曾 穎，賴偉華，朱紅球，溫獻業(yè)，溫 勁(廣東省人民醫(yī)院/廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥學(xué)部，廣州 510080)

·藥房管理·

大型綜合門診藥房自動化配藥系統(tǒng)模式的建立與優(yōu)化

曾 穎＊，賴偉華，朱紅球，溫獻業(yè)，溫 勁(廣東省人民醫(yī)院/廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥學(xué)部，廣州 510080)

目的:為大型綜合門診藥房自動化配藥系統(tǒng)工作模式的建立提供參考。方法:通過介紹我院門診藥房自動化配藥系統(tǒng)的建立與優(yōu)化的實踐情況，比較優(yōu)化前后相關(guān)調(diào)配指標(biāo)的變化，探討提高自動化配藥系統(tǒng)工作效率的主要措施。結(jié)果:通過設(shè)置機內(nèi)存放藥品品種、藥品占用軌道數(shù)及拆零藥品因子數(shù)并定期調(diào)整，設(shè)計系統(tǒng)自動分配處方至“即配”和“預(yù)配”調(diào)配窗口的調(diào)配操作模式，建立操作規(guī)范及采取管理細化等措施，我院門診藥房建立了處方調(diào)配量可達12 000張/d以上的自動化配藥系統(tǒng)，并優(yōu)化了相應(yīng)的工作模式。與優(yōu)化前比較，優(yōu)化后在工作人員總數(shù)不變的情況下，自動化配藥系統(tǒng)中主機、輔機和智能柜品種數(shù)均增加，“即配”窗口數(shù)增加，“預(yù)配”窗口數(shù)減少;在高峰時段處方總數(shù)增加的情況下，自動化調(diào)配處方占比升高(由41.18%升至48.32%)，患者平均候藥時間縮短(由5.63min縮短至5.18m in)，向機器內(nèi)補藥差錯數(shù)和調(diào)配內(nèi)差率(由0.48%降至0.44%)均降低(P＜0.05)。結(jié)論:我院建立的自動化配藥系統(tǒng)及模式可以滿足大型綜合門診藥房處方調(diào)配工作需求;不斷優(yōu)化自動化配藥系統(tǒng)可提高其工作效率。

門診藥房;自動化配藥系統(tǒng);工作模式;建立;優(yōu)化

我院門急診藥房承擔(dān)包括我院內(nèi)、外、婦、兒、急診等在內(nèi)的所有?？崎T診處方的調(diào)配、咨詢等藥學(xué)服務(wù)工作，但隨著門急診處方量的不斷增加，原來設(shè)計調(diào)配最大處方量為8 000份/d的門急診藥房，已經(jīng)難以承受每日超萬份的處方量，因此，對藥房的進一步改造勢在必行。在20世紀(jì)90年代初，德國率先推行自動化藥房，隨后其他歐洲國家和美、日等國也加快了對藥房自動化系統(tǒng)的研究[1-2]，自動化藥房現(xiàn)已在全球發(fā)達國家得到普遍應(yīng)用。近年，國內(nèi)醫(yī)院也開始引進并應(yīng)用自動化調(diào)配設(shè)備，并經(jīng)實踐證明采用自動化技術(shù)可以提高工作效率、降低工作人員勞動強度[3-6]。但由于現(xiàn)有藥房自動化配藥系統(tǒng)在設(shè)計使用時對藥品的最小包裝有一定的限制，一般以整盒/瓶為單位，而對于存在相當(dāng)大比例的藥品拆零(非整盒/瓶)情況的處方，則無法實現(xiàn)全自動化調(diào)配。

2013年6月，我院引進由德國制造并結(jié)合本藥房實際情況經(jīng)韋樂海茨(上海)醫(yī)藥設(shè)備科技有限公司改進后的自動化配藥系統(tǒng)，將其與我院現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)對接，實現(xiàn)了門急診部分處方可即時取藥的全自動調(diào)配、部分處方經(jīng)人工預(yù)配的自動化配藥系統(tǒng)工作模式?，F(xiàn)將我院自動化配藥模式的情況介紹如下。

