彭彬，張申起，董紅娟，羅瑛，盧祖能

面肌痙攣的過去、今天和明天

彭彬a，張申起b，董紅娟a，羅瑛a，盧祖能a

面肌痙攣的特征在于面神經(jīng)所支配肌肉的不自主收縮。雖然絕大多數(shù)人認為其是一種良性病變，但會引起患者功能性失明，以及由于社交尷尬從而嚴重影響患者的生活質(zhì)量。肉毒毒素是治療面肌痙攣的一種極佳的無創(chuàng)選擇。微血管減壓術(shù)也是治療選擇之一。本文就面肌痙攣的研究進展作一綜述。

面肌痙攣；臨床特點；診斷；治療；進展

1 介紹

偏側(cè)面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）是以第七對顱神經(jīng)所支配肌肉間歇性不自主收縮為特點的運動障礙。該疾病的特點是面部表情肌的不自主陣攣和/或緊張性收縮。通常累及單側(cè)，往往自眼輪匝肌始發(fā)，逐漸累及同側(cè)口周、頸闊肌和其它面部表情肌。HFS屬于運動障礙疾病，但不屬于肌張力障礙疾病。盡管傳統(tǒng)上認為其是良性疾病，但HFS可導(dǎo)致社交障礙，個人社會退縮，甚至由于眼睛不自主閉合，嚴重的情況下可導(dǎo)致功能性失明。因此，在這種情況下需要對患者進行及時的診斷和治療。

2 歷史回顧

Schultze在1875年報道了第一例HFS。他在文中描述一個56歲的男性患者左側(cè)面部肌肉的不自主運動[1]，尸檢顯示左側(cè)椎動脈巨大動脈瘤壓迫了左側(cè)面神經(jīng)。1886年Gowers在這一基礎(chǔ)上進一步闡述了其典型特征[2]。édouard Brissaud在6年后描述了一個35歲的女性有類似的癥狀，為右側(cè)面部肌肉陣攣性收縮。他觀察到這種收縮即使在患者休息時也存在，緊張時會加重[3]。直到1905年這種現(xiàn)象被Babinski命名為“面肌偏側(cè)痙攣”[4]。Babinski同時還描述了這種疾病的另一個特征，此后還被稱為“另一個Babinski征”。也就是在眼輪匝肌收縮和眼睛閉合的同時，額肌的內(nèi)在部分會收縮，因此眼睛閉合時眉毛會上揚。這種典型的特征可以用來區(qū)別眼瞼痙攣和HFS，眼瞼痙攣是不存在這種現(xiàn)象的。

3 流行病學(xué)

在很多情況下由于未被診斷或被誤診，所以估計疾病的確切發(fā)病率是十分困難的。從廣義上來說，HFS可分為特發(fā)性和繼發(fā)性。流行病學(xué)研究通常關(guān)注的是特發(fā)性HFS。在美國有一項由Auger和Whisnant完成的研究，評估了1960～1984年的患者數(shù)據(jù)[5]。他們觀察得出HFS的平均患病率為11/ 100 000，女性與男性的比例為2∶1（女性患病率為14.5/100 000，男性患病率為7.4/100 000）[5]。另外有一項在挪威由Nilsen等在2004年完成的研究顯示患病率為9.8/100 000[6]。有一些研究表明相對于白種人，亞洲人群中HFS的發(fā)病率較高。然而，這種高發(fā)病率的原因是不明確的[7,8]。

特發(fā)性HFS的發(fā)病年齡較廣泛，但大部分為50～60歲發(fā)病。1%～6%的患者發(fā)病早于30歲[9]。但是若患者在40歲以前發(fā)病需積極尋找潛在的繼發(fā)性因素。

HFS通常為散發(fā)性，家族性病例有報道，但很罕見[10,11]。雙側(cè)發(fā)病也很罕見，而且即使是雙側(cè)面肌痙攣，通常也是先單側(cè)起病，在數(shù)月或數(shù)年后，開始累及對側(cè)。在雙側(cè)面肌痙攣患者中，面肌收縮通常是不對稱的，后累及的一側(cè)癥狀常較輕。

4 病理生理學(xué)

