李 浩 王新杰 王 娜

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乳腺癌保乳術中胸外側筋膜皮瓣在乳房缺損修復中的應用

李 浩 王新杰 王 娜

目的 探討胸外側筋膜皮瓣在乳腺癌保乳術中修復乳房缺損的應用效果。方法 回顧分析行乳腺癌保乳術的73例乳腺癌患者的臨床資料，根據乳房修復方法進行分組，其中對照組35例采用背闊肌肌皮瓣移植，觀察組38例采用胸外側筋膜皮瓣移植，觀察2組患者術中出血量、手術時間、術后乳房重建效果、復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生情況，并對患者滿意度進行調查評估。結果 所有患者均成功完成手術，且術后均無腫瘤復發(fā)。2組患者手術時間、術中出血量比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者術后乳房外觀比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；患者對手術滿意度評價，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 在乳腺癌病灶切除術中，利用胸外側筋膜皮瓣填充乳房缺損部位能夠明顯縮短手術時間，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

乳腺癌；保乳手術；胸外側筋膜皮瓣；乳房缺損

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1354～1357)

乳腺癌是女性群體中發(fā)病率相對較高的惡性腫瘤，近年來我國乳腺癌的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，且年齡趨于年輕化。目前乳腺癌的診治目標已逐步轉變?yōu)樽畲笙薅缺Ａ羧榉抗δ芗巴庥^形態(tài)，背闊肌肌皮瓣翻轉填補乳腺癌保乳術后病灶殘腔是目前應用較多的修復乳房缺損的手術方案，但該手術創(chuàng)傷性較大，且術后并發(fā)癥較多[1]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2013年5月至2015年5月在本院行保乳術治療的乳腺癌患者73例為研究對象，患者均行腫瘤局部擴大切除方式切除乳腺腫瘤，并根據術后即刻乳房缺損修復方法進行分組。對照組35例采用背闊肌肌皮瓣移植進行乳房修復，年齡28～56歲，平均年齡(39.45±5.76)歲；均為腫瘤早期，發(fā)現腫塊時間9 d～4個月；腫塊位于左側乳腺16例，右側乳腺19例；腫塊位于乳房內上象限8例，外上象限18例，內下象限7例，外下象限2例；TNM分期[2]：Ⅰ期22例，Ⅱ期13例；多數無明顯臨床癥狀，部分出現局部瘙癢或疼痛癥狀；腫瘤直徑1.10～5.25 cm，平均直徑(3.36±1.22)cm。觀察組38例采用胸外側筋膜皮瓣移植進行乳房重建，年齡26～51歲，平均年齡(38.62±6.25)歲；均為腫瘤早期，發(fā)現腫塊時間12 d～5個月；腫塊位于左側乳腺18例，右側乳腺20例；腫塊位于乳房內上象限9例，外上象限19例，內下象限8例，外下象限2例；TNM分期[2]：Ⅰ期23例，Ⅱ期15例；多數無明顯臨床癥狀，部分出現局部瘙癢或疼痛癥狀；腫瘤直徑1.05～5.18 cm，平均直徑(3.27±1.30)cm。納入標準：①患者符合保乳術適應證可進行乳腺癌保乳術；②個人有強烈乳房再造的意愿并自愿進行手術；③患者及家屬對本研究知情，并簽署同意入組相關協(xié)議；④患者術后同意接受隨訪及問卷調查。排除標準：①臨床資料不完整患者；②乳腺癌發(fā)生轉移患者；③腫瘤直徑過大；④高血壓、糖尿病或存在嚴重心功能障礙患者。