1 系統(tǒng)工作模式的建立

1.1 機組情況

我院藥房引進了德國Willach Pharmacy Solutions公司生產(chǎn)的CONSIS自動化藥房管理設(shè)備系統(tǒng)，共包括4組機器和7臺智能柜。每組機器包括全自動盒裝藥配藥機CONSIS-D(主機)和全自動機械手配藥機CONSIS-B (輔機)。整個系統(tǒng)由計算機控制系統(tǒng)、補藥機械手、儲藥系統(tǒng)和傳送系統(tǒng)組成。主機CONSIS-D系統(tǒng)，采用定位落藥式原理，可儲存及配放使用量大的盒裝藥品，每臺主機儲存量可達10 000盒、400余個品種;輔機CONSIS-B系統(tǒng)，采用機械手配藥原理，可儲存及發(fā)放瓶裝、異型包裝藥品等，每臺可載藥品數(shù)約200種，儲存量可達3 000盒/瓶;智能柜，也稱為針劑柜，每個智能柜可存放128種藥品，我院將其安置于發(fā)藥窗口附近，存放注射劑及袋裝、拆零藥品等，目的是增加即時配藥處方比例。每組機器可服務(wù)于4個窗口，理論上正常上班時間8 h內(nèi)可承擔(dān)2 500～3 000張/d處方量的調(diào)配任務(wù)。

1.2 機器內(nèi)藥品品種的設(shè)置及各品種軌道數(shù)設(shè)定

開展自動化配藥系統(tǒng)工作模式之前，藥房工作人員對最近一個月的藥房門急診處方中各品種的使用頻次、整盒藥品使用量、處方中的常規(guī)開具數(shù)量等數(shù)據(jù)進行了統(tǒng)計，將藥品中整盒使用頻次高的品種設(shè)置為主機內(nèi)(存放)品種，再根據(jù)其總消耗量確定某品種的存放軌道數(shù)。根據(jù)某些藥品在處方中常開具的拆零數(shù)量(將其命名為因子，如阿普哇侖片的因子設(shè)為7#，即阿普哇侖在處方中開具的常規(guī)用量為7片;地高辛片的因子設(shè)為15#或其倍數(shù)等)，將其拆零成固定數(shù)量，并將這些品種設(shè)置成智能柜(存放)品種。對部分具有異形包裝或用量較少的藥品，則設(shè)置其為輔機內(nèi)(存放)品種。經(jīng)計算后，每臺主機內(nèi)可存放約463個品種(每臺主機存放的品種不完全一樣)，智能柜中可存放約77個品種，輔機內(nèi)可存放約92個品種，其中智能柜內(nèi)存放的品種與主機內(nèi)存放的品種有部分相同。

1.3 處方信息處理及調(diào)配操作模式

我院收費處將已繳費處方信息傳遞給CONSIS系統(tǒng)，CONSIS系統(tǒng)根據(jù)處方中藥品的存放位置分配取藥窗口，即處方中藥品均屬于存放于主機、輔機及智能柜內(nèi)品種的，分配至即發(fā)窗口，否則分配至預(yù)配窗口;并將待發(fā)處方所屬取藥窗口號信息傳回收費處，收費處在打印收費處方發(fā)票同時打印處方所在取藥窗口號。即時發(fā)藥窗口接收到處方信息后，處方上患者的名字直接在顯示屏上顯示，患者只需到相應(yīng)窗口排隊交處方;校對藥師直接在計算機上操作，并打印藥品標(biāo)簽，藥品自動調(diào)配好后隨傳送帶到達相應(yīng)發(fā)藥窗口;若有部分藥品屬于智能柜內(nèi)存放的品種，則相應(yīng)的智能柜抽屜會自動彈開，校對藥師憑處方核對藥品和標(biāo)簽信息，與其他藥一起交給患者，并作發(fā)藥交代。預(yù)配窗口的配藥系統(tǒng)收到處方信息后自動打印藥品標(biāo)簽信息，處方中整盒開具的部分藥品會同時由機器自動調(diào)配出，不能自動調(diào)配的品種(一般在處方標(biāo)簽信息的藥品名稱上有“★”標(biāo)識)，多為不規(guī)則、拆零或不適宜存放于機器內(nèi)的藥品，需由調(diào)配藥師人工調(diào)配。確認配好藥后，患者名字顯示在相應(yīng)窗口上方的電子屏上，校對藥師在審核處方并校對藥品和標(biāo)簽后交給患者，并作發(fā)藥交代。

