邵巧燕， 吳 斌， 劉 健， 林碧云， 馬碧泓

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晚期早產(chǎn)兒振幅腦電圖變化特點(diǎn)及影響因素分析

邵巧燕， 吳 斌， 劉 健， 林碧云， 馬碧泓

目的 探討晚期早產(chǎn)兒生后早期振幅整合腦電圖(aEEG)變化特點(diǎn)，并分析影響aEEG的臨床因素。 方法 分析65例晚期早產(chǎn)兒aEEG變化。探討胎齡、宮內(nèi)營養(yǎng)、窒息和臨床嚴(yán)重疾病等因素對aEEG影響。采用χ2檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)及Logistic回歸分析進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。 結(jié)果 (1)胎齡越長，晚期早產(chǎn)兒aEEG評分越高(χ2=13.6，P=0.01)；(2)窒息嚴(yán)重程度越重，aEEG異常發(fā)生率越高(χ2=15.3，P=0.02)；(3)合并臨床嚴(yán)重疾病組aEEG異常發(fā)生率高(χ2=11.6，P=0.01)；(4)Logistic回歸分析提示，合并臨床嚴(yán)重疾病是aEEG結(jié)果異常的獨(dú)立危險因素(OR=1.2，95%CI：1.1～10.7，P=0.04)；(5)除臨床嚴(yán)重疾病因素外，窒息也是aEEG結(jié)果異常獨(dú)立危險因子(OR=1.5，95%CI：1.5～15.1，P=0.01)；(6)aEEG成熟度評分與NBNA評分正相關(guān)(r=0.77，P=0.02)。 結(jié)論 隨著胎齡增長，晚期早產(chǎn)兒aEEG逐漸成熟，但窒息和臨床嚴(yán)重疾病等因素是影響aEEG的獨(dú)立危險因素，臨床上應(yīng)關(guān)注合并高危因素的晚期早產(chǎn)兒腦功能變化。

腦電描記術(shù)； 嬰兒，早產(chǎn)； 嬰兒，新生，疾病； 嬰兒，小于胎齡； 窒息

晚期早產(chǎn)兒以往稱為近足月兒，指胎齡34～36+6周的早產(chǎn)兒，約占早產(chǎn)兒的70%[1]。研究表明，晚期早產(chǎn)兒出生人數(shù)逐年增加，其住院期間低血糖、黃疸、呼吸暫停、呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)發(fā)育障礙的發(fā)生率等均明顯高于足月兒[2-3]。近年來，晚期早產(chǎn)兒的呼吸系統(tǒng)、感染、喂養(yǎng)及神經(jīng)影像等臨床問題逐漸得到重視。雖然晚期早產(chǎn)兒近足月出生，但發(fā)育并不成熟，同樣面臨著遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育障礙的問題[4]。振幅整合腦電圖 (amplitude integrated electroencephalogram, aEEG) 是一種簡便、有效的神經(jīng)功能監(jiān)測手段，可應(yīng)用于監(jiān)測患兒腦功能狀態(tài)和腦損傷程度，能較好地評價早產(chǎn)兒腦功能狀態(tài)，并判斷遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育預(yù)后[5]。本研究旨在探討晚期早產(chǎn)兒出生后早期aEEG變化特點(diǎn)，并分析影響aEEG變化的臨床因素。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015年12月—2016年10月就診于新生兒科的65例晚期早產(chǎn)兒，男性40例,女性25例，胎齡34～36+6周；出生體質(zhì)量(2 031±318) g(1 510～2 830 g)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)出生胎齡34～36+6周；(2)日齡：出生后24 h以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)生后24 h內(nèi)未完成aEEG監(jiān)測；(2)糾正胎齡38～40 周時未返院完成NBNA評分；(3)顱腦磁共振檢查提示嚴(yán)重神經(jīng)疾病(Ⅲ～Ⅳ度腦室周圍腦室內(nèi)出血、腦梗死、腦室周圍白質(zhì)軟化)及神經(jīng)系統(tǒng)畸形(腦積水)。選取同期足月新生兒20例為對照組，對照組入院24 h內(nèi)完成振幅腦電圖檢查，并排除嚴(yán)重神經(jīng)疾病。本研究由福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過審批，所有研究對象均在監(jiān)護(hù)人知情同意后進(jìn)行監(jiān)測。