一個神經(jīng)出口/入口區(qū)就是顱神經(jīng)的中樞和周圍神經(jīng)段的連接處。在這個區(qū)域顱神經(jīng)髓鞘細胞從中央的少突膠質(zhì)細胞過渡到周圍的雪旺細胞。此外，在該區(qū)域中的顱神經(jīng)缺少一層膜，僅通過蛛網(wǎng)膜保護。這一特殊的結(jié)構(gòu)使顱神經(jīng)在這一區(qū)域很容易受到損傷。文獻中報道HFS最常見的原因就是擴張的或異常的血管壓迫了面神經(jīng)的根入口/出口區(qū)，使其局部脫髓鞘[12]。

為了解釋面神經(jīng)的根入口/出口區(qū)受到壓迫而導(dǎo)致HFS，有一些理論被提出來。其中之一就是神經(jīng)起源假說或稱為周圍理論[13]，也就是假設(shè)相鄰的神經(jīng)元間存在旁觸傳遞（由于局部離子或電場的交換導(dǎo)致鄰近的神經(jīng)纖維耦合），從而導(dǎo)致過度或異常的放電。髓鞘是旁觸傳遞的天然屏障，由于局部受壓導(dǎo)致脫髓鞘，從而引起HFS[11]。

另一個假說就是核起源假說或稱為中樞理論，也就是說是由于面神經(jīng)外周病變刺激反饋，從而使面神經(jīng)運動核興奮性增高，從而導(dǎo)致HFS[14]。

5 病因

如前所述，HFS可以是特發(fā)性，也可以是繼發(fā)性的。特發(fā)性HFS是由于面神經(jīng)在后顱窩根出口處被異?；驍U張的血管壓迫所致，最常見的血管是小腦上動脈、小腦前下動脈和椎動脈[15]。繼發(fā)性HFS的原因很多：橋小腦角腫瘤——聽神經(jīng)瘤，腦膜瘤；表皮樣囊腫，蛛網(wǎng)膜囊腫，脂肪瘤；動靜脈畸形——瘺，靜脈血管瘤和動脈瘤；腦干病變——中風(fēng)，外傷，脫髓鞘疾??；感染——中耳炎，結(jié)核性腦膜炎；后顱窩結(jié)構(gòu)異常——Paget’s病，Chiari畸形；腮腺腫瘤；Bell's麻痹[16]。

6 臨床特點

HFS常為單側(cè)起病，常從面部上方開始發(fā)?。ㄑ劬χ車畛Ｒ娪谘圯喸鸭。?0%）[17]，眼肌簡單重復(fù)的收縮，從而導(dǎo)致突然、不自主的閉眼。典型的患者會伴隨眉毛上揚，也就是“另一個Babinski征”。通常陣發(fā)性抽搐最終導(dǎo)致持續(xù)痙攣。上述特征在特發(fā)性HFS更常見，而繼發(fā)性HFS中上下面部肌肉同時累及更多見[18]。Naraghi等相信這一現(xiàn)象與面神經(jīng)和其神經(jīng)核的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。面神經(jīng)中支配面部上方肌肉的纖維在背側(cè)，而小腦前下動脈為面肌痙攣的罪魁禍首之一，在大多數(shù)患者通常走行在面神經(jīng)的背側(cè)[19]。

面部的上半部分開始抽搐后，隨著時間的推移逐漸累及到面部的下半部分，如口周肌肉并最終累及頸闊肌，導(dǎo)致其不規(guī)則的陣攣或強直收縮。與其它運動障礙疾病不同的是，HFS患者的收縮在睡眠中依然存在，可能導(dǎo)致睡眠不安穩(wěn)和失眠。HFS其它少見的癥狀包括由于鐙骨肌受累引起陣發(fā)性耳內(nèi)點擊聲，單側(cè)或雙側(cè)聽力喪失和輕微的面癱癥狀[16]。正如Brissaud指出的，典型的患者會在緊張、閱讀、說話和有時吃東西時加重，同時有一些放松的技巧會讓癥狀減輕，如偶然接觸臉上的某些部分（感覺詭計）。

有報道稱多達40%的HFS患者合并高血壓[20]。高血壓可能是其原因之一，也可能是疾病的結(jié)果。理論上高血壓導(dǎo)致動脈硬化促進血管擴張，這是大多數(shù)患者的根本原因。另一方面由于異常血管壓迫第9、10對顱神經(jīng)的根入口處，從而調(diào)節(jié)顱副交感神經(jīng)流出和促進高血壓。

