仝 莎，周小川，盛朝凱

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院檢驗科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/兒童發(fā)育重大疾病國家國際合作基地/兒科學(xué)重慶市重點實驗室，重慶 400000)

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·調(diào)查報告· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.19.028

重慶地區(qū)嬰幼兒和兒童血凝五項參考區(qū)間的調(diào)查

仝 莎，周小川，盛朝凱

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院檢驗科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/兒童發(fā)育重大疾病國家國際合作基地/兒科學(xué)重慶市重點實驗室，重慶 400000)

兒童；血液凝固試驗；參考區(qū)間；重慶

血液凝固是由凝血因子按一定順序相繼激活而生成凝血酶，最終纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)變?yōu)槔w維蛋白的過程。在生理情況下，血液凝血機制與抗凝血、纖維蛋白溶解系統(tǒng)相互制約，處于動態(tài)平衡狀態(tài)，維持著血管內(nèi)血液流暢。但在病理情況下，止血、抗凝血或纖溶系統(tǒng)發(fā)生異常，正常止凝血功能失去平衡，導(dǎo)致出血或者血栓生成[1]。血凝、抗凝及纖溶的檢測，在臨床實驗室越來越普及，并且檢測項目也越來越多。而凝血功能的檢測已經(jīng)成為檢驗科常規(guī)檢查項目之一，包括凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、血漿FIB、凝血酶時間(thrombin time，TT)、血漿D-二聚體(D-Dimer，D-D)。血凝五項的檢測對出血性和血栓性疾病的診斷和治療有重要價值。但是，重慶地區(qū)嬰幼兒、兒童血凝檢查項目沒有獨立的參考區(qū)間，一直沿用成人血凝參考區(qū)間。然而，兒童時期的凝血系統(tǒng)是不成熟的且不斷發(fā)育的，和成人比較，兒童時期大多數(shù)血漿促凝和抗凝蛋白處于較低水平，血漿血凝蛋白水平變異較大，尤其在新生兒時期及6個月以內(nèi)的嬰兒[2]。本研究按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(clinical and laboratory standards institute，CLSI)C28-A3文件[3]建立重慶地區(qū)嬰幼兒和兒童血凝五項的參考區(qū)間。

表1 不同年齡組兒童血凝項測定結(jié)果

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源及篩選 對2014年4-11月來本院就診的28 182例新生兒、嬰幼兒及兒童進(jìn)行健康篩查，有以下癥狀和疾病者不作為研究對象：(1)新生兒包括重癥肺炎、嚴(yán)重炎癥如敗血癥、肝腎功能異常、降鈣素原(PCT)>2.0 mg/L的患兒；(2)嬰幼兒、兒童包括血液病、心血管系統(tǒng)疾病、燒傷、消化系統(tǒng)疾病、行大手術(shù)、腫瘤、自身免疫性疾病、嚴(yán)重炎癥(如敗血癥、胸腔積液、腹水)、PCT>0.5 mg/L、門診知名專家接診的有關(guān)血液疾病方面的患兒。于安靜狀態(tài)下采集空腹靜脈血于109 mmol/L檸檬酸鈉抗凝管中，其與血液抗凝比例為1∶9,輕輕顛倒8次混勻標(biāo)本，采集后在1 h內(nèi)送檢。經(jīng)篩查合格的標(biāo)本共5 124份，根據(jù)年齡分為6個組，其中新生兒(0～<15 d)血標(biāo)本370份，新生兒(15 d至小于1個月)血標(biāo)本145份，嬰兒(1～<7個月)血標(biāo)本168份、幼兒(7個月至小于3歲)血標(biāo)本1 149份，兒童(3～<7歲)血標(biāo)本1 653份，兒童(7～15歲)血標(biāo)本1 639份。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本檢測 血凝標(biāo)本收到后立即離心，4 000 r/min離心8 min后立即上機檢測。選用Sysmex CS5100 /Sysmex CSA2000配套質(zhì)控品和配套血凝試劑(日本西門子公司)，質(zhì)控項目均在控，在室溫下完成檢測。

1.2.2 篩查離群值 參照CLSI C28-A3文件[3]方法篩查離群值：對5種項目測定結(jié)果分別按照年齡分組，測定結(jié)果按數(shù)值從小到大排序，將疑似離群值與其相鄰值的差值(D)與數(shù)據(jù)全距(R)相除，D/R值應(yīng)小于或等于1/3，若D/R>1/3，考慮為離群值并剔除。