1.2 方法

1.2.1 aEEG監(jiān)測方法 采用NicoletOne視頻腦電監(jiān)測儀(VIASYS Healthcare，USA)，在研究對象出生后24 h內(nèi)進(jìn)行aEEG描記。操作前清潔新生兒局部頭皮常規(guī)去脂，涂好導(dǎo)電膏,安放銀質(zhì)盤狀電極,火棉膠固定,保持監(jiān)測環(huán)境溫度、濕度、燈光等條件一致。記錄電極為雙額、頂骨電極(相當(dāng)于10/20系統(tǒng)的F3，F(xiàn)4，C3，C4，P3及P4處),參考電極及地極放置在前額處, 腦電信號以半對數(shù)形式輸出、存盤,速度為6 cm/h。描記的圖形表現(xiàn)為以振幅形式出現(xiàn)的波譜帶。每次描記至少4 h。

1.2.2 aEEG的評估 參照文獻(xiàn)[6-8]的標(biāo)準(zhǔn)對腦電圖的背景活動及睡眠周期進(jìn)行評價。將新生兒aEEG的背景活動分為3種：背景活動正常，具有連續(xù)性(波譜帶上邊界>10 μV,下邊界>5 μV)，為正常腦電圖；部分連續(xù)(波譜帶上邊界>10 μV,下邊界≤5 μV)和不連續(xù)(波譜帶上邊界<10 μV,下邊界<5 μV)腦電圖，振幅輕度抑制或伴有癲癇樣活動均為異常腦電圖[9]。

1.2.3 新生兒神經(jīng)行為評分 使用鮑秀蘭20項(xiàng)新生兒神經(jīng)行為測定評分(neonatal behavioral neurological assessment, NBNA評分)，對晚期早產(chǎn)兒糾正胎齡38～40周時進(jìn)行門診隨訪，對照組在入院期間完成NBNA評分，以判斷患兒神經(jīng)系統(tǒng)近期預(yù)后[10]。由新生兒科經(jīng)過培訓(xùn)合格的專職人員進(jìn)行測定，滿分40分，≤35分為異常。

1.2.4 分組及診斷標(biāo)準(zhǔn) 晚期早產(chǎn)兒根據(jù)胎齡分為3組：34～34+6周、35～35+6周及36～36+6周；根據(jù)宮內(nèi)營養(yǎng)狀態(tài)(出生胎齡與體質(zhì)量)分為：營養(yǎng)良好組及營養(yǎng)不良組；根據(jù)出生后是否合并嚴(yán)重臨床疾病，依據(jù)新生兒危重病例評分分為：病情相對平穩(wěn)組和嚴(yán)重疾病組(嚴(yán)重疾病包括新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒呼吸衰竭、頻繁呼吸暫停、新生兒膿毒性休克，新生兒低血糖癥)；根據(jù)出生后Apgar評分分為：無窒息組、輕度窒息組及重度窒息組。

1.2.5 分析內(nèi)容 分析晚期早產(chǎn)兒aEEG變化特點(diǎn)，探討胎齡、宮內(nèi)營養(yǎng)、窒息和疾病等因素對晚期早產(chǎn)兒aEEG的影響以及糾正胎齡足月時NBNA評分與aEEG的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 24.0軟件進(jìn)行處理,非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)及四分位數(shù) [M(P25, P75)] 表示, 組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計數(shù)資料用率(%)表示, 組間比較采用非參數(shù)卡方檢驗(yàn)。組間比較P<0.05為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Logistic回歸分析進(jìn)行多因素檢驗(yàn)，P<0.05 為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 晚期早產(chǎn)兒一般情況 各胎齡組在性別、發(fā)病時間、分娩方式及aEEG 檢查時間等方面比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義。晚期早產(chǎn)兒出現(xiàn)早產(chǎn)的高危因素，包括母親妊娠期高血壓或子癇前期(23例)、多胎妊娠(16例)、胎膜早破(24例)、母親糖尿病(16例)，羊水過少(6例)，前置胎盤(8例)、胎盤早剝(6例),具體見表1。