HFS是一種慢性疾病，癥狀逐漸加重，但是有不到10%的患者自然緩解[21]。

7 診斷

HFS主要是通過臨床癥狀和體征作出診斷。所有患者必須詳細地詢問病史和體格檢查。若有任何細微的神經(jīng)功能缺損，則可能存在繼發(fā)性因素?？梢赃M行其它檢查來排除繼發(fā)性原因。如肌電圖（排除面神經(jīng)損傷導(dǎo)致的失神經(jīng)支配）和頭顱MRI排除脫髓鞘和腦干附近的占位性病變。療效不佳和計劃外科手術(shù)的患者要進行磁共振血管成像[12]。

磁共振血管成像方法常用的有三維時間飛躍法血管造影（three dimensional time of flight MR angiography，3D-TOF MRA）和三維穩(wěn)態(tài)進動快速成像序列（3D fast imaging employing steady-state acquisition，3D-FIESTA）。據(jù)報道HFS常見的壓迫血管36%為小腦前下動脈，51%為小腦后下動脈，10%為椎動脈，還有3%為靜脈[22]。其中面神經(jīng)血管壓迫部位，93%為面神經(jīng)出腦干區(qū)，7%在面神經(jīng)中段。3D-FIESTA對較細小的動脈與靜脈有較高的敏感性。3D-TOF MRA和3D-FIESTA二者結(jié)合可更清晰地顯示局部的神經(jīng)血管解剖關(guān)系，有利于判定責(zé)任血管。同時3D-TOF顯示86.4%HFS患者椎動脈偏向患側(cè)，從而推測椎動脈偏向一側(cè)是HFS發(fā)病的危險因素。

8 電生理

HFS的電生理特點是瞬目反射的側(cè)方傳播，其不僅局限于眼輪匝肌，而擴展到其它肌肉。對這種現(xiàn)象的可能解釋為，面神經(jīng)相鄰神經(jīng)纖維通過神經(jīng)元間接觸傳遞將逆向沖動向側(cè)方傳播。目前肌電圖和旁擴展反應(yīng)的記錄幫助外科醫(yī)生確認是否充分減壓，是其最重要的臨床意義和應(yīng)用。當(dāng)異常的血管與面神經(jīng)之間隔開后，旁擴展反應(yīng)就會消失或顯著降低。

有一個關(guān)于注射肉毒毒素（Botulinum Toxin，BTX）后電生理反應(yīng)的研究顯示注射BTX后患者的眼輪匝肌的CMAP波幅平均降低40%，而且這些患者記錄不到任何旁擴展反應(yīng)[23]。然而在注射BTX之前是否需要常規(guī)行電生理檢測仍有待確定。

9 鑒別診斷

有很多疾病需要與HFS鑒別，包括：①眼瞼痙攣，相對于HFS多累及單側(cè)，眼瞼痙攣大多數(shù)累及雙側(cè)。即使有少見的累及雙側(cè)的HFS，其面部肌肉雙側(cè)收縮是不同步的。另一個區(qū)分的特點是，眼瞼痙攣患者在閉眼時眉毛降低（Charcot's征），而HFS患者在每一次收縮時眉毛是上揚的（另一個Babinski征）。②梅杰綜合征，梅杰綜合征患者表現(xiàn)為眼瞼痙攣合并口下頜肌肉的不自主抽動，嚴重甚至累及全身。③遲發(fā)性運動障礙，見于使用抗精神病藥或多巴胺拮抗劑的患者。典型表現(xiàn)為面部（口周區(qū)域）、頸部、軀干和四肢的刻板動作。④運動性抽動，是不隨意的、簡單的、重復(fù)的、刻板的，可以被自我抑制，最常表現(xiàn)為眨眼和面部抽搐[24]。⑤心因性面肌痙攣，其特點是沒有特定形式的面部運動，強度和頻率不定，并且多有情緒誘因[26]。⑥累及面部肌肉的局灶性皮質(zhì)發(fā)作，是面部和頭部連續(xù)的、重復(fù)的、刻板的運動，可以被認為是局灶性運動性發(fā)作，可以做腦電圖檢查來將其與HFS鑒別[25]。⑦面神經(jīng)損傷后的異常再生，常表現(xiàn)為聯(lián)帶運動，如閉眼時自發(fā)張口。其較容易與HFS鑒別，因為在休息時這種現(xiàn)象就會消失。⑧咬肌痙攣，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)咀嚼肌痙攣。

