徐躍嶠，程瑋濤，王寧

神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期緊急困難氣道搶救10例臨床分析

徐躍嶠，程瑋濤，王寧

目的：回顧神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期發(fā)生緊急困難氣道病例的臨床特點(diǎn)，分析發(fā)生緊急氣道原因及搶救經(jīng)驗和教訓(xùn)。方法：回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科2010年1月至2014年12月治療圍手術(shù)期發(fā)生緊急困難氣道情況需要進(jìn)行搶救的患者，對原發(fā)病、緊急氣道情況、搶救措施、治療結(jié)果及遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行分析。結(jié)果：10例患者發(fā)生緊急困難氣道危險，男6例，女4例，原發(fā)病主要為頸部及枕頸交界區(qū)病變，包括寰樞椎脫位合并顱底凹陷、頭頸部外傷、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后及頸部血管畸形等。發(fā)生緊急困難氣道危險的主要首發(fā)臨床表現(xiàn)常為煩躁不安、呼吸急促、憋氣，發(fā)生頸部血腫患者可見局部腫脹、氣道偏斜、血氧下降、三凹征等。緊急救治方法主要包括：緊急氣管插管、經(jīng)皮氣管切開、床旁血腫清除或急診手術(shù)血腫清除。隨訪6月至5年，9例預(yù)后良好，1例因合并心跳驟停、缺血缺氧性腦病植物生存。結(jié)論：神經(jīng)外科手術(shù)尤其是頭頸、顱底、頸部血管手術(shù)的圍手術(shù)期需強(qiáng)調(diào)氣道管理，術(shù)前充分判斷氣道風(fēng)險，對出現(xiàn)不明原因煩躁、急性呼吸困難患者，須警惕緊急困難氣道。正確判斷，及時采取最熟悉的方法予以積極治療，方可減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。

困難氣道；圍手術(shù)期并發(fā)癥；經(jīng)皮氣管切開

頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后、頸部外傷、前入路頸椎手術(shù)及顱頸交界區(qū)手術(shù)術(shù)后，可能因局部血腫、異常解剖結(jié)構(gòu)、局部神經(jīng)損害等發(fā)生緊急困難氣道情況，如果救治不及時，可能導(dǎo)致患者發(fā)生氣道失控甚至缺血缺氧性腦病乃至死亡。對這些患者，保持呼吸道通暢及維持氧供是搶救的首要環(huán)節(jié)。本研究總結(jié)需要緊急搶救的圍手術(shù)期困難氣道的患者10例，分析救治過程和搶救經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院2010年1月至2014年12月治療圍手術(shù)期發(fā)生緊急困難氣道情況需要進(jìn)行搶救和進(jìn)行緊急氣道管理病例。共10例患者，男6例，女4例；年齡42～75歲，平均（62.6±9.6）歲。原發(fā)病或手術(shù)分別為經(jīng)口入路寰樞椎脫位內(nèi)固定術(shù)3例，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)3例，前入路頸椎間盤切除術(shù)1例，頭頸部金屬貫通傷1例，頸部動靜脈畸形合并椎動脈動脈瘤栓塞術(shù)后1例，腦出血術(shù)后1例。困難氣道診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有5年以上麻醉經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師在面罩通氣或氣管插管時遇到困難的一種臨床情況[1]。

1.2 方法

困難氣道搶救處理方法：先行開放氣道，仰頭、托下頜、雙人面罩通氣、應(yīng)用口咽或鼻咽通氣道等標(biāo)準(zhǔn)動作。只要患者張口程度滿意，盡早插入聲門上氣道裝置[2]。如上述各種無創(chuàng)處理措施均告失敗，但氣道梗阻仍存在，此時立即實施緊急經(jīng)皮氣管切開。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期困難氣道的臨床表現(xiàn)

主要包括煩躁、呼吸困難、血氧飽和度下降，1例頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后患者煩躁、轉(zhuǎn)動頸部后呼吸心跳驟停，見表1。

2.2 導(dǎo)致圍手術(shù)期困難氣道的原因

包括術(shù)區(qū)血腫、舌根及咽部水腫，氣管移位，聲帶麻痹、矯形手術(shù)導(dǎo)致咽腔形態(tài)變形、縮窄甚至咽腔消失等。

2.3 緊急困難氣道的搶救方法及預(yù)后

表1 10例患者臨床情況及預(yù)后

4例插管反復(fù)嘗試失敗，行經(jīng)皮氣管切開；5例患者緊急氣管插管嘗試3～4次成功；1例氣管插管誤入聲門隱窩患者，拔管后重新于可視喉鏡下插管成功；2例行血腫清除術(shù)。多數(shù)患者預(yù)后良好，急性期后氣管插管或氣管切開拔除，1例患者缺血缺氧性腦病植物狀態(tài)，見表1。