1.2 手術方法

術前由主治醫(yī)師對患者的腫瘤大小、位置、分期及表面皮膚張力進行綜合評估，確定切除范圍并做標記，若腫瘤病灶距離乳頭乳暈距離較近時需切除乳頭乳暈。①對照組：根據乳腺腫瘤切除范圍在背部選擇設計斜梭形切口，皮瓣長度一般為20 cm，寬為7 cm左右。術中患者取側臥位，根據腫瘤病灶切口設計逐層切開皮膚、皮下組織，在保留皮下0.2 cm厚脂肪層和毛細血管網層的條件下局部擴大范圍切除腫瘤病灶，并測量切除組織體積大小。按照術前標記的背闊肌皮瓣逐層切開皮膚，并分離皮下組織至背闊肌筋膜位置，在腋后褶線出找出背闊肌前緣并切斷背闊肌的起點，根據切除病灶體積切除背闊肌肌皮瓣組織，將帶有毛細血管蒂的背闊肌皮瓣經皮下隧道轉移至胸前，留置引流管，并根據背部皮膚張力逐層進行切口縫合，同時將患者體位調整為半坐臥位，將胸前背闊肌的皮瓣根據乳房區(qū)缺損形態(tài)進行卷曲、折疊并填補缺損部位，去除皮瓣多余表皮與胸壁四周進行縫合，并留置負壓引流管。②觀察組：按照圖1中的切口設計，從原發(fā)病灶切口附近A位置向后畫出略向上的橫線，在腋中線位置B點終止，再從B點畫出向內下的斜線，止于C點，使A、B、C 3點組成以B點為頂點的三角區(qū)域，位于不同象限病灶均可按照上述方法適當調整線的走向，但需保證三角形中間寬度與待切除病灶的最大直徑相近或略小，BC段距離略大于C到病灶缺口最遠點的距離。患者取側臥位，采用高位硬膜外或全麻，按照切口設計對患者行常規(guī)病灶切除術，沿AB和BC線切開皮膚，并逐層分離皮下組織至胸肌筋膜位置，并將胸外側肌筋膜皮瓣游離并翻轉拉至病灶部位，沿病灶切除邊緣與皮瓣邊緣進行切口縫合，并進行適當包扎。所有患者術后9 d左右可以拆線，并在術后半年內根據患者個體狀況進行不同療程的放化療。

圖1 胸外側筋膜皮瓣移植乳房修復術的切口設計圖

1.3 觀察指標

觀察患者出血量、手術時間及術后并發(fā)癥；測量患者手術前后站立位時乳頭到正中線及胸骨上窩的距離變化；并進行12個月隨訪，觀察有無復發(fā)等情況。

1.4 乳房外觀評價

乳房外形評估參考ROSE標準[3]：優(yōu)(兩側乳房基本對稱)，良(兩側乳房外觀基本對稱，但稍有厚韌感)，中(病灶所在乳房小于對側正常乳房，但觸感無明顯改變)，差(病灶乳房偏小，且有攣縮變硬的跡象)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數×100%。

1.5 滿意度調查

在術后12個月的隨訪中，采用自設統(tǒng)一內容問卷形式對患者進行手術滿意度調查，評分范圍0～10分，調查結果分為3個等級：非常滿意(8.0分～10.0分)；基本滿意(6.0分～7.9分)；不滿意(<6.0分)。滿意度=(非常滿意例數+基本滿意例數)/總例數×100%。

1.6 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 手術情況

所有患者均成功完成乳房缺損修復手術，且切除病灶邊緣組織病理檢查結果均呈陰性。2組手術時間及術中出血量比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術時間及術中出血量比較

2.2 2組患者術后乳房外觀比較

2組患者術后乳頭到中線距離及到胸骨上窩距離與術前比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且2組術后各指標比較亦無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。2組患者術后乳房外觀優(yōu)良率(74.29% vs 81.59%)比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.220，P>0.05)。見表2、表3。

2.3 2組患者隨訪結果及并發(fā)癥比較

術后隨訪期間，所有患者均未發(fā)現腫瘤局部復發(fā)或遠處轉移。對照組不良反應發(fā)生率(34.29%)高于觀察組(7.89%)，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.240，P<0.05)。見表4。

表2 2組患者手術前后乳房外觀比較

表3 2組患者術后乳房優(yōu)良率比較/例

表4 2組患者術后不良反應發(fā)生率比較/例

2.4 患者滿意度評價

對照組手術滿意18例、基本滿意12例、不滿意5例，觀察組滿意24例、基本滿意13例、不滿意1例。2組患者術后滿意度分別為85.71%、97.37%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.917，P>0.05)。

3 討論

乳房是女性的第二性征，亦是女性常見的惡性腫瘤發(fā)病部位，據數據統(tǒng)計資料顯示目前我國乳腺癌的發(fā)病率可達15%，且近年來有增高趨勢[4]。乳腺癌保乳術能夠保留患者乳腺功能，是早期乳腺癌患者的標準治療術式，在乳腺癌治療中接受度明顯高于傳統(tǒng)乳腺癌根治術。乳腺癌保乳治療目標不僅局限于保乳，且需在保乳前提下保證患者生存期及復發(fā)率不低于乳房全切術，因此保證病灶切除組織邊緣陰性是保乳術的基本前提[5]。目前臨床多采用原發(fā)腫瘤周圍病灶局部擴大切除的方式，即在腫瘤病灶局部區(qū)域向外圍正常組織擴充切除1～2 cm。本研究所有病例術后均經組織病理檢查證實切除病灶組織切緣呈陰性，說明該切除方案具有較強可行性。但病灶切除后，殘腔修復仍是乳腺癌保乳術面臨的主要問題，若術中處理不當則會影響乳房外觀。據統(tǒng)計，目前在保乳術中有10%～30%的患者存在乳房畸形的問題[6]，因此尋找理想的乳房缺損修復方式具有重要意義。