表1 一般情況

2.2 晚期早產(chǎn)兒生后24 h內(nèi)aEEG結(jié)果 隨著胎齡的增長，晚期早產(chǎn)兒生后24 h內(nèi)aEEG在連續(xù)性睡眠周期、下邊界振幅、帶寬結(jié)合下邊界及總評分等方面逐漸成熟，其中睡眠周期、帶寬結(jié)合下邊界及總評分差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 連續(xù)性及下邊界振幅差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 34～36周晚期早產(chǎn)兒aEEG評分

Tab 2 The amplitude integrated electroencephalogram scores of late preterm infants

項(xiàng) 目 胎齡/周34～34+635～35+636～36+6連續(xù)性1.3(1.0,2.0)1.5(1.0,2.0)1.6(1.0,2.0)睡眠覺醒周期2.8(2.3,3.8)3.8(3.0,4.0)3.8(3.5,4.0)下邊界振幅1.2(1.0,2.0)1.6(1.0,2.0)1.7(1.0,2.0)帶寬+下邊界2.8(2.0,3.0)3.8(3.0,4.0)3.9(3.0,4.0)總分8.0(7.0,10.0)10.6(9.0,12.0)10.9(9.0,11.0)

aEEG:振幅整合腦電圖. 表中數(shù)據(jù)為[M(P25,P75)].

2.3 aEEG結(jié)果的影響因素

2.3.1 出生胎齡對aEEG影響 隨著胎齡增長，足月兒aEEG背景活動異常率55.0%(11/20)，晚期早產(chǎn)兒aEEG背景活動異常率由60.0%(15/25)降至42.8%(6/14), 4組之間差別有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.1，P<0.05), 但晚期早產(chǎn)兒3組之間差別無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.3，P>0.05，表3)。

表3 出生胎齡對晚期早產(chǎn)兒aEEG背景活動影響

Tab 3 The influence of gestational age of late preterm birth to aEEG background

胎齡/周nn正常n異常背景周期合計☆34～34+62510158835～35+62613137736～36+6148644足月兒2091133

aEEG:振幅整合腦電圖. ☆：背景活動及周期均異常.

2.3.2 宮內(nèi)營養(yǎng)狀態(tài)對aEEG影響 營養(yǎng)不良組24例，腦電圖異常率為45.8%(11/24)；營養(yǎng)良好組41例，腦電圖異常率為53.6%(22/41)，2組比較,差別無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.4，P>0.05)。

2.3.3 臨床嚴(yán)重疾病對aEEG影響 相對平穩(wěn)組42例，合并嚴(yán)重疾病組23例(新生兒呼吸窘迫綜合征6例、新生兒呼吸衰竭4例、頻繁呼吸暫停6例，新生兒膿毒性休克3例，新生兒低血糖癥4例)。相對平穩(wěn)組腦電圖異常率為45.2%(19/42)，合并嚴(yán)重疾病組腦電圖異常率為65.2%(15/23)，2組比較，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.6，P<0.05)。

2.3.4 窒息對aEEG影響 無窒息組41例，輕度窒息組19例，重度窒息組5例，腦電圖異常發(fā)生率分別為41.5%(17/41)、68.4%(13/19)及80.0%(4/5)，3組比較,差別有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.3，P<0.05)。