1.4 機器內(nèi)藥品的補充及機器的養(yǎng)護

向主機補充藥品時，可采取激光掃描條形碼或輸入藥品名稱簡記碼并與其立體圖匹配的方式防止機內(nèi)藥品補充錯誤，藥品補充速度受補藥機械手速度限制，目前的速度一般是700～1 000盒/h;向輔機內(nèi)補充藥品時則是全人工操作，補藥速度約為300～400盒/h;向智能柜內(nèi)補充藥品，也由專人負責(zé)準(zhǔn)備、補充，一般每天需要補充2～3次。向主機和輔機補充藥品時可根據(jù)機內(nèi)庫存及消耗動態(tài)由系統(tǒng)篩選出需要補充的品種及數(shù)量，并每月盤點1次，對機器內(nèi)藥品進行賬物核對，即時盤點是提高藥品補充工作效率的有力保障。對于機器傳送帶及機內(nèi)軌道，應(yīng)每月保養(yǎng)1次，并及時清掃粉塵，保障機器的良好運轉(zhuǎn)。

1.5 窗口設(shè)置及崗位人員的配置

我院共設(shè)置7個“即配”窗口，其中常開窗口5～6個;9個“預(yù)配”窗口，常開窗口7～8個，其中專科窗口包括急診和兒科2個窗口。每個“即配”窗口由1名藥師獨自完成處方配發(fā);每個“預(yù)配”窗口則由配藥和校對2名藥師完成處方配發(fā)。確定4～6人專職向機器內(nèi)補充藥品，2人為智能柜準(zhǔn)備和補充藥品及窗口雜事處理等。另在藥物咨詢窗口設(shè)置1人，領(lǐng)藥及藥品養(yǎng)護設(shè)置2人。

1.6 操作規(guī)范及績效考核標(biāo)準(zhǔn)的建立

針對不同崗位及不同班次，梳理出窗口調(diào)配、校對、藥品補充、夜班值班、節(jié)假日值班、機器養(yǎng)護、藥品供應(yīng)、藥品效期管理、藥物品種更換銜接等操作規(guī)程及獎懲制度。以“預(yù)配”窗口校對發(fā)藥崗位的平均工作量(處方藥品條目數(shù))為參照，根據(jù)操作難易程度和承擔(dān)風(fēng)險的大小對“預(yù)配”窗口配藥工作量、“即配”窗口工作量、機器內(nèi)藥品補充量(盒)進行加權(quán)計算，作為相關(guān)崗位人員每個月績效考核的重要指標(biāo)。

2 工作模式的進一步優(yōu)化

我院在建立自動化配藥系統(tǒng)工作模式并運行了近半年時間后又發(fā)現(xiàn)了新的問題，即補充藥品的工作人員勞動強度超負荷，若關(guān)停1個發(fā)藥窗口挪出人員來協(xié)助補藥工作，將直接影響發(fā)藥窗口的調(diào)配效率。如何既能保證窗口開放數(shù)量不變又能增加人員參與藥品補充工作，唯一的策略就是增加全自動化調(diào)配藥品的處方比例，即增加1個“即配”窗口，減少1個“預(yù)配”窗口，以節(jié)約1人用于補藥工作。從2014年8月份開始，門急診藥房采用品管圈手法[7]，從技術(shù)和管理上對自動化配藥系統(tǒng)進行了進一步的優(yōu)化工作。