3 討論

3.1 圍手術(shù)期可能出現(xiàn)緊急困難氣道風(fēng)險的疾病

頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后、前入路頸椎間盤切除固定手術(shù)、經(jīng)口咽前入路治療寰樞椎脫位、重度肥胖等患者圍手術(shù)期存在困難氣道風(fēng)險[3]。本組患者1例頸部血腫，轉(zhuǎn)頸后心跳驟停，不除外合并頸動脈竇綜合征。頸椎前入路椎間盤切除術(shù)術(shù)后也存在導(dǎo)致困難氣道的風(fēng)險[4,5]。發(fā)生氣道并發(fā)癥的原因包括咽部水腫、血腫、腦脊液漏、血管源性水腫及植入物移位。寰樞椎畸形矯形手術(shù)可能使患者咽腔的形態(tài)變形、縮窄、甚至咽腔消失，拔管前由于存在氣管導(dǎo)管支撐不會發(fā)生上呼吸道梗阻，而一旦導(dǎo)管拔出，則可能出現(xiàn)急性上呼吸道梗阻[6]。一些臨床操作如頸靜脈穿刺也可引起困難氣道[7]。本組1例因頸部動靜脈畸形合并椎動脈動脈瘤術(shù)后出血導(dǎo)致頸部血腫，氣道壓迫移位。經(jīng)過再次栓塞后未再出血，頸部血腫清除，術(shù)后順利拔除插管。除手術(shù)并發(fā)癥導(dǎo)致的困難氣道外，大多數(shù)困難氣道可通過術(shù)前評估發(fā)現(xiàn)[1]，在術(shù)后拔出氣管插管前應(yīng)判斷是否可能出現(xiàn)無法再插入插管的困難氣道情況。

3.2 神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期困難氣道的搶救要點(diǎn)

有局部解剖結(jié)構(gòu)異常、手術(shù)引起水腫、血腫壓迫等，插管困難，甚至出現(xiàn)不能氣管插管不能氧合狀態(tài)（cannot intubate,cannot oxygenate,CICO），即氣管插管失敗的同時采用無創(chuàng)方法不能維持患者滿意的氧合，此時為避免缺氧性腦損害甚至死亡的發(fā)生，應(yīng)立即實施緊急經(jīng)皮氣道開放[2]?？剖覒?yīng)常備合適設(shè)備，同時對相關(guān)人員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，使其能準(zhǔn)確判斷并迅速成功地實施緊急經(jīng)皮氣道切開術(shù)。本組1例患者在手術(shù)室進(jìn)行全麻誘導(dǎo)并予以肌松藥，患者無自主呼吸后麻醉醫(yī)生發(fā)現(xiàn)采取各種方法無法插管，緊急會診，筆者在麻醉醫(yī)師以面罩正壓通氣下行經(jīng)皮氣管切開。當(dāng)患者無自主呼吸無咳嗽反射時，行經(jīng)皮氣管切開不易判斷導(dǎo)絲是否到位，如發(fā)生出血也難以控制風(fēng)險，故應(yīng)盡量避免。對于顱底凹陷、短頸患者，術(shù)前如果評估氣道風(fēng)險極高，可先行氣管切開術(shù)，以策圍術(shù)期安全[8]。本組搶救的患者中，5例在麻醉科反復(fù)插管無法成功時進(jìn)行經(jīng)皮氣管切開，均獲得成功。神經(jīng)外科重癥患者的氣道管理對保障良好預(yù)后非常重要[9]，目前在神經(jīng)外科重癥患者的氣道管理和搶救中逐漸廣泛應(yīng)用[10,11]。

3.3 神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期氣道情況的觀察和評估

對可能存在氣道風(fēng)險的患者，醫(yī)護(hù)人員在圍手術(shù)期必須密切觀察評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并積極處理。此外，在人工氣道的管理過程中也應(yīng)注意反復(fù)評估。本組1例患者腦出血術(shù)后呼吸衰竭，氣管插管后呼吸困難，查體發(fā)現(xiàn)頸部喉結(jié)略偏斜，床旁胸片發(fā)現(xiàn)插管在聲門上隱窩處彎折，而未進(jìn)入聲門下，經(jīng)過拔除后在可視喉鏡下反復(fù)嘗試，再次插管成功。因此應(yīng)重視床旁胸片。正常氣管插管導(dǎo)管尖端位置應(yīng)位于聲門（C4～C5）和氣管隆突（T5～T6）之間，頸部彎曲時管尖下移，反之上移（±2 cm）[12]。行氣管切開后，也應(yīng)常規(guī)反復(fù)查體，觀察是否存在皮下氣腫、氣胸、滲血等并發(fā)癥，及時處理。

因此，神經(jīng)外科手術(shù)尤其頭頸、顱底、頸部血管手術(shù)的圍手術(shù)期需要強(qiáng)調(diào)氣道管理，對出現(xiàn)不明原因煩躁、急性呼吸困難患者，須警惕緊急困難氣道，正確判斷，及時采取最熟悉的方法，予以積極治療，方可減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。

[1]宋麗,袁維秀,米衛(wèi)東,等.圍手術(shù)期潛在困難氣道的識別與處理[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2015,31:616-618.

