王前明

果糖胺和糖化血紅蛋白在糖尿病腎病血糖監(jiān)測的應(yīng)用價值

王前明

目的 探討果糖胺（FMN）和糖化血紅蛋白（HbA1C）在糖尿病腎病血糖監(jiān)測的應(yīng)用價值。方法 根據(jù)ACR比值（尿微量白蛋白/尿肌酐）將92例研究對象分為3組：正常白蛋白尿組、微量白蛋白尿組、大量白蛋白尿組，分析FMN、HbA1C、空腹血糖（FBP）、尿總蛋白（uTP），并對結(jié)果進(jìn)行比較分析。結(jié)果 正常白蛋白尿組和微量白蛋白組FMN水平明顯高于正常對照組（P＜0．01），大量白蛋白組FMN水平與正常對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；正常白蛋白尿組、微量白蛋白尿組、大量白蛋白尿組HbA1c明顯高于正常對照組（P＜0．01）；FMN與FBP呈正相關(guān)（r值為0．566，P＜0．01），與uTP呈負(fù)相關(guān)（r值為-0．681，P＜0．01）；HbA1c與FBP呈正相關(guān)（r值0．749，P＜0．01），與uTP無相關(guān)關(guān)系（r值0．052，P＞0．05）。結(jié)論FMN和HbA1C水平分別受尿蛋白水平和腎功能分期影響，選擇兩者作為糖尿病腎病血糖監(jiān)測指標(biāo)時，必須先評估患者的尿蛋白水平和腎功能分期情況。

果糖胺；糖化血紅蛋白（HbA1C）；糖尿病腎病

良好的血糖控制是防止糖尿病腎病發(fā)生、進(jìn)展的重要手段，尋找合適的血糖監(jiān)測指標(biāo)則是關(guān)鍵。糖化血紅蛋白（HbA1c）是血紅蛋白糖基化產(chǎn)物，是評價糖尿病血糖管理治療方案的有效指標(biāo)[1]，也是許多國家糖尿病協(xié)會推薦的標(biāo)準(zhǔn)[2-3]，但HbA1c容易受紅細(xì)胞壽命的影響。果糖胺（FMN）是葡萄糖與血清蛋白（主要是白蛋白）通過非酶促糖基化反應(yīng)后的產(chǎn)物，半衰期為14～20天，可反應(yīng)2～3周前的血糖水平，不受紅細(xì)胞壽命的影響，由于糖尿病腎病出現(xiàn)蛋白尿，影響血清蛋白的半衰期，可能也影響果糖胺對血糖水平的評估，本文旨在研究兩者在糖尿病腎病中的變化規(guī)律，探討其在糖尿病腎病中的應(yīng)用價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2016年10 —12月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的糖尿病患者92例，年齡52～72歲，其中男48例，女44例，符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中糖尿病腎病患者57例，男性30例，女性27例，符合中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組工作建議[4]：“在糖尿病患者中患者出現(xiàn)以下任何一條者考慮其腎臟損傷由糖尿病引起者：（1）大量白蛋白尿；（2）視網(wǎng)膜病變伴任何一期慢性腎臟??；（3）10年以上糖尿病病程的1型糖尿病出現(xiàn)微量白蛋白尿?！迸懦悄虿〖毙圆l(fā)癥、原發(fā)性腎病、高血壓、嚴(yán)重心肺及肝臟疾病及其他原因引起的蛋白尿，排除貧血、血紅蛋白分子病、輸血等因素。從我院體檢中心選取30例體檢結(jié)果未見明顯異常的體檢人員（年齡53～74歲）作為對照組。本試驗經(jīng)廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 糖尿病腎病生化指標(biāo)水平比較

1.2 方法

果糖胺檢測采用NBT法，尿肌酐測定采用酶法，試劑盒、校準(zhǔn)品和質(zhì)控品均購自上海復(fù)興長征生物公司；尿微量白蛋白測定采用免疫比濁法，尿總蛋白檢測采用鄰苯三酚紅鉬法，試劑盒、校準(zhǔn)品和質(zhì)控品均購自寧波美康公司，以上檢測均在日立（HITACHI）7600全自動生化儀上進(jìn)行。糖化血紅蛋白（HbA1c）采用高效液相色譜法（HPLC），試劑盒、校準(zhǔn)品和質(zhì)控品購自美國伯樂生物公司，儀器為VARIANT II糖化血紅蛋白儀。所有檢測對象均空腹8～12小時清晨空腹抽血，3 000 rpm/min離心10分鐘后，分離血清檢測；尿液標(biāo)本采用晨尿，HbA1C標(biāo)本為EDTA-K2抗凝全血。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗，方差齊性檢驗采用F檢驗，采用（）表示，多組間比較采用單因素方差分析和LSD檢驗，相關(guān)分析采用線性pearson相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病腎病生化指標(biāo)水平比較