2 結(jié) 果

2.1 各指標(biāo)組間比較及參考區(qū)間的確定

2.1.1 PT 組間兩兩比較結(jié)果顯示：新生兒(0～<15 d)與其余5組，以及新生兒(15 d至小于1個月)與其余5組PT比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；嬰兒(1～<7個月)、幼兒(7個月至小于3歲)、兒童(3～<7歲)、兒童(7～15歲)4組間兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1；PT的參考區(qū)間：新生兒(0～<15 d)為(11.1，20.2)s，新生兒(15 d至小于1個月)為(10.7，15.8)s，1個月至15歲嬰幼兒與兒童為(9.9,13.5)s。

2.1.2 APTT 組間兩兩比較結(jié)果顯示：新生兒(0～<15 d)與其余5組、新生兒(15 d至小于1個月)與其余5組及嬰兒(1～<7個月)與其余5組APTT比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；幼兒(7個月至小于3歲)、兒童(3～<7歲)、兒童(7～15歲)3組間兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1；APTT的參考區(qū)間：新生兒(0～<15 d)為(28.8，91.6)s，新生兒(15 d至小于1個月)為(33.3，64.2)s，嬰兒(1～<7個月)為(24.0，53.2)s，7個月至15歲嬰幼兒與兒童為(21.2,39.2)s。

2.1.3 FIB 組間兩兩比較結(jié)果顯示：新生兒(0～<15 d)、新生兒(15 d至小于1個月)、嬰兒(1～<7個月)、幼兒(7個月至小于3歲)4組間FIB水平兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兒童(3～<7歲)、兒童(7～15歲)兩組FIB水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1；FIB的參考區(qū)間：新生兒、幼兒(0～<3歲)為(1.45，3.52)g/L，兒童(3～15歲)為(1.50，3.52)g/L。

2.1.4 TT 組間兩兩比較結(jié)果顯示：嬰兒(1～<7個月)與其余5組、幼兒(7個月至小于3歲)與其余5組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；新生兒(0～<15 d)與新生兒(15 d至小于1個月)兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兒童(3～<7歲)與兒童(7～15歲)兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1；TT的參考區(qū)間：新生兒(0～<15 d)為(15.4，26.3)s，嬰兒(15 d至小于7個月)為(14.9,21.4)s，幼兒(7個月至小于3歲)為(14.7,20.1)s，兒童(3～15歲)為(14.9，19.3)s。

2.1.5 D-D 組間兩兩比較結(jié)果顯示：新生兒(0～<15 d)、新生兒(15 d至小于1個月)、嬰兒(1～<7個月)、幼兒(7個月至小于3歲)、兒童(3～<7歲)、兒童(7～15歲)之間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1；D-D的參考區(qū)間：新生兒(0～<15 d)為(0.1，5.1)mg/L，新生兒(15 d至小于1個月)為(0.2，2.2)mg/L，嬰兒(1～<7個月)為(0.1，1.1)mg/L，幼兒(7個月至小于3歲)為(0.1，1.4)mg/L，兒童(3～<7歲)為(1.0，1.3)mg/L，兒童(7～15歲)為(0.1，1.0)mg/L。

表2 本文建立的重慶地區(qū)嬰幼兒和兒童血凝五項參考區(qū)間與成人參考區(qū)間比較

*：調(diào)查前本室采用參考區(qū)間

2.2 本文建立的重慶地區(qū)嬰幼兒和兒童血凝五項參考區(qū)間與成人參考區(qū)間比較 見表2。

3 討 論

生物參考區(qū)間是臨床判斷健康與否的標(biāo)準(zhǔn)，實驗室必須保證給臨床提供的生物參考區(qū)間正確、實用，否則會導(dǎo)致誤診，甚至錯誤的治療[4]。目前大部分實驗室均直接引用教科書、文獻(xiàn)或者廠家提供的參考區(qū)間，而這些參考區(qū)間較少涉及嬰幼兒及兒童的研究。由于年齡的差異、方法學(xué)的變遷，以及生活水平的提高，這些參考區(qū)間顯然已不適合中國現(xiàn)階段的兒童[5]。因為兒童生長發(fā)育的特殊性，血凝五項的參考區(qū)間存在差異性，因此實驗室建立健康兒童的生物參考區(qū)間意義非常重大。