2.1 提高自動化系統(tǒng)調(diào)配處方比例

首先，門急診藥房查找并論證了提高自動化系統(tǒng)配藥處方比例的措施，包括增加機內(nèi)存放藥品的種類、及時調(diào)整拆零藥品因子、提高機內(nèi)軌道利用率等[8]。在提高軌道利用率方面，規(guī)定單張?zhí)幏缴祥_具的1種藥品發(fā)放數(shù)超過規(guī)定數(shù)(8盒)者即全部歸屬預(yù)配窗口調(diào)配，由調(diào)劑臺直接取藥調(diào)配，以減少其存放于機內(nèi)時的補充次數(shù)和軌道的占用;將使用頻次太少(每個月處方開具少于30人次)的藥品不再存放于機內(nèi)，更換成使用頻次較高(每個月多于50人次)的藥品。上述2項措施均可增加機內(nèi)存放藥品品種數(shù)，提高自動化系統(tǒng)調(diào)配處方比例。

2.2 提高管理精細化水平

如前所述，我院門急診藥房規(guī)模較大，配備了多組配藥機器和智能柜等，同一藥品可能存放于機內(nèi)和機外不同位置，再加上因受部分政策因素的影響，同一藥品會經(jīng)常更換生產(chǎn)廠家或包裝等，所以如何保證藥品不但供應(yīng)順暢，且能按效期先后進出，并在藥品更換包裝/規(guī)格/廠家時各流程銜接及時、順利等，是一項比較復(fù)雜的工作。在實踐過程中，我院門急診藥房采取了按崗位實行人員分組負責(zé)、全員參與管理的措施，有針對性地制訂出有效、可操作的規(guī)程和獎懲制度，對自動化配藥系統(tǒng)的管理進行了進一步完善和補充，提高了我院門急診精細化管理水平。

2.3 優(yōu)化效果評價

對2014年6月(優(yōu)化前)和2015年6月(優(yōu)化后)的數(shù)據(jù)信息進行收集，比較優(yōu)化前后機內(nèi)存放藥品品種數(shù)、發(fā)藥窗口數(shù)和相關(guān)工作人員數(shù)，以及管理制度修改及增減情況。

另分別從HIS中調(diào)取2014年5-6月(優(yōu)化前)和2015年5-6月(優(yōu)化后)每周星期二上午10:00-11:00處方調(diào)配信息資料，并結(jié)合補藥記錄資料進行回顧性分析，統(tǒng)計取藥高峰時段處方總數(shù)、自動化系統(tǒng)配藥處方占比、患者平均候藥時間(處方繳費完成至藥品調(diào)配完成的平均時間)、各類窗口調(diào)配處方份數(shù)、配藥內(nèi)差率(調(diào)配處方錯誤條數(shù)/調(diào)配處方總條數(shù)[9]，每張?zhí)幏缴?種藥計為1條)和補藥差錯數(shù)，將相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件包進行統(tǒng)計分析，并分別對優(yōu)化前后呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進行配對t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 機內(nèi)存放藥品品種調(diào)整及管理制度的變化

優(yōu)化后，每月動態(tài)調(diào)整的機內(nèi)存放藥品品種數(shù)約為10個;在管理制度方面，進一步完善管理制度3項，即藥品領(lǐng)用保障、效期管理、嚴(yán)重系統(tǒng)故障或人為差錯應(yīng)急預(yù)案管理制度;新增操作規(guī)程4條，即機內(nèi)藥品更換、藥品盤點、機內(nèi)藥品庫存矯正、機組一般故障處理操作規(guī)程;其余變化情況見表1。

表1 優(yōu)化前后機內(nèi)存放品種數(shù)及相關(guān)人員配置情況Tab 1 The situation of drugs in machines and related personal allocation before and after optim ization

由表1可見，與優(yōu)化前比較，在總?cè)藬?shù)不變的情況下，主機、輔機和智能柜品種數(shù)均增加，“即配”窗口數(shù)增加，“預(yù)配”窗口數(shù)減少，但補藥人員增加。