2.3.5 影響晚期早產(chǎn)兒aEEG結(jié)果的多因素分析 將出生胎齡、宮內(nèi)營養(yǎng)狀態(tài)、窒息及全身疾病等因素納入Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)全身疾病情況是晚期早產(chǎn)兒aEEG結(jié)果異常的獨(dú)立危險因素(OR=3.3，95%CI：1.1～10.7，P=0.04，表4)；剔除全身嚴(yán)重疾病早產(chǎn)兒后重新分析出生胎齡、宮內(nèi)營養(yǎng)和窒息因素對腦電圖的影響，發(fā)現(xiàn)窒息也是晚期早產(chǎn)兒aEEG結(jié)果異常的獨(dú)立危險因子(OR=3.6，95%CI：1.1～12.1，P=0.01)。

表4 影響晚期早產(chǎn)兒aEEG結(jié)果的多因素分析

Tab 4 Multiple factors affect the results of late preterm aEEG

影響因素POR95%CI出生胎齡0.511.10.3～6.8宮內(nèi)營養(yǎng)0.063.20.1～1.0嚴(yán)重疾病0.053.31.1～10.7圍產(chǎn)期窒息0.060.31.1～12.1

aEEG:振幅整合腦電圖.

2.3.6 NBNA評分與aEEG的相關(guān)性研究 晚期早產(chǎn)兒生后糾正胎齡38～40周期間行新生兒神經(jīng)行為評分(NBNA)，aEEG異常率與NBNA異常符合率52.0%(13/25)，此外aEEG成熟度評分與NBNA評分具有正相關(guān)，晚期早產(chǎn)兒生后第1天aEEG成熟度越高，糾正胎齡時NBNA評分就越高(r=0.77，P<0.05)。

3 討 論

近年來，晚期早產(chǎn)兒出生人數(shù)逐年增加。研究發(fā)現(xiàn)，晚期早產(chǎn)兒容易出現(xiàn)腦損傷，其中中腦白質(zhì)損傷占71.9%，占全部晚期早產(chǎn)兒的42.6%[11]。研究顯示，晚期早產(chǎn)兒大腦灰質(zhì)發(fā)育欠佳，主要表現(xiàn)在右側(cè)顳葉及頂葉皮層容積及密度減少，在成長過程中容易出現(xiàn)認(rèn)知、行為問題、學(xué)習(xí)困難、腦癱、精神發(fā)育遲滯和智力低下等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[12-13]。Mcgowan等對4 581項(xiàng)針對晚期早產(chǎn)兒1～7歲期間的學(xué)習(xí)與行為研究進(jìn)行系統(tǒng)評價[14]，認(rèn)為晚期早產(chǎn)兒在1～7歲的發(fā)育階段較足月嬰兒更容易出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難和行為障礙。因此，監(jiān)測晚期早產(chǎn)兒腦功能變化，早期識別腦損傷是非常必要的。近年來，aEEG逐漸發(fā)展為新生兒監(jiān)護(hù)室重要監(jiān)護(hù)技術(shù)手段,是早產(chǎn)兒腦損傷的監(jiān)測和預(yù)后評估的重要方法[15-16]。

晚期早產(chǎn)兒大腦尚處于快速發(fā)育階段，妊娠晚期34～40周的宮內(nèi)發(fā)育階段極為重要，妊娠34～40周大腦皮質(zhì)體積將增加50%，25%的小腦發(fā)育也在這段時間完成[17]。施億赟等分析正常28～36周早產(chǎn)兒aEEG的背景連續(xù)性、睡眠-覺醒周期、窄帶下邊界電壓和帶寬[18]，發(fā)現(xiàn)出生時胎齡越大，aEEG越成熟，aEEG圖形的連續(xù)性增加,睡眠～覺醒周期逐漸明顯，窄帶下界電壓逐漸升高，帶寬變窄。Cui等研究不同受孕齡早產(chǎn)兒aEEG圖形的連續(xù)性、睡眠周期及寬帶、窄帶下邊界、上邊界和帶寬等參數(shù)[19]，同樣認(rèn)為隨著胎齡增長，aEEG的連續(xù)性及成熟睡眠周期的比例增加,寬帶及窄帶下邊界的振幅增高, 窄帶的下限電壓上升和窄帶寬度變窄。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著胎齡的增長，aEEG在連續(xù)性、睡眠周期、下邊界振幅、帶寬結(jié)合下邊界及總評分等方面逐漸成熟，并且腦電圖異常率也上升，其中不同胎齡aEEG背景連續(xù)性、下邊界振幅及腦電圖異常發(fā)生率比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量較少及不同胎齡病例分布不均有關(guān)系。