血凝五項已作為臨床溶栓、抗凝治療及手術(shù)前的一項必要的檢測項目。近年來，隨著自動化血凝儀的普及，止凝血試驗的速度、準(zhǔn)確性和重復(fù)性都大幅度提高，但仍受各種因素的影響。例如，血凝五項的檢測對采血量要求非常嚴(yán)格，抗凝劑與血液的比例必須為1∶9，比例減小，會造成PT、APTT顯著延長[6]；比例過大，在1∶6抗凝比例時即產(chǎn)生顯著性差異[7]。大劑量青霉素加入體外混合血漿(血漿水平達(dá)5 000 U/mL)可使PT、APTT明顯延長，且隨藥物濃度的增加而延長[8]。肝素、華法林、雙香豆素、低分子右旋糖酐等可抑制凝血酶，影響FIB變?yōu)槔w維蛋白，阻止血小板的黏附和聚集，使血漿中抗凝物質(zhì)增多，影響凝血試驗，使凝固時間延長[9]。彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)時，由于凝血因子的大量消耗和產(chǎn)生的纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)拮抗凝血酶的作用，使PT延長[10]。但在DIC早期，患者血液處于高凝狀態(tài)，PT縮短。 因此，分析血凝結(jié)果一定要結(jié)合患者的病情進(jìn)展程度。高血壓或急性呼吸窘迫綜合征等疾病會導(dǎo)致凝血功能顯著增強，繼而引起一系列敏感指標(biāo)的改變[9]。建立合適的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)查重慶地區(qū)嬰幼兒、兒童血凝五項正常參考范圍具有重大意義。

通過本次研究發(fā)現(xiàn)嬰幼兒、兒童的血凝五項正常參考范圍與成人參考范圍有較大的差異，原因可能如下：(1)不同實驗室采用的方法、儀器及試劑不同，所得到的結(jié)果差異較大。即使在同一實驗室，試劑批號的更換也可能會引起結(jié)果的改變。(2)本研究的調(diào)查對象為嬰幼兒、兒童，處于生長發(fā)育階段，其促凝和抗凝蛋白水平和成人有顯著差異，但此差異并非一成不變。其中新生兒APTT延長最為顯著，是由于其維生素K依賴的凝血因子和接觸系統(tǒng)因子水平較低[11]，以及較高的紅細(xì)胞比容導(dǎo)致血漿相對于抗凝比例不足。不過新生兒凝血抑制蛋白水平也較低，使機體能生成足夠的凝血酶以維持血管壁的完整性；并且由于凝血激活處于較低水平的平衡，血栓事件的發(fā)生率低。兒童的止血平衡狀態(tài)與成人不同，成人凝血參數(shù)的參考范圍不能直接外推應(yīng)用于兒童[12]。

綜上所述，每個實驗室都應(yīng)該建立自己的正常參考范圍。本研究建立的生物參考區(qū)間存在一定的局限性，需要在以后的研究工作中進(jìn)一步完善。本研究參照CLSI C28-A3文件[3]，初步建立了重慶地區(qū)嬰幼兒、兒童血凝五項(PT、APTT、FIB、TT、D-D)的正常參考范圍，為嬰幼兒、兒童出血性疾病和血栓性疾病的診斷和治療提供了必要依據(jù)，在抗凝血等方面也具有非常重要的意義。

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Investigate on reference intervals of five indexes of blood coagulation tests among infants and children in Chongqing

TongSha，ZhouXiaochuan，ShengChaokai

(DepartmentofClinicalLaboratory,ChildrenHospitalofChongqingMedicalUniversity,MinistryofEducationKeyLaboratoryofChildDevelopmentandDisorders,ChinaInternationalScienceandTechnologyCooperationbaseofChilddevelopmentandCriticalDisorders,ChongqingKeyLaboratoryofPediatrics,Chongqing400000,China)

children；blood coagulation tests；reference intervals；Chongqing

仝莎(1986-)，檢驗師，碩士，主要從事兒童疾病方面的研究。

R446.11

A

1671-8348(2017)19-2689-03

2017-02-01

2017-04-08)