申博，楊波，隋汝波，楊旭

前庭性偏頭痛

申博1，楊波1，隋汝波1，楊旭2

眩暈和偏頭痛是神經(jīng)科常見的主訴，眩暈患者中偏頭痛的發(fā)生率很高，偏頭痛患者也極易出現(xiàn)眩暈癥狀。隨著研究的深入，臨床醫(yī)生對(duì)眩暈相關(guān)偏頭痛的認(rèn)識(shí)逐漸深入，但其發(fā)病機(jī)制仍不明確。本文就前庭性偏頭痛的歷史、發(fā)展、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療予以綜述。

眩暈；偏頭痛；前庭

眩暈和偏頭痛是神經(jīng)科常見的癥狀。前庭性偏頭痛（vestibular migraine，VM）是一種反復(fù)發(fā)作性的眩暈疾病，眩暈發(fā)作多伴有偏頭痛性頭痛、畏光畏聲、視覺先兆的偏頭痛性癥狀，伴有偏頭痛病史。正確認(rèn)識(shí)VM對(duì)其診治具有重要意義。

1 歷史與流行病學(xué)

眩暈的患者中偏頭痛的發(fā)生率很高[1,2]，偏頭痛患者也極易出現(xiàn)眩暈癥狀。公元前131年，Cappadocia的學(xué)者Aretaeus第1次將偏頭痛及眩暈聯(lián)系起來；1873年，Victorian的內(nèi)科醫(yī)師Living報(bào)道了偏頭痛與頭暈的相關(guān)性[3]。隨著研究的深入，這些反復(fù)眩暈伴偏頭痛的患者曾先后被診斷為偏頭痛相關(guān)性眩暈/頭暈[4-6]、偏頭痛關(guān)聯(lián)性眩暈[7]、良性復(fù)發(fā)性眩暈[8]、偏頭痛相關(guān)前庭病[9]、偏頭痛性眩暈[2]等。1999年，Dieterich和Brandt[9]第1次倡導(dǎo)使用“前庭性偏頭痛（VM）”這一術(shù)語(yǔ)作為此類患者的診斷。2012年，國(guó)際Barany學(xué)會(huì)和國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)的偏頭痛分類小組委員會(huì)共同制定了VM診斷標(biāo)準(zhǔn)，并于2013年出版在國(guó)際頭痛疾病分類第3版的附錄中[10]。VM以女性多見，男:女約為1:2.57[11]。Eggers等[12]研究表明，以偏頭痛為首發(fā)癥狀的VM患者平均年齡為28歲，以眩暈為首發(fā)癥狀患者的平均年齡為49歲。Neuhauser等[13]研究表明，VM的年患病率是5%，年發(fā)病率是1.4%，且其患病率隨年齡逐年升高，女性的發(fā)病率比男性高2～3倍。Muelleman等[14]對(duì)2079例頭暈患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，VM占19.3%，為第2大診斷。Guerra-Jiménez等[15]研究也發(fā)現(xiàn)，VM在174例眩暈門診患者中占28.2%，僅次于良性陣發(fā)性位置性眩暈。Yollu等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在100例偏頭痛患者中，VM的患病率為21%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于目前文獻(xiàn)所報(bào)道的。

2 發(fā)病機(jī)制

目前VM的發(fā)病機(jī)制尚不明確，許多學(xué)者認(rèn)為前庭外周和中樞共同參與了VM的發(fā)病過程，因此提出了多種假說。

2.1 皮質(zhì)擴(kuò)布抑制學(xué)說

該學(xué)說是偏頭痛先兆的假設(shè)機(jī)制，是指各種因素刺激大腦皮質(zhì)后出現(xiàn)了從刺激部位向周圍擴(kuò)散的抑制性皮質(zhì)電活動(dòng)，當(dāng)?shù)竭_(dá)局域特定部位即出現(xiàn)神經(jīng)癥狀和體征，可解釋偏頭痛發(fā)作的神經(jīng)功能缺損癥狀。同理，當(dāng)大腦皮質(zhì)受到刺激，產(chǎn)生抑制性皮質(zhì)電活動(dòng)并向周圍擴(kuò)散，當(dāng)擴(kuò)散至前庭皮質(zhì)（頂葉和島葉）則使其受到抑制，其對(duì)腦干前庭神經(jīng)核抑制的作用即被減弱，從而影響前庭信號(hào)的加工處理，出現(xiàn)前庭癥狀[17]。但此學(xué)說卻很難解釋VM急性發(fā)作期的外周受損和復(fù)雜眼震[18]。