[2] 薛富善,崔昕龍,王世玉,等.不能氣管插管不能氧合狀態(tài)的緊急處理策略[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2013,34:769-774.

[3] 張利勇,尹國陽,王繼躍,等.頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后早期并發(fā)癥及影響因素[J].中華外科雜志,2015,51:533-537.

[4]儲建軍,王濤,裴少保,等.頸椎手術(shù)96例早期并發(fā)癥分析[J].中國基層醫(yī)藥,2014,21:2132-2134.

[5]Sagi HC,Beutler W,Carroll E,et al.Airway complications associated with surgery on the anterior cervical spine[J].Spine,2002,22:949-953.

[6]王天龍.頭頸部骨科手術(shù)與氣道管理[J].北京醫(yī)學(xué),2013,35:604-605.

[7]賈建平,邵安民,王歡鋒.頸內(nèi)靜脈穿刺相關(guān)急診困難氣道處理[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2015,9:146-149.

[8]王軍,賈東林,李水清.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管造口術(shù)在寰樞椎手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華外科雜志,2006,44:1439-1440.

[9]吳偉,徐躍嶠.顱內(nèi)穿刺相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染3例診治分析[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2015,10:88-89.

[10]孫彤.神經(jīng)外科危重患者經(jīng)皮氣管切開術(shù)的臨床應(yīng)用價值[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2012,11:353-354.

[11]曾懷文,陳思強(qiáng),高潮,等.經(jīng)皮氣管切開術(shù)在重癥顱腦疾病中的應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2013,15:1886-1887.

[12]李劍,吳東.協(xié)和內(nèi)科住院醫(yī)師手冊[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008.

（本文編輯：王晶）

Clinical Analysis of Emergency Treatment in Ten Patients With Difficult Airway in Neurosur-gery Perioperative Period

XU Yue-qiao,CHENG Wei-tao,WANG Ning.
Department of Neurosurgery,Capital Medical University Xuanwu Hospital,Beijing 100053,China

Objective:To analyze clinical characteristics of difficult airway cases preoperatively in the neurosurgery department,and to study reasons for difficult airway and summarize the experiences achieved.Methods:Patients with perioperatively difficult airways and advanced airway management were retrospectively analyzed during Jan 2010 to Dec 2014 admitted in neurosurgery department of Xuanwu Hospital affiliated to Capital Medical University.We focused on the original diseases,difficult airway situation,rescue managements,treatment effect and long-term prognosis.Results:A total of 10 cases of patients showed emergent difficult airway preoperatively,6 males and 4 females respectively.The original diseases were mainly located in the cervical segments or cranio-cervical junction region,including atlanto-occipital dislocation accompanied with basilar invagination,traumatic brain and cervical injury,post cervical endarterectomy and post cervical AVM resection etc. The most common initial symptoms included dysphoria,tachypnea and difficulty in breathing.Cases with cervical incision hematoma usually presented with local swelling,tracheal deviation,tri-retraction sign accompanied with oxygen desaturation.The rescue managements included urgent trachea intubation,percutaneous tracheotomy,hematoma drainage at ICU bedside and urgent removal of hematoma in the operation room.Six-month to 5-years follow-up showed that 9 cases had good recoery,and 1 patient was in the persistent vegetative state after hypoxic ischemic encephalopathy caused by cardiac arrest.Conclusion:Airway management should be paid much attention in perioperative patients of neurosurgery department,especially for the surgery area located near neck,the skull base and cervical vessels.Special care should be taken on patients with unexplained irritability, shortness of breath whom were likely to develop difficult airways.Early correct diagnosis and timely rescue management using experienced methods are the key for reducing fetal complications and improving prognosis.

difficult airway;perioperative complications;percutaneous tracheotomy

R741；R651.1

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.04.017

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科北京 100053

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)項目（No.2015-3-062）；

北京市科技計劃首都臨床特色應(yīng)用研究項目（No.Z15110000401 5095）

2016-09-19

王寧ningjing.wd@sohu. com