以尿微量白蛋白/尿肌酐比值（ACR）進(jìn)行分組如下，正常白蛋白尿組：ACR＜30 μg/mg，微量白蛋白尿組：30 μg/mg≤ACR＜300 μg/mg，大量白蛋白尿組ACR≥300 μg /mg。分別檢測各組FMN、HbA1c、尿總蛋白（uTP）、空腹血糖（FBP）等生化指標(biāo)，各組生化指標(biāo)水平比較如表1。各組性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。正常白蛋白尿組和微量白蛋白組FMN水平與正常對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），大量白蛋白組FMN水平與正常對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而正常白蛋白尿組、微量白蛋白尿組、大量白蛋白尿組HbA1c與正常對照組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 糖尿病腎病生化指標(biāo)相關(guān)性分析

以FMN與HbA1c、FBP、uTP直線相關(guān)性分析，結(jié)果顯示FMN與HbA1c、FBP呈正相關(guān)（r值分別為0.487、0.566，P＜0.01），糖尿病腎病患者FMN與uTP呈負(fù)相關(guān)（r值為-0.681，P＜0.01）；HbA1c與FBP呈正相關(guān)（r值0.749，P＜0.01），與uTP無相關(guān)關(guān)系（r值0.052，P＞0.05）。

2.3 糖尿病腎病血糖監(jiān)測指標(biāo)的選擇

糖尿病腎病血糖監(jiān)測指標(biāo)的選擇見表2。當(dāng)腎功能分期為CKD1～3，且ACR ＜300 μg /mg時，HbA1C，F(xiàn)MN均可作為糖尿病腎病血糖的監(jiān)測指標(biāo)；當(dāng)腎功能分期為CKD4～5，且ACR＜300 μg /mg時，F(xiàn)MN是較好的監(jiān)測指標(biāo)，而如ACR≥300 μg /mg時，由于蛋白的流失，F(xiàn)MN必然低估血糖水平，此時應(yīng)采用HbA1c作為監(jiān)測指標(biāo)。

表2 糖尿病腎病血糖監(jiān)測指標(biāo)的選擇

3 討論

糖尿病腎病是引起慢性腎臟病的重要原因，終末期腎病患者由于鐵缺乏、促紅細(xì)胞生成素（EPO）缺乏、透析相關(guān)性失血等原因，常導(dǎo)致貧血[5]。HbA1c是葡萄糖和血紅蛋白經(jīng)非酶促結(jié)合的產(chǎn)物，“機(jī)體中血紅蛋白代謝的改變必然影響HbA1C的結(jié)果，因此果糖胺或者糖化白蛋白可作為除HbA1C外可供選擇的血糖監(jiān)測指標(biāo)”[6]；費(fèi)楊等認(rèn)為[7]“糖化白蛋白在不同CKD分期中均有血糖評估價值”，但也承認(rèn)“其受蛋白尿和腎功能的影響”，至于如何利用蛋白尿?qū)A影響的變化規(guī)律，有效的選擇監(jiān)測指標(biāo)，并沒有詳細(xì)的闡述。本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病各組HbA1C水平明顯高于正常對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且HbA1C與FBP呈明顯正相關(guān)（r值為0.749，P＜0.01），說明在糖尿病腎病出現(xiàn)大量蛋白尿時，HbA1C仍能較好地反映血糖水平，同時也提示我們，糖尿病腎病蛋白尿水平與腎臟損傷分期并無必然聯(lián)系，考察HbA1C適用與否的條件是由腎小球濾過率（GFR）決定的CKD分級而不是蛋白尿程度，即使糖尿病晚期出現(xiàn)大量蛋白尿，只要腎臟功能仍較好（CKD1～3），采用HbA1C監(jiān)測血糖仍是首選指標(biāo)。