2.2 神經(jīng)遞質(zhì)參與學(xué)說

由于前庭神經(jīng)核投射部位有中縫大核、中縫背核、藍(lán)斑和被蓋側(cè)區(qū)，都是激活偏頭痛的重要途徑，所以前庭中樞的活動(dòng)可以影響偏頭痛相關(guān)癥狀的觸發(fā)，進(jìn)而影響疼痛通路的調(diào)制。前庭核還接受來自藍(lán)斑的去甲腎上腺素能的神經(jīng)傳入和中縫背核、中縫蒼白核、中縫隱核等核團(tuán)的5-羥色胺能的神經(jīng)傳入，這意味著在偏頭痛中起作用的神經(jīng)遞質(zhì)可能通過影響前庭中樞而參與到VM的發(fā)病中來[19]。最近研究證明，前庭通路中的5-羥色胺確實(shí)與偏頭痛和平衡障礙有關(guān)[20]。

2.3 三叉神經(jīng)血管學(xué)說

該學(xué)說的解剖基礎(chǔ)是，前庭神經(jīng)下核、中核、外側(cè)核與三叉神經(jīng)尾核有密切連接。在此基礎(chǔ)上，三叉神經(jīng)血管通路可以分泌和激活P物質(zhì)、神經(jīng)激肽A和降鈣素基因相關(guān)肽，而這些物質(zhì)在內(nèi)耳的三叉神經(jīng)和前庭耳蝸神經(jīng)末端也高度表達(dá)，當(dāng)兩側(cè)前庭不對(duì)稱釋放，則使兩側(cè)外周前庭神經(jīng)因受到的刺激不平衡而引起眩暈[21,22]；還有研究證明，偏頭痛刺激這些物質(zhì)釋放，導(dǎo)致內(nèi)耳血流增加，血管通透性改變，引起內(nèi)耳功能障礙，誘發(fā)VM發(fā)生與發(fā)展[23]。

2.4 離子通道學(xué)說

離子通道異常是許多發(fā)作性疾病如發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)、家族性偏癱性偏頭痛的病因[24]。電壓門控的Cav2.1（P/Q）型鈣通道α1亞型的編碼基因錯(cuò)義突變引起了先兆偏頭痛（家族性偏癱性偏頭痛1型）[25]，而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在嚙齒類動(dòng)物的前庭神經(jīng)節(jié)、三叉神經(jīng)節(jié)、螺旋神經(jīng)節(jié)均存在電壓門控的Cav2.1（P/Q）型鈣通道α1亞型[26,27]，若其相關(guān)基因突變則會(huì)導(dǎo)致三叉神經(jīng)、前庭神經(jīng)和聽神經(jīng)的受損，從而引起VM的相關(guān)癥狀。

2.5 遺傳學(xué)學(xué)說

眩暈和偏頭痛都是家族性偏癱性偏頭痛和發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)Ⅱ型患者共同的臨床癥狀。而2種疾病共同的發(fā)病機(jī)制是位于染色體19p13上的鈣通道基因的突變，可以為進(jìn)一步尋找VM的易感基因提供思路。Bahmad[28]觀察了1組有VM家族病史的4代23例患者，經(jīng)過基因圖譜分析發(fā)現(xiàn)在染色體5q35上的rs244895和D5s2073位點(diǎn)之間包含著致病基因，認(rèn)為VM是一種常染色體顯性遺傳病。

2.6 中樞信號(hào)整合異常

該機(jī)制認(rèn)為前庭信號(hào)通路和疼痛信號(hào)、視覺、本體覺等信號(hào)通路整合異常導(dǎo)致VM的形成。Shin等[29]對(duì)VM患者及年齡匹配的健康人行氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描術(shù)（F-fluorodeoxy glucose positron-emission tomography，F(xiàn)DG-PET）檢查發(fā)現(xiàn)，VM發(fā)作時(shí)顳-頂-島葉區(qū)域及雙側(cè)丘腦新陳代謝增加，表明顳-頂-島葉路徑激活，而枕葉代謝減少，推測(cè)可能是視覺與前庭系統(tǒng)之間互相抑制導(dǎo)致。

3 臨床表現(xiàn)