宮內(nèi)營養(yǎng)狀態(tài)不良可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙，常導(dǎo)致行為異常、智力發(fā)育落后，明顯增加兒童神經(jīng)發(fā)育障礙和不良神經(jīng)心理的風(fēng)險，導(dǎo)致學(xué)習(xí)和記憶功能障礙以及成年期較低的學(xué)術(shù)及專業(yè)成就[20-22]。Schwindt等研究出生胎齡<30周的早產(chǎn)小于胎齡兒的腦電圖變化，發(fā)現(xiàn)與適于胎齡兒相比，小于胎齡兒的腦電成熟度較低，并且生后2年的神經(jīng)發(fā)育評估(Baley評分)也明顯落后。Yerushalmy-Feler等研究發(fā)現(xiàn)，晚期早產(chǎn)的小于胎齡兒在生后48 h之內(nèi)的腦電活動落后于同孕齡適于胎齡兒[23]。本研究發(fā)現(xiàn)，宮內(nèi)營養(yǎng)不良組腦電圖異常的發(fā)生率并沒有高于宮內(nèi)營養(yǎng)良好組，2組間差別無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量及病例種類分布不均有關(guān)系，需要擴(kuò)大樣本量病排除疾病因素進(jìn)一步研究宮內(nèi)營養(yǎng)狀態(tài)對晚期早產(chǎn)兒的影響。

圍產(chǎn)期窒息的嚴(yán)重后果是新生兒缺氧缺血性腦病，可影響新生兒早期腦功能并導(dǎo)致長久的神經(jīng)預(yù)后不良。程國強(qiáng)等研究認(rèn)為，aEEG在足月兒缺氧缺血性腦病敏感性高，aEEG預(yù)測足月新生兒HIE神經(jīng)發(fā)育不良的匯總敏感性為86%(95%CI:81%～89%)、匯總特異性為90%(95%CI:86%～93%)，認(rèn)為aEEG是可用于預(yù)測足月兒HIE預(yù)后的床旁監(jiān)測工具[23]。晚期早產(chǎn)兒本身大腦結(jié)構(gòu)發(fā)育上不成熟，更容易受到缺氧缺血等因素影響。本研究顯示，窒息組較無窒息組aEEG異常率高，且窒息的程度越重,aEEG異常的發(fā)生率越高，與足月兒研究相符。剔除全身嚴(yán)重疾病早產(chǎn)兒后重新分析窒息因素對腦電圖的影響，發(fā)現(xiàn)窒息也是晚期早產(chǎn)兒aEEG結(jié)果異常的獨(dú)立危險因子。因此，晚期早產(chǎn)兒aEEG異常與窒息程度密切相關(guān)。但由于本研究病例數(shù)目較少，需要擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步證實(shí)。

嚴(yán)重全身性疾病可影響新生兒腦功能狀態(tài)。羅芳等應(yīng)用aEEG技術(shù)監(jiān)測42例新生兒重癥監(jiān)護(hù)室危重患兒，發(fā)現(xiàn)合并嚴(yán)重的全身基礎(chǔ)性疾病者，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷,其重度異常的aEEG特征類似于重癥缺氧窒息aEEG改變[24]。本研究發(fā)現(xiàn)，合并全身疾病狀態(tài)下，晚期早產(chǎn)兒腦電圖異常發(fā)生率較病情相對平穩(wěn)組明顯升高，多因素回歸分析顯示，其為aEEG結(jié)果異常的獨(dú)立危險因素，提示當(dāng)合并全身嚴(yán)重疾病狀態(tài)時可能會影響晚期早產(chǎn)兒的腦發(fā)育功能。因此，在晚期早產(chǎn)兒疾病的急性期應(yīng)用aEEG動態(tài)監(jiān)測患兒的腦功能狀態(tài)，對于早期發(fā)現(xiàn)高危新生兒腦損傷有重要臨床價值。