面部肌纖維顫搐表現(xiàn)為面肌皮膚下不自主的蠕動樣顫搐。這是一種良性疾病，大多數(shù)會在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)自行緩解。癥狀會因疲勞、睡眠不足或攝入過多的咖啡因后加重。

另一個在討論HFS時常用的術(shù)語是周圍性肌陣攣。周圍性肌陣攣特點是有節(jié)律性或半節(jié)律性的抽搐，繼發(fā)于神經(jīng)叢、神經(jīng)根、周圍神經(jīng)病變，少數(shù)繼發(fā)于前角細胞病變。HFS被認為是周圍性肌陣攣最常見的疾病，其它原因較少見。

10 治療

HFS是一種慢性疾病，痙攣逐漸加重。由于發(fā)病率較低，沒有大量的隨機對照臨床試驗，用以為這些患者確定最佳的治療方案。BTX仍是治療的最佳選擇，其它治療方法包括口服藥物和外科減壓手術(shù)對某些患者也是有益的。

萬新華等[16]采用調(diào)查問卷結(jié)合臨床檢查和醫(yī)療記錄的方式，對全國15個運動障礙病中心門診就診的1 033例HFS患者進行調(diào)查，本院是這15個運動障礙病中心之一。最終經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析，在我國，由于對手術(shù)及其并發(fā)癥的擔(dān)心，大多數(shù)HFS患者傾向于選擇非手術(shù)治療，主要包括口服藥、針灸、BTXA注射、應(yīng)用酒精進行神經(jīng)阻滯等[16]。

10.1 藥物

有很多藥物都被用來治療HFS，且認為有效。其中包括抗驚厥藥，如卡馬西平、氯硝西泮、加巴噴丁，以及其他藥物如巴氯芬、抗膽堿藥和氟哌啶醇[16]。對于初診或疾病早期的HFS患者，可選擇口服藥物。但隨著疾病的發(fā)展，口服藥物的使用受到限制，因為它們不一定有效，且副作用較大，例如肝腎功能損害、頭暈、嗜睡、白細胞減少、共濟失調(diào)、震顫等不良反應(yīng)[27]。

10.2 BTX治療

BTX為厭氧梭狀芽胞桿菌屬肉毒桿菌，在厭氧條件下產(chǎn)生的一種大分子蛋白神經(jīng)毒素，其作用機理為選擇性地作用于外周膽堿能神經(jīng)末梢，抑制刺激性及自發(fā)性乙酰膽堿的釋放，從而產(chǎn)生一種化學(xué)去神經(jīng)作用，使肌肉產(chǎn)生可逆性松弛性麻痹，緩解面肌痙攣[28]。

目前有不同血清型的BTX。在美國批準使用的有4種：abobotulinumtoxin A（Dysport?）、incobotulinumtoxinA（Xeomin?）、onabotulinumtoxinA（Botox?）和 rimabotulinumtoxinB（Myobloc?）。最常用的市售制劑是onabotulinumtoxin A。大量臨床試驗驗證這種治療有效，多達75%～100%的HFS癥狀得到改善[29-31]。將BTX稀釋至最低濃度，以減少擴散和皮下注射。一般只需注射在面部的上部（和頸闊?。恍柙诎Y狀嚴重的患者注射口周肌肉，因為口周肌肉注射會導(dǎo)致口角下垂和肌肉無力，見表1。

表1 Botox治療HFS常用劑量

Botox每次用來治療HFS的總量為10～34 U[32]，Dysport的用量為53～160 U[33,34]，Myobloc的用量為1 250～9 000 U[35]。大多數(shù)患者在局部注射3～6 d后起效，注射后肌無力癥狀持續(xù)2～3月。一般在開始時用較少劑量，直至滴定到最佳劑量，取決于每個患者對治療的反應(yīng)。

在用BTX治療的過程中，其常規(guī)劑量不斷增加。其原因可能為剛開始的使用劑量偏低，或隨著疾病的進展需要更多的劑量（如累及到其它的肌肉像頸闊肌，疾病開始時并未累及）。Ababneh等[36]在對用BTX治療HFS和眼瞼痙攣患者的長期隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，這些患者使用的BTX的劑量逐漸增加，且療效持續(xù)時間同剛開始相比延長2周。