VM的臨床表現(xiàn)多樣，包括前庭癥狀和偏頭痛癥狀。任同力等[30]對(duì)102例VM患者的研究發(fā)現(xiàn)，78例（76.5%）可提供發(fā)作誘因，常見為勞累、緊張、情緒改變、睡眠不足、天氣或溫度變化、晃動(dòng)的視覺刺激、喝茶或咖啡、煙味或氣味、外出就餐、嘈雜環(huán)境、月經(jīng)期等。張藝馨等[31]對(duì)67例VM患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)57例以自發(fā)性眩暈為主（85%）。國(guó)外多項(xiàng)研究表明[2,9,32]，VM發(fā)作時(shí)前庭癥狀的持續(xù)時(shí)間波動(dòng)很大，通常持續(xù)數(shù)秒至數(shù)天，其中數(shù)秒至1分鐘占5%～10%，數(shù)分鐘至1小時(shí)占15%～30%，1 h至24 h占21%～30%，1 d以上占26%～42%。在伴發(fā)偏頭痛方面，張藝馨等[31]研究發(fā)現(xiàn)67例VM患者中，無先兆性偏頭痛53例（79%），其次是先兆性偏頭痛8例（12%）和慢性偏頭痛6例（9%）。Johnson[32]對(duì)89例VM患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，頭暈發(fā)作時(shí)還可伴有畏光畏聲、視覺或其他先兆、嗅覺恐怖等。偏頭痛可發(fā)生在眩暈發(fā)作前、發(fā)作過程中或發(fā)作后[2,9]。Neuhauser等[2]研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛和眩暈同時(shí)發(fā)生的患者＜50%，約6%的患者只有眩暈發(fā)作或偏頭痛發(fā)作。GüLDEN等[33]研究發(fā)現(xiàn)，在534例眩暈伴偏頭痛患者中，只有眩暈發(fā)作的患者180例（33%），眩暈與偏頭痛不同時(shí)發(fā)生216例（40%），眩暈與偏頭痛同時(shí)發(fā)生93例（17%）。

有關(guān)聽力下降及耳鳴癥狀學(xué)問題，二者常不是VM的突出癥狀。Neff等[34]研究顯示71例VM患者中有27例（38%）患者有聽覺癥狀。GüLDEN等[33]研究發(fā)現(xiàn)，VM與暈動(dòng)病有密切的關(guān)系，與單純偏頭痛組（50%）相比，暈動(dòng)癥在伴眩暈的偏頭痛組（75%）更常見。

4 輔助檢查

近年來，前庭功能相關(guān)檢查受到越來越多關(guān)注。Celebisoy等[35]研究發(fā)現(xiàn)，35例VM患者中掃視異常1例（2.9%），平滑跟蹤異常3例（8.6%），雙溫試驗(yàn)陽(yáng)性7例（20%），偏頭痛及正常人組均無眼動(dòng)及雙溫試驗(yàn)陽(yáng)性。徐冰等[36]研究表明，前庭性偏頭痛患者的cVEMP異常率（21.6%）顯著高于健康對(duì)照組（3.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Ve?ligaj等[37]對(duì)30例VM和30例健康對(duì)照組行cVEMP和ABR檢查，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Yollu等[16]對(duì)21例VM患者行視頻頭脈沖檢查，發(fā)現(xiàn)約一半的VM患者存在前庭功能異常。徐冰等[36]對(duì)VM患者行靜息態(tài)fMRI檢查，發(fā)現(xiàn)VM患者與對(duì)照組相比前庭功能相關(guān)腦區(qū)存在異常改變，說明此方法對(duì)VM前庭中樞系統(tǒng)的研究具有一定價(jià)值。

5 診斷&鑒別診斷

前庭性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：①至少5次中、重度的前庭癥狀發(fā)作持續(xù)5 min～72 h；②既往或目前存在符合ICHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的伴或不伴先兆的偏頭痛；③50%的前庭發(fā)作時(shí)伴有至少一項(xiàng)偏頭痛性癥狀：頭痛，至少有下列兩項(xiàng)特點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)、搏動(dòng)性、中重度疼痛、日常體力活動(dòng)加重頭痛；畏光及畏聲；視覺先兆；④不符合其他前庭疾病或偏頭痛標(biāo)準(zhǔn)。

可能前庭性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：①至少5次中、重度的前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)5 min～72 h；②符合前庭性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)中的②或③；③不符合其他前庭疾病或偏頭痛標(biāo)準(zhǔn)[10]。

VM需與梅尼埃病、良性陣發(fā)性位置性眩暈、腦血管性頭暈/眩暈、腦干先兆性偏頭痛等疾病相鑒別，見表1。同時(shí)也要警惕共患病的可能[38]。

表1 VM的鑒別診斷

6 治療

藥物治療：發(fā)作期常用藥物如曲坦類、非甾體抗炎藥、麥角類，還可使用少量的苯二氮卓類、5羥色胺抑制劑等。Salmito等[39]研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)作間期使用阿米替林、氟桂利嗪、普萘洛爾和托吡酯均有效，提倡在VM發(fā)作間期給予預(yù)防治療。但在用藥時(shí)也要注意用藥個(gè)體化及有共患病時(shí)的用藥禁忌。若患者合并睡眠障礙、抑郁、焦慮等，可以合并使用苯二氮卓類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥，但要注意成癮性；若合并高血壓病，則β受體阻斷劑如普萘洛爾治療有效，但對(duì)心動(dòng)過緩、哮喘患者禁用等[40]。