目前，常用的乳腺缺損修復方案有：乳腺腺體組織瓣移位術、殘存組織直接縫合術、乳房鄰位組織瓣替代術、自體肌皮瓣轉移術等。乳腺癌患者術后多數需要進行輔助放化療，因此在乳房缺損部位填充修復時不宜使用假體，皮瓣乳房修復技術的應用使得乳房外形重建具有了充足供源。帶蒂橫向腹直肌肌皮瓣(transverse rectus abdominis myocutaneous flap，TRAM)主要依靠腹壁動脈進行血供，該部位組織量大，易于對乳房缺損部位進行填充，一般無需依賴假體，且術后腹部瘢痕較易遮蓋，但同時存在手術創(chuàng)傷性大的缺點，且易造成腹壁疝[7]；腹壁下動脈穿支皮瓣(deep inferior epigastric perforator，DIEP)由腹壁下動脈供血，該皮瓣主要取材于皮膚和脂肪，能夠在不損傷腹直肌的同時具有TRAM的所有優(yōu)點，同時對肥胖患者的腹部具有整形作用，但該術式對手術操作的要求較高，實施方案較為嚴格，且術后可能出現血管危象，因此其推廣應用存在局限性[8]。背闊肌肌皮瓣主要依靠肩胛下動脈及胸背動脈軸進行供血，能夠獨立進行乳房重建，且切除后周圍肌群能夠代償該部位的功能，是目前應用較多的乳房缺損修復術；但該部位相對組織量較少，不適宜用于較大原發(fā)腫瘤病灶的填充，且在術中需對患者進行體位調整，一定程度上增加手術時間和手術難度[9]。本研究結果同樣顯示與胸外側筋膜皮瓣填補術比較，采用背闊肌皮瓣填補術組患者的手術時間明顯延長，且由于皮瓣切除部位的解剖學特點，手術創(chuàng)面較大，吸收能力相對較差，患者術后出現皮下積液及背部疼痛的風險明顯升高。

本研究所采用的胸外側筋膜皮瓣最早由Holmstrom等[10]提出并開始應用，該皮瓣位于乳房外側的腋下區(qū)域，主要包含皮下組織、筋膜及皮膚，其主要依靠肋間血管及深筋膜處血管進行供血。本手術方式在乳房缺損修復過程中主要具有以下優(yōu)點：①該部位血管網與皮下血管網相通，血管分布豐富，且原位翻轉無需完全移位，能夠有效減少術后皮瓣壞死；②該組織部位距離乳房較近，皮膚顏色差異小，術后重建乳房顏色一致性較強；③手術的切口設計較為簡單，且術中患者無需變換體位，操作相對簡單；④本手術相對背闊肌肌皮瓣及TRAM等手術的創(chuàng)傷性小，術后恢復快，且若復發(fā)后進行二期修復時仍可使用其他皮瓣進行乳房再造[11]。本研究對采用胸外側筋膜皮瓣修復的乳腺癌患者進行隨訪，結果表明術后1年內無復發(fā)病例，且患者術后未出現皮瓣壞死，淋巴水腫或腔內積液等并發(fā)癥的發(fā)生率亦明顯低于背闊肌皮瓣填補修復組，與馬祥君等[12]的研究結果一致，初步說明該保乳方案具有一定可行性；但Kijima等[13]報道顯示胸外側筋膜皮瓣填補乳房后部分患者腋下出現血清腫，但其是否與切取皮瓣直接相關尚待進一步驗證。在本次研究中同時對術后患者的乳房外觀進行評估，結果表明術后乳房與對側正常乳房基本對稱，手術前后乳頭與正中線及胸骨上窩的間距亦未發(fā)生明顯改變，乳房優(yōu)良率可達81.59%，且患者術后無嚴重并發(fā)癥，對本手術的滿意度相對較高，再次說明該方案在乳腺癌保乳術中具有較好的乳房修復效果，臨床療效確切。

綜上，胸外側筋膜皮瓣填補乳房缺損術在乳腺癌保乳術中具有切點設計簡單、手術操作難度相對較小的優(yōu)勢，且術后無明顯并發(fā)癥，能夠顯著改善乳房殘腔，提高患者滿意度，但該術式的供區(qū)范圍有限，組織量相對較小，在乳腺癌患者乳房修復中同樣存在限制，臨床治療中應根據患者原發(fā)病灶情況進行個性化治療。

[1] 張月秋,李 勇.背闊肌肌皮瓣在乳腺癌手術中的臨床應用〔J〕.遼寧大學學報(自然科學版),2013,40(2):189-192.