3.2 補藥和調(diào)配指標(biāo)變化

3.2.1 調(diào)配相關(guān)指標(biāo) 調(diào)配各指標(biāo)數(shù)據(jù)結(jié)果見表2。

表2 優(yōu)化前后調(diào)配相關(guān)指標(biāo)比較(±s，n=8)Tab 2 Com parison of dep loym ent related indexesbefore and after optim izatio(n±s，n=8)

表2 優(yōu)化前后調(diào)配相關(guān)指標(biāo)比較(±s，n=8)Tab 2 Com parison of dep loym ent related indexesbefore and after optim izatio(n±s，n=8)

時期優(yōu)化前優(yōu)化后P處方總張數(shù)2100±26 2162±35 0.0002全自動調(diào)配處方占比，% 41.18±0.47 48.32±0.16 0.00228“即配”窗口總調(diào)配數(shù)，張/h 866±12 1043±18 0.00054“預(yù)配”窗口總調(diào)配數(shù)，張/h 1227±17 1131±45 0.00036患者平均候藥時間，min 5.63±0.31 5.18±0.27 0.01901調(diào)配總條數(shù)4437±56 4605±79 0.0002調(diào)配差錯條數(shù)21.5±0.76 20.0±0.74 0.0066調(diào)配內(nèi)差率，% 0.48±0.01 0.44±0.01 0.000017

由表2可見，優(yōu)化后與優(yōu)化前比較，全自動調(diào)配處方占比升高，高峰時段處方總數(shù)增加，調(diào)配窗口每小時調(diào)配處方張數(shù)均增加，患者平均候藥時間縮短，調(diào)配內(nèi)差率降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3.2.2 補藥差錯 優(yōu)化前平均每次補藥(3 992±16)盒(n=8)，有4次補藥差錯，差錯盒數(shù)分別為1、3、2、5盒;優(yōu)化后平均每次補藥(3 993±50)盒(n=8)，只有1次補藥差錯發(fā)生，為2盒。

4 討論

4.1 對拆零藥品進行因子設(shè)定或調(diào)整，可提高自動化配藥系統(tǒng)的工作效率

由于本地區(qū)目前受公費、“醫(yī)?！眴螐?zhí)幏接盟幪鞌?shù)和金額的限制，還有部分藥品單包裝數(shù)量過多，醫(yī)師處方隨意性也較大，故使只能調(diào)配整盒藥品的自動化配藥系統(tǒng)功能受限。影響處方流向預(yù)配窗口的主要原因是處方上藥品不屬于機內(nèi)存放藥品，以及拆零藥品因因子設(shè)定不合理導(dǎo)致其不能存放于智能柜中，因此只能進行人工調(diào)配。其中，因子問題受限于以往處方常用量和藥品價格(由于公費醫(yī)療的相關(guān)要求，會限制單張?zhí)幏劫M用)，如上所述，只有隨時調(diào)整某一藥品的因子才能讓更多的藥品入機存放。因此，對某些藥品進行合理的因子設(shè)定及調(diào)整，可提高全自動調(diào)配處方占比，進而提高調(diào)配工作效率。

4.2 優(yōu)化自動化配藥系統(tǒng)，提高工作效率和質(zhì)量

優(yōu)化前有13個調(diào)配窗口，預(yù)設(shè)可調(diào)配處方量為8 000張/d;優(yōu)化后，我院門急診藥房已經(jīng)接受超過12 000張/d調(diào)配量的考驗。另外，由表2顯示，優(yōu)化后與優(yōu)化前比較，單個“預(yù)配”窗口每小時調(diào)配處方張數(shù)增加，即效率提高(優(yōu)化前調(diào)配處方張數(shù)為1 227/8=153張，優(yōu)化后為1 131/7=162張，P＜0.05)，這主要是因為機內(nèi)存放品種數(shù)增加，減少了人工預(yù)配藥品數(shù)所致;而患者平均候藥時間縮短且控制在6m in內(nèi)。由于藥師總?cè)藬?shù)沒有增加，而患者候藥時間縮短，提示自動化配藥系統(tǒng)的優(yōu)化提高了窗口工作效率。而調(diào)配內(nèi)差的減少、補藥差錯頻次降低，提示我院采取的品管圈在優(yōu)化門診藥房管理中有效[10]。“即配”窗口每小時調(diào)配處方總張數(shù)增加，提示其調(diào)配效率提高，這是因為全自動調(diào)配處方占比增加后，及時將5個窗口增加為6個，故“即配”窗口調(diào)配處方數(shù)增加。