非藥物治療：規(guī)律生活、控制情緒、適當(dāng)鍛煉，避免誘發(fā)因素。許多學(xué)者認(rèn)為前庭功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)所有VM患者有益。Sugaya等[41]研究發(fā)現(xiàn)，前庭康復(fù)訓(xùn)練可顯著改善VM患者的頭痛和眩暈癥狀，同時(shí)也可改善頭暈和心理因素。

7 展望

VM的臨床表現(xiàn)多樣，尚缺乏相應(yīng)的客觀評(píng)價(jià)手段，盡管已經(jīng)制定了最新VM診斷標(biāo)準(zhǔn)，但不同研究得出結(jié)論不盡一致，尚需要我們?nèi)ミM(jìn)一步研究和驗(yàn)證。

[1]Lee H,Sohn SI,Jung DK,et al.Migraine and isolated recurrent vertigo of unknown cause[J].Neurol Res,2002,24:663-665.

[2]Neuhauser H,Leopold M,von BM,et al.The interrelations of migraine,vertigo,and migrainous vertigo[J].Neurology,2001,56:436-441.

[3]Strupp M,Büttner U,Cohen B.Basic and clinical aspects of vertigo and dizziness.Preface[J].Ann N YAcad Sci,2009,1164:xi-xii.

[4]Neuhauser HK,Radtke A,von BM,et al.Migrainous vertigo:prevalence and impact on quality of life[J].Neurology,2006,67:1028-1033.

[5]Cutrer FM,Baloh RW.Migraine-associated dizziness[J].Headache, 1992,32:300-304.

[6]Brantberg K,Trees N,Baloh RW.Migraine-associated vertigo[J].Acta Otolaryngol,2005,125:276-279.

[7]Crevits L,Bosman T.Migraine-related vertigo:towards a distinctive entity[J].Clin Neurol Neurosurg,2005,107:82-87.

[8]Moretti G,Manzoni GC,Caffarra P,et al.“Benign recurrent vertigo”and its connection with migraine[J].Headache,1980,20:344-346.

[9]Dieterich M,Brandt T.Episodic vertigo related to migraine(90 cases): vestibular migraine[J].J Neurol,1999,246:883-892.

[10]The International Classification of Headache Disorders,3rd edition (beta version)[J].Cephalalgia,2013,33:629-808.

[11]Chen J,Gong D,Cai S,et al.[Clinical characteristics of 100 vestibular migraine cases].Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi, 2016,30:399-401.

[12]Eggers SD,Staab JP,Neff BA,et al.Investigation of the coherence of definite and probable vestibular migraine as distinct clinical entities[J]. Otol Neurotol,2011,32:1144-1151.

[13]Neuhauser HK.The epidemiology of dizziness and vertigo[J].Handb Clin Neurol,2016,137:67-82.

[14]Muelleman T,Shew M,Subbarayan R,et al.Epidemiology of Dizzy Patient Population in a Neurotology Clinic and Predictors of Peripheral Etiology[J].Otol Neurotol,2017,38:870-875.

[15]Guerra-Jiménez G,Arenas Rodríguez A,Falcón González JC,et al. Epidemiology of vestibular disorders in the otoneurology unit[J].Acta Otorrinolaringol Esp,2017,doi:10.1016/j.otorri.2017.01.007.[Epub ahead of print].

[16]Yollu U,Uluduz DU,Yilmaz M,et al.Vestibular migraine screening in a migraine-diagnosed patient population,and assessment of vestibulocochlear function[J].Clin Otolaryngol,2017,42:225-233.

[17]Furman JM,Balaban CD,Jacob RG,et al.Migraine-anxiety related dizziness(MARD):a new disorder[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2005,76:1-8.

[18]von BM,Zeise D,Neuhauser H,et al.Acute migrainous vertigo:clinical and oculographic findings[J].Brain,2005,128:365-374.

[19]Furman JM,Marcus DA,Balaban CD.Migrainous vertigo:development of a pathogenetic model and structured diagnostic interview[J].Curr Opin Neurol,2003,16:5-13.