早產(chǎn)兒生后早期的腦電圖對于神經(jīng)發(fā)育預(yù)后有一定的預(yù)測作用。邢珊等研究認(rèn)為，NBNA評分可用于反映早產(chǎn)兒腦發(fā)育狀況及發(fā)展規(guī)律[25]，并與神經(jīng)發(fā)育預(yù)后有關(guān),連續(xù)性評分對評價早產(chǎn)兒腦損傷更有意義。本研究發(fā)現(xiàn)，晚期早產(chǎn)兒校正胎齡后aEEG成熟度評分與新生兒NBNA評分符合率高，并且呈正相關(guān)，即aEEG越成熟NBNA評分就越高，提示早期應(yīng)用aEEG對晚期早產(chǎn)兒腦功能狀態(tài)評估有重要臨床指導(dǎo)作用。

綜上所述，晚期早產(chǎn)兒生后早期仍有較高的aEEG異常發(fā)生率，臨床應(yīng)盡早識別存在腦功能異常的這部分晚期早產(chǎn)兒。本研究發(fā)現(xiàn)，晚期早產(chǎn)兒生后早期aEEG異?？赡芘c出生胎齡、宮內(nèi)發(fā)育、圍產(chǎn)期窒息及全身嚴(yán)重疾病有關(guān)。因此，對于合并臨床高危因素的晚期早產(chǎn)兒，應(yīng)及時行床旁aEEG監(jiān)測腦功能變化以早期識別腦損傷，盡早進(jìn)行干預(yù)與預(yù)防。

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(編輯:張慧茹)

Analysis of Changes and Risk Factors of Amplitude-Integrated EEG in Late Preterm

SHAO Qiaoyan, WU Bin, LIU Jian, LIN Biyun, MA Bihong

Department of NICU, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China

Objective To investigate the characteristics and risk factors of late preterm infants in amplitude integration characteristic of EEG (aEEG). Methods We analyzed 65 cases in late preterm infants who received aEEG exam after birth in our hospital. We analyzed the effect of gestational age，intrauterine nutrition，perinatal asphyxia, and the clinical situation on aEEG. Chi-square test, nonparametric test, and Logistic regression analysis were used for statistical analysis. Results (1) With gestational age growth, the aEEG scores of late preterm became higher(χ2=13.6，P=0.01)；(2) The aEEG abnormal rate was higher in group severe asphyxia group(χ2=15.3，P=0.02). (3) The aEEG abnormal rate was higher in group with serious illness(χ2=11.6，P=0.01). (4) Logistic regression analysis indicated that severe disease was an independent risk factor in late preterm with abnormal aEEG (OR=1.2, 95%CI：1.1～10.7，P=0.04); (5) Excluding systemic serious illness factors, asphyxia was also a risk factor (OR=1.5, 95%CI：1.5～15.1,P=0.01); (6) After adjusting the gestational age to full-term age, the aEEG score and NBNA score coincidence rate was 52.0%. The aEEG maturity score positively correlated with NBNA score (r=0.7,P=0.02). Conclusions With gestational age growth, late preterm aEEG matures gradually. The asphyxia and serious illness factors are independent risk factors that influence the aEEG. We should pay attention to the brain function changes in the late preterms with risk factors.

electroencephalography； infant, premature； infant, newborn, diseases； infant, small for gestational age； asphyxia

2017-02-27

福建省衛(wèi)生和計劃生育委員會青年科研課題(2014-1-51)

福建醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院新生兒科,福州 350005

邵巧燕，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士. Email：sqy0913@163.com

R741.044； R338； R714.51； R722； R729

A

1672-4194(2017)03-0190-05