4.3 存在問題

首先是補藥效率尚待提高，盡管本院經(jīng)采取相應(yīng)措施后主機補藥速度最高可達1 200盒/h[11]，但由于個別員工操作不規(guī)范或部分藥品包裝盒質(zhì)量問題等，導(dǎo)致補藥的機械手經(jīng)常需要復(fù)位處理，補藥速度只能達到800～1 000盒/h，所以補藥崗位占用人力較多。

其次，部分廠家的藥品包裝未實現(xiàn)真正的條碼化，補藥時常需要人工錄入藥品信息，影響了補藥效率，增加了補藥差錯發(fā)生，也不利于藥品效期管理。這類藥品存放于機內(nèi)時藥品效期管理僅依賴月底的盤點消耗分析報表而實施，仍不能完全實現(xiàn)藥品“先進先出”;另外本地區(qū)由于公費醫(yī)療、“醫(yī)?！毕揞~等原因，導(dǎo)致大部分藥品需拆零調(diào)配，也影響了自動化配藥系統(tǒng)的效率。

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(編輯:劉 萍)

Establishment and Optim ization of Automatic Dispensing System M ode in Large-scale Integrated Outpatient Pharmacy

ZENG Ying，LAIWeihua，ZHU Hongqiu，WEN Xianye，WEN Jin(Dept.of Pharmacy，Guangdong People’s Hospital/Guangdong Academy of Medical Sciences，Guangzhou 510080，China)

OBJECTIVE:To provide reference for the establishment of work mode of automatic dispensing system in large-scale integrated pharmacy.METHODS:Introducing the establishment and optimization situation of the automatic pharmacy dispensing system in the outpatient pharmacy of our hospital，changes of related deployment indexes before and after optimization were compared，and the main measures for improving the work efficiency of automatic dispensing system were explored.RESULTS:Based on setting and regularly adjusting stored drug varieties，numbers of occupied tracks and unbundled drug factors，designing deployment operation mode that the system automatically dispensing preparations to immediate-dispensing and pre-dispensing w indows，establishing operational specifications and management refinement，the outpatient pharmacy had established automatic dispensing system w ith prescription deployment numbermore than 12 000 pieces/d and optimized work mode.Compared w ith before optim ization，host，auxiliary and smart cabinet varieties were increased in the case of the same number of total staff，immediate-dispensing w indows were increased and pre-dispensing w indows were decreased.Proportion of full-automatically-dispensed pre-scriptions was increased(up from 41.18%to 48.32%)in the case of total prescription increasing in peak hours，and numbers of hourly prescription deploymentwere increased in both immediate-dispensing and pre-dispensing w indows.Average time to wait for medicine of patients was shortened(down from 5.63m in to 5.18 m in)，supplementalmedicine error and inner errors rate of deployment(down from 0.48%to 0.44%)were decreased(P＜0.05).CONCLUSIONS:The established automatic dispensing system mode canmeet the needs of prescription deployment in large-scale integrated outpatient pharmacy，and improve the work efficiency by continually optim ization.

Outpatient pharmacy;Automatic dispensing system;Workmode;Establishment;Optimization

R95

A

1001-0408(2017)19-2670-04

2016-10-09

2016-12-15)

＊主任藥師。研究方向:臨床藥學(xué)、醫(yī)院藥事管理。電話:020-83827812-10141。E-mail:zhaozengying@163.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2017.19.22