[20]Usman HO,Balaban CD.Distribution of 5-HT1F Receptors in Monkey Vestibular and Trigeminal Ganglion Cells[J].Front Neurol,2016,7: 173-180.

[21]Furman JM,Marcus DA,Balaban CD.Vestibular migraine:clinical aspects and pathophysiology[J].Lancet Neurol,2013,12:706-715.

[22]Lee H,Lopez I,Ishiyama A,et al.Can migraine damage the inner ear [J].Arch Neurol,2000,57:1631-1634.

[23]Vass Z,Steyger PS,Hordichok AJ,et al.Capsaicin stimulation of the cochlea and electric stimulation of the trigeminal ganglion mediate vascular permeability in cochlear and vertebro-basilar arteries:a potential cause of inner ear dysfunction in headache[J].Neuroscience,2001,103:189-201.

[24]Lecrux C,Hamel E.The neurovascular unit in brain function and disease[J].Acta Physiol(Oxf),2011,203:47-59.

[25]Pietrobon D.Calcium channels and migraine[J].Biochim BiophysActa,2013,1828:1655-1665.

[26]Pietrobon D.Insights into migraine mechanisms and CaV2.1 calcium channel function from mouse models of familial hemiplegic migraine[J].J Physiol,2010,588:1871-1878.

[27]Chen WC,Xue HZ,Hsu YL,et al.Complex distribution patterns of voltage-gated calcium channel α-subunits in the spiral ganglion[J].Hear Res,2011,278:52-68.

[28]Bahmad F,DePalma SR,Merchant SN,et al.Locus for familial migrainous vertigo disease maps to chromosome 5q35[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2009,118:670-676.

[29]Shin JH,Kim YK,Kim HJ,et al.Altered brain metabolism in vestibular migraine:comparison of interictal and ictal findings[J].Cephalalgia, 2014,34:58-67.

[30]任同力,戴春富,王武慶.前庭型偏頭痛102例臨床特征分析[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志,2014,14:146-150.

[31]Zhang Y,Kong Q,Chen J,et al.International Classification of Headache Disorders 3rd edition beta-based field testing of vestibular migraine in China:Demographic,clinical characteristics,audiometric findings and diagnosis statues[J].Cephalalgia,2016,36:240-248.

[32]Johnson GD.Medical management of migraine-related dizziness and vertigo[J].Laryngoscope,1998,108:1-28.

[33]Akdal G,Baykan B,Erta? M,et al.Population-based study of vestibular symptoms in migraineurs[J].Acta Otolaryngol,2015,135:435-439.

[34]Neff BA,Staab JP,Eggers SD,et al.Auditory and vestibular symptoms and chronic subjective dizziness in patients with Ménière's disease, vestibular migraine,and Ménière's disease with concomitant vestibular migraine[J].Otol Neurotol,2012,33:1235-1244.

[35]Celebisoy N,G?k?ay F,Sirin H,et al.Migrainous vertigo:clinical, oculographic and posturographic findings[J].Cephalalgia,2008,28:72-77.

[36]徐冰,孫勍,彭新,等.前庭性偏頭痛患者前庭功能的臨床研究[J].中華耳科學(xué)雜志,2014,12:257-261.

[37]Ve?ligaj T,Maslovara S.Can a finding of cervical vestibular evoked myogenic potentials contribute to vestibular migraine diagnostics[J].Med Glas(Zenica),2016,13:36-43.

[38]王寧,單希征.前庭性偏頭痛合并良性陣發(fā)性位置性眩暈1例[J].中國(guó)研究型醫(yī)院,2017,4:55-57.

[39]Salmito MC,Duarte JA,Morganti LO,et al.Prophylactic treatment of vestibular migraine[J].Braz J Otorhinolaryngol,2016,doi:10.1016/j. bjorl.2016.04.022.[Epub ahead of print].

[40]Van Ombergen A,Van Rompaey V,Van de Heyning P,et al.Vestibular migraine in an otolaryngology clinic:prevalence,associated symptoms, and prophylactic medication effectiveness[J].Otol Neurotol,2015,36:133-138.

[41]Sugaya N,Arai M,Goto F.Is the Headache in Patients with Vestibular Migraine Attenuated by Vestibular Rehabilitation[J].Front Neurol, 2017,8:124-129.

（本文編輯：唐穎馨）

R741；R743

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.04.019

1.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科遼寧 錦州 121001

2.航天中心醫(yī)院（北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院）神經(jīng)內(nèi)科北京 100049

院級(jí)課題資助（No.YN201305）

2017-05-22

楊旭xuyanghangtian@ 163.com