理監(jiān)護下行腫瘤切除，顯微鏡下分離腫瘤與周邊組織，完整切除腫瘤，數(shù)分鐘后脊髓搏動恢復。病理組織學(圖2B)：HE染色顯示腫瘤細胞無明顯色素顆粒，胞質(zhì)呈嗜酸性，核分裂象明顯，可見中間級腫瘤細胞。免疫組織化學：GFAP(-)，S-100(+)，CK(-)，EMA(-)，HMB45(-)，PR(-)，Syn(-)，Ki-67(+<5%)。病理診斷：椎管內(nèi)中間級別黑色素細胞瘤，世界衛(wèi)生組織(WHO)分級Ⅱ級伴壞死?；颊咝g(shù)后T4平面以下淺感覺障礙及雙下肢肢力明顯改善，術(shù)后3 d復查胸椎MRI顯示(圖2C)：腫瘤消失?；颊咝g(shù)后14 d出院，未行放化療，隨訪1年未見復發(fā)。

A：術(shù)前MRI平掃T1WI；B：術(shù)前MRI增強；C：病理組織學(HE染色，×400)；D：術(shù)后復查PET-CT顯示腫瘤全切

圖1 患者1影像學與組織病理學檢測圖

A：術(shù)前MRI平掃T2WI；B：病理組織學(HE染色，×200)；C：術(shù)后復查胸椎MRI顯示腫瘤全切

圖2 患者2影像學與組織病理學檢測圖

3 討 論

ISPMN是一種罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，常起源于軟腦膜黑色素細胞，呈孤立性色素性病變，50歲左右高發(fā)，無明顯性別差異，胸段最常見，頸段次之，腰段罕見[2]。2007年WHO將ISPMN定義為一組起源于軟腦脊膜的良性或惡性腫瘤，目前尚不能確定其準確的細胞起源，可能來源于軟腦膜的黑色素細胞或者先天性神經(jīng)外胚層的缺失[2]。有學者提出中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)原發(fā)和轉(zhuǎn)移黑色素瘤的診斷標準：黑色素僅存在CNS而皮膚黏膜無相關(guān)病變?yōu)樵l(fā)，CNS黑色素瘤同時皮膚黏膜存在相關(guān)病變?yōu)檗D(zhuǎn)移[3-4]。另有研究者提出診斷ISPMN的條件：(1)沒有CNS以外的惡性黑色素瘤；(2)病變經(jīng)病理證實[5]。

MRI是診斷CNS腫瘤的首選方法[6]，但并不能將黑色素細胞腫瘤與其他椎管內(nèi)腫瘤更好地區(qū)分。黑色素細胞腫瘤中的黑色素顆粒是一種順磁性物質(zhì)，它能夠縮短T1、T2弛豫時間，由此可見黑素色素瘤一般在T1像為高信號、T2像為低信號，但臨床上常遇到瘤卒中等情況，腫瘤缺乏典型核磁表現(xiàn)[2，7]。根據(jù)黑色素瘤內(nèi)黑色素的含量不同，將磁共振(MR)表現(xiàn)分為4型：(1)黑色素型，表現(xiàn)為T1像高信號，T2像低信號；(2)非色素型，T1像為低或高信號，T2WI為高或等信號；(3)混合型，與黑色素型與非色素型均不同的混合特征；(4)出血型，僅有血腫特征。MRI上黑色素瘤的T1信號強度隨黑色素水平的增加而增加，而黑色素顆粒對T2弛豫時間的縮短是相對縮短，T2的信號強度與黑色素水平關(guān)系不甚密切，但當腫瘤較小時，T2較為敏感，瘤內(nèi)出血可改變影像特點，而且血液對影像特點的影響要大于黑色素[8]。任愛軍等[9]認為，出血會嚴重影響MR診斷，血液中的去氧血紅蛋白等物質(zhì)具有順磁性，可掩蓋腫瘤對T1、T2弛豫時間的影響，僅表現(xiàn)為不同出血時期的MR特點。Isiklar等[10]研究表明，臨床上僅有25%左右的患者具有典型影像學表現(xiàn)，當腫瘤中黑色素細胞含量超過10%才會出現(xiàn)黑色素細胞腫瘤的典型影像表現(xiàn)。因此，單純依靠MRI診斷，容易造成誤診。