BTX通常間隔3月重復(fù)注射（根據(jù)療效持續(xù)時間）。然而有的患者療效維持不到3月。Sethi等[37]在一個BTX治療的研究中觀察到，大約45%的患者療效持續(xù)≤10周。因此為了患者的需求可能需要一個更靈活的給藥間隔（6～20周），可以改善患者對治療的滿意度。

BTX治療也有其缺點。最大的限制因素就是治療成本較高，而且需3～6月重復(fù)注射。除這兩個限制因素，其它的副作用包括輕微的面癱（23%）、復(fù)視（17%）及眼瞼下垂（15%）[38]。皮下注射可導(dǎo)致暫時的淤青，但目前為止沒有報道嚴重的全身副作用。由于HFS使用BTX劑量較小，因此HFS患者BTX免疫抵抗不嚴重。上瞼下垂曾是BTX-A治療中最常見的不良反應(yīng)，但隨著經(jīng)驗積累，臨床盡量避免注射上瞼中間，其發(fā)生率已大大降低。BTX治療HFS療效顯著，副作用較小和注射方便，現(xiàn)在普遍認為它是HFS首選的治療方法。

10.3 BTX在治療非運動癥狀中的作用

HFS患者通常伴隨著抑郁。Rudzińska等人[39]研究發(fā)現(xiàn)HFS患者抑郁癥發(fā)病率較高。它們之間的嚴重程度存在著相關(guān)性，面肌痙攣癥狀越嚴重，抑郁量表評分越高。Tan等人也報道了類似的結(jié)果[40]。而且他們還觀察到BTX治療也改善了這些患者的抑郁癥狀。其機制可能包含了兩個方面。其一是BTX注射改善了疾病本身，減少了社交障礙。另一個機制被稱為面部反饋假說。根據(jù)這個理論面肌提供反饋給大腦（杏仁核）。皺眉頭可能伴隨著負反饋，從而加重一些患者的抑郁。BTX使這些肌肉失神經(jīng)支配，從而減少了三叉神經(jīng)傳入至腦干和杏仁核的感覺信息，而杏仁核的活動是和焦慮和抑郁有關(guān)的。因此BTX治療不僅改善了疾病本身的癥狀，而且改善了HFS患者非運動癥狀如抑郁，全面改善了患者的生活質(zhì)量。

10.4 手術(shù)

因為有BTX治療作為選擇，手術(shù)治療顯得并不是那么迫切。然而，手術(shù)是唯一可以使HFS治愈的方法，而BTX只能使癥狀得到暫時緩解。手術(shù)方式是面神經(jīng)的微血管減壓術(shù)，目的是去除第七對顱神經(jīng)在根出口處被異常/膨脹血管的壓迫。據(jù)有些報道手術(shù)成功率可達90%[41]。

手術(shù)的主要風(fēng)險在于它是一種侵入性操作（包括術(shù)后感染和全身麻醉并發(fā)癥），以及大量的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，包括癥狀復(fù)發(fā)（20%）[42]、聽力下降（7%～26%）[43]、暫時或永久性的面癱，腦脊液漏（2%～3%）。因此，對于應(yīng)用藥物或肉毒毒素治療出現(xiàn)療效差、無效的患者，或手術(shù)意愿強烈，希望永久性治愈的患者，可以選擇外科手術(shù)治療。

11 結(jié)論

HFS雖是一種良性疾病，表現(xiàn)為面部抽搐，但給個人帶來極大的不便。有些患者會引起功能性失明，部分患者會導(dǎo)致社交障礙。需要早期識別診斷，排除繼發(fā)性原因，并制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。對于癥狀較輕、病程早期的患者可能選擇口服藥物。若口服藥物無效或副作用不能耐受，可選擇BTX治療。BTX治療是一種簡單、非侵入性的治療選擇。對BTX無效的患者或想永久治愈的患者可選擇外科手術(shù)治療。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方法，使患者獲益并改善生活質(zhì)量。

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（本文編輯：王晶）

R741；R745.1+2

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.04.020

1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院 a.神經(jīng)內(nèi)科；b.神經(jīng)外科武漢 430060

武漢市科技局2015年應(yīng)用基礎(chǔ)研究計劃項目（No.20150601010 10047）；中央高校基本科研業(yè)務(wù)費專項資金（No.2042017kf011 7）

2016-10-13

盧祖能13995672166@ 126.com