FMN是血清蛋白（主要是白蛋白）糖基化的產(chǎn)物，不受紅細(xì)胞壽命的影響，與白蛋白的半衰期有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，正常白蛋白尿組和微量白蛋白尿組FMN水平明顯高于正常對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），F(xiàn)MN與FBP相關(guān)系數(shù)r為0.566，低于HbA1C與FBP相關(guān)系數(shù)（0.749），其與HbA1C相關(guān)系數(shù)為0.487，說明在蛋白尿處于較低水平時（ACR＜300 μg/mg），F(xiàn)MN能反映機(jī)體血糖水平，但與血糖的一致性不如HbA1c。大量白蛋白尿組FMN水平與正常對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），即當(dāng)?shù)鞍啄蛱幱诟咚綍r（ACR≥300 μg/mg），F(xiàn)MN已經(jīng)不能準(zhǔn)確反映機(jī)體的血糖水平，此時如采用FMN監(jiān)測血糖，必然導(dǎo)致對血糖水平的低估。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病患者FMN與尿總蛋白呈明顯的負(fù)相關(guān)（r值為-0.681，P＜0.01），說明大量蛋白的流失，導(dǎo)致血清白蛋白含量降低，半衰期的縮短，可能是導(dǎo)致FMN低估的原因。

“由于尿白蛋白和GFR對糖尿病腎病的重要性，對這兩項檢測是目前糖尿病腎病的篩檢項目，一旦確診糖尿病，應(yīng)每年都進(jìn)行篩檢”[8]。根據(jù)GFR的水平不同，可把慢性腎臟病腎功能進(jìn)行分期（CKD1～5），美國腎臟病基金會腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)指南（KF／KDOQI）建議：[9]“當(dāng)GFR重度降低甚至發(fā)展到腎衰竭時，采用HbA1c監(jiān)測血糖可能被低估，因此在CKD4～5期的患者中，用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠”。我們認(rèn)為，該指南在對FMN的應(yīng)用僅考慮了晚期腎病患者紅細(xì)胞壽命縮短對HbA1c的影響，但是實際臨床病例中晚期糖尿病腎病患者出現(xiàn)蛋白尿卻是該病的重要特征，隨著糖尿病的進(jìn)展，尿總蛋白（uTP）的流失程度越來越重。本研究著重分析FMN在不同蛋白尿水平的變化規(guī)律，發(fā)現(xiàn)當(dāng)出現(xiàn)大量白蛋白尿時，即ACR≥300 μg/mg，使用FMN監(jiān)測同樣會導(dǎo)致對血糖水平的低估，因此，糖尿病腎病血糖監(jiān)測指標(biāo)的選擇切不可盲目，需要綜合GFR和蛋白尿水平，根據(jù)不同的情況選擇不同的血糖監(jiān)測指標(biāo)，腎功能分期為CKD4～5，且ACR≥300 μg /mg時，兩者在血糖的監(jiān)測都有可能低估，至于選擇何種監(jiān)測指標(biāo)，仍有待進(jìn)一步的研究。

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[4] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組． 糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）[J]． 中華糖尿病雜志，2014，6（11）：792-801．

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Value of Fructosamine and Glycosylated Hemoglobin A1C in Monitoring Glycemic Levels in Diabetic Nephropathy Patients

WANG Qianming Department of Clinical Laboratory, The First Af fi liated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361001, China

Objective To explore the value of serum fructosamine(FMN) and glycosylated hemoglobin A1C (HbA1C) in monitoring the blood glucose in the patients with diabetic nephropathy. Methods 92 patients with diabetes were divided into three groups according to value of ACR: normal albuminuria group, micro-albuminuria group and macro-albuminuria group. The concentrations of serum FMN、HbA1C、FBP、uTP were measured and analyzed in different goups. Results The levels of serum FMN in normal albuminuria group and micro-albuminuria group were signifcantly higher than those in control group(P ＜ 0.01), and there was no signifcant difference between the macro-albuminuria group and the control group(P ＞ 0.05). The levels of HbA1C in normal albuminuria group, micro-albuminuria group and macro-albuminuria group were signifcantly higher than those in control group(P ＜ 0.01).The levels of serum FMN were positively correlated with the value of FBP(r=0.566, P ＜ 0.01 ),and negatively correlated with the value of uTP(r=-0.681, P ＜ 0.01 ). The levels of serum HbA1C were positively correlated with the value of FBP(r=0.749, P＜ 0.01 ),but not correlated with the value of uTP(r=0.052, P＞ 0.05). Conclusion The serum level of FMN and HbA1C were respectively influenced by urine protein levels and renal function, which should be assessed before using FMN or HbH1C as indicators in monitoring the blood glucose in the patients with diabetic nephropathy.

fructosamine; glycosylated hemoglobin A1C; diabetic nephropathy

R587

A

1674-9316（2017）16-0118-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．16．063

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗科，福建 廈門 361001