[2] Edge SB,Compton CC.The American joint committee on cancer:the 7th edition of the AJCC cancer staging manual,and the future of TNM〔J〕.Ann Surg Oncol,2010,17(6):1471-1474.

[3] Rose MA,Olivotto I,Cady B,et al.Conservative surgery and radiation therapy for early breast cancer.Long-term cosmetic result〔J〕.Arch Surg，1989,124(2):153-157.

[4] 張保寧,張 斌,唐中華,等.中國乳腺癌手術治療10年的發(fā)展與變遷〔J〕.中華腫瘤雜志,2012,34(8):582-587.

[5] Desantis C,Ma J,Bryan L,et al.Breast cancer statistics,2013〔J〕.CA Cancer J Clin,2014,64(1):52-62.

[6] Munhoz AM,Montag E,Filassi JR,et al.Current approaches to managing partial breast defects:the role of conservative breast surgery reconstruction〔J〕.Anticancer Res,2014,34(3):1099-1114.

[7] Howard MA,Polo K,Pusic AL,et al.Breast cancer local recurrence after mastectomy and TRAM flap reconstruction:incidence and treatment options〔J〕.Plast Reconstr Surg,2006,117(5):1381-1386.

[8] 洪小芳,劉曉韜,孟 宏,等.游離腹壁下動脈穿支皮瓣在乳房再造中的應用〔J〕.中國美容醫(yī)學雜志,2014,23(19):1595-1597.

[9] 覃舒婷,莫軍揚,張敏敏,等.皮瓣在乳腺癌手術中的應用〔J〕.中華乳腺病雜志(電子版),2016,10(3):170-173.

[10] Holmstr?m H,Lossing C.Lateral thoracodorsal flap:an intercostal perforator flap for breast reconstruction〔J〕.Semin Plast Surg,2002,16(1):53-60.

[11] Yang JD,Dong WR,Lee JW,et al.Usefulness of a lateral thoracodorsal flap after breast conserving surgery in laterally located breast cancer〔J〕.Arch Plast Surg,2013,40(4):367-373.

[12] 馬祥君,李發(fā)成,高雅軍,等.胸外側筋膜皮瓣填充乳腺癌保留乳房手術后組織缺損的臨床應用研究〔J〕.中華乳腺病雜志(電子版),2010,4(6):53-56.

[13] Kijima Y,Yoshinaka H,Funasako Y,et al.Immediate reconstruction using thoracodorsal adipofascial flap after partial mastectomy〔J〕.Breast,2009,18(2):126-129.

(編輯：甘 艷)

The Application of the Lateral Thoracic Fascial Flap in Breast Conserving Surgery for Breast Reconstruction

LI Hao,WANG Xinjie,WANG Na.

The Ninth People's Hospital of Zhengzhou,Zhengzhou，450000

Objective To investigate the application of lateral thoracic fascial flap in breast reconstruction following breast conserving surgery.Methods The clinical data of 73 patients with breast cancer who underwent breast conserving surgery were retrospectively analyzed,and all the patients were grouped according to the breast repair method,among them,35 patients in the control group were transplanted with latissimus dorsi myocutaneous flap and 38 patients in the observation group were transplanted with lateral fascia flap.The intraoperative blood loss,operative time,postoperative breast reconstruction,recurrence rate and complications were observed in the 2 groups,and the satisfaction of the patients was investigated and evaluated.Results All patients were successfully completed the surgery,and there was no tumor recurrence after operation.The operative time and intraoperative blood loss were significantly different between the 2 groups(P<0.05),but the postoperative breast appearance and satisfaction of patients in the 2 groups had no significant difference(P>0.05).The incidence of postoperative complications was significantly lower in the observation group than in the control group(P<0.05).Conclusion In patients with breast cancer resection,the use of lateral thoracic fascial flap to fill the defect site can significantly shorten the operation time and reduce the incidence of postoperative complications.

Breast cancer;Breast conserving surgery;Lateral thoracic fascia flap;Breast defect

450000 河南省鄭州市第九人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.08.040

R737.9

A

1001-5930(2017)08-1354-04

2017-04-06

2017-05-25)