ISPMN較罕見，需要免疫組織化學和電子顯微鏡確診[11]。大多數(shù)黑色素細胞病變顯示黑色素分布在腫瘤細胞、腫瘤間質(zhì)和腫瘤巨噬細胞的細胞質(zhì)。惡性黑色素瘤鏡下示：腫瘤細胞多形性顯著，大小形態(tài)不一，有極性突起及黏著帶，排列成片狀和松散的巢狀，或沿血管周圍延伸，侵犯基底膜層；細胞核大、不規(guī)則形、染色質(zhì)粗，核仁不明顯，呈雙核或多核，異常核分裂象多見；黑色素顆粒充滿細胞質(zhì)，黑色素小體和前黑色素小體共存。CNS黑色素瘤可以根據(jù)有絲分裂活動分為中間級黑色素細胞腫瘤和惡性黑色素細胞腫瘤。惡性黑色素瘤更多為多形性，有更多的未分化的細胞核，細胞密度高，凝固性壞死多見。色素性病變(即黑色素瘤、惡性黑色素瘤和黑素細胞增生癥)的免疫組織化學分布相似，即HMB-45、Melan-A、S-100蛋白和波形蛋白陽性。有研究認為，核的大小是鑒別良惡性黑色素細胞病變的一種依據(jù)[12-13]。

同其他CNS腫瘤一樣，手術(shù)治療是ISPMN的首選治療方法[14]，但由于腫瘤具有沿蛛網(wǎng)膜下腔和血管神經(jīng)間隙蔓延、侵襲的特點，很難做到全切除，因此術(shù)后應輔助其他治療措施[15-17]。在保全神經(jīng)功能的前提下，盡可能徹底地切除腫瘤以防止術(shù)后復發(fā)及惡變，手術(shù)可在神經(jīng)電生理檢測下進行。對于與脊髓粘連緊密者，無需強行剝離，以免出現(xiàn)嚴重后果，術(shù)后可給予放療。但放療對于CNS黑色素細胞腫瘤的治療效果仍有爭議，盡管手術(shù)+放療對減少腫瘤局部復發(fā)及減輕神經(jīng)功能缺損優(yōu)于單純手術(shù)，但對患者的整體生存期并沒有顯著影響[16，18]。一項納入686例腦轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的研究顯示，單純手術(shù)組與手術(shù)+放療組的整體生存期分別為8.7、8.9個月，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)[15]。然而，大多數(shù)學者認為，對于多發(fā)病變不適合手術(shù)的患者，放療仍可作為一種姑息治療措施[18]?；熥鳛檗D(zhuǎn)移性黑色素瘤的輔助治療措施顯示了一定的作用。有研究者指出，當腫瘤侵襲腦組織1～2 mm，血腦屏障會被破壞，可增加化療藥物的通透性[18]。長期以來，最常用的化療藥物為氮烯咪胺，但由于其難以透過血腦屏障，效果較差。近年來，替莫唑胺、福莫司汀在多項臨床試驗中顯示出明顯的抗黑色素瘤活性，并且由于其較好的血腦屏障通透性，臨床應用較廣泛[15-16，18]。

綜上所述，ISPMN是一種罕見的CNS腫瘤，預后較惡性黑色素瘤好，綜合文獻筆者認為應在保全神經(jīng)功能的前提下盡可能全切，對于年老、體質(zhì)較差者，可在活檢明確病理后行放化療。

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陳凡(1993-)，在讀碩士，主要從事腦及脊髓腫瘤方面的研究?！?/p>

，E-mail:cdw2006@.Tom.com。

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