周道成，趙恒俠，周熠楠，張卓，張春虹，李惠林，劉雪梅，陳葉，李增英，指導(dǎo)：王孟庸

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033

王孟庸治療慢性腎功能衰竭經(jīng)驗總結(jié)

周道成1，趙恒俠2，周熠楠1，張卓1，張春虹1，李惠林2，劉雪梅2，陳葉2，李增英2，指導(dǎo)：王孟庸2

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033

本文總結(jié)王孟庸教授治療慢性腎功能衰竭的臨床經(jīng)驗。認為本病主要由于肺、脾、腎三臟虧虛，三焦氣化功能失調(diào)，水液代謝輸布障礙所致，其中尤以脾腎虧虛為主，臨證時當(dāng)以健脾補腎為基礎(chǔ)，分清標(biāo)本虛實，急則治其標(biāo)，緩則治其本，同時靈活采用益氣養(yǎng)陰、顧護胃氣、通腑降濁、活血利水等法，可以明顯改善慢性腎功能衰竭患者的癥狀，延緩疾病的演變進程，極大提高患者的生存質(zhì)量。

名醫(yī)經(jīng)驗；王孟庸；慢性腎功能衰竭

慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是慢性腎臟病引起的腎小球濾過率（GFR）下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征，臨床常見倦怠乏力、惡心嘔吐、高血壓、水腫、貧血、少尿等[1]。王孟庸教授是國家名中醫(yī)藥專家、深圳市首批名老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗傳承人指導(dǎo)老師，早年師承近代名醫(yī)姚正平先生，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研 60年，師古而不泥古，擅長治療腎內(nèi)科疾病，以及糖尿病、甲狀腺疾病等。筆者有幸跟師侍診，獲益匪淺?，F(xiàn)將其治療CRF經(jīng)驗簡述如下。

1 病因病機

根據(jù) CRF 臨床特點，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“癃閉”“關(guān)格”等范疇?！毒霸廊珪?腫脹》曰：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行?！薄吨T病源候論?水通身腫候》云：“水病者，由肺脾腎俱虛故也。腎虛不能宣通水氣，脾虛又不能制水，故水氣盈溢，滲液皮膚，流遍四肢，所以通身腫也?！蓖鯉熣J為，本病常由慢性腎臟疾病日久發(fā)展而來，以正虛為本，邪實為標(biāo)。其內(nèi)因為肺、脾、腎三臟虧虛，三焦氣化失常，尤以脾腎虧虛為主。加之外感風(fēng)寒濕熱，內(nèi)傷情志，飲食勞倦，致脾虛運化無權(quán)，腎虛開闔失司，日久氣損及陽，陽損及陰，導(dǎo)致腎中精氣虧虛，分清泌濁失司，濕濁瘀毒，正虛邪實，虛實夾雜，則病情纏綿難愈。

2 辨證論治特點

2.1 健脾益腎，扶正固本

腎為先天之本，藏精，主水。腎元虧虛，封藏失職，精氣不藏，則精微外泄。臨床上，在腎功能不全代償期或失代償期，患者常出現(xiàn)倦怠乏力、氣短懶言、頭暈、腰膝酸軟、食少納差等，為脾腎兩虛癥候。辨證屬氣陰兩虛者，常選用太子參、麥冬、石斛、沙參、玉竹、玄參、牡丹皮、熟地黃等；脾腎氣虛者，常選用黃芪、茯苓、白術(shù)、蓮子肉、山萸肉、女貞子、墨旱蓮等；脾腎陽虛者，常選用黃芪、桂枝、肉桂、淫羊藿等；脾腎陰陽兩虛者，常選用黃芪、女貞子、墨旱蓮、山萸肉、肉蓯蓉、巴戟天等；腎精不足者，常采用黃精、枸杞子、菟絲子、沙苑子、茺蔚子等益腎填精之品；腎中精氣嚴重虧虛者，當(dāng)以血肉有情之品如鹿角膠、紫河車、龜甲等填精益髓、益氣養(yǎng)血、培補精氣。脾胃為后天之本，氣血生化之源，主運化，為一身氣機升降之樞紐?！端貑?經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！庇鞑夺t(yī)門法律》云：“胃氣不存，中樞不運，下關(guān)上格，豈待言哉。”CRF 患者濕濁交阻于脾胃，氣機升降失司，常導(dǎo)致面色萎黃、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、納差乏力等癥狀。且“有胃氣則生，無胃氣則死”，如若不顧護中州，則患者正氣衰弱而亡。王師在顧護胃氣的原則下常選用健脾和胃、益氣化濕之品，如黃芪、白術(shù)、黨參、茯苓、砂仁、法半夏、陳皮、枳實等。

2.2 化濕祛濁，通利三焦

CRF患者脾腎虧虛，脾虛則運化失常，腎虛則氣化不行，濕濁毒邪集聚體內(nèi)，彌漫三焦，邪實正虛，則病情遷延難愈。王師認為，根據(jù)疾病的不同演變階段，當(dāng)辨明標(biāo)本虛實，以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為法則。若正虛邪盛，當(dāng)因勢利導(dǎo)，使邪去正安，切勿盲目補益而“閉門留寇”；對于濕濁漫延，三焦氣化不利者，當(dāng)化濕祛濁、通利三焦；濕濁留戀者，常用藿香、佩蘭、草果、紫蘇葉、豆蔻等芳香化濕之品，辛開苦降；濕邪困脾，水濕內(nèi)停者，常用淡滲利濕之品，如豬苓、薏苡仁、冬瓜皮、茯苓皮、玉米須等；濕熱留戀者，常用魚腥草、土茯苓、白茅根、蘆根、澤瀉、車前子等；腑氣不通，濁毒彌漫者，常用熟大黃、牡蠣、蒲公英、金銀花等煎劑灌腸，通腑降濁排毒，使毒素從腸道排出，減少血肌酐、尿素氮等代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積。

2.3 活血利水，通絡(luò)化瘀

《血證論》云：“血結(jié)亦病水，水結(jié)亦病血”，“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病兼水也?！薄夺t(yī)林改錯》有“久病入絡(luò)為血瘀”之說。王師認為，CRF患者病程日久必然導(dǎo)致臟腑虛弱，正氣虧虛，氣虛無力行血，血行不暢，則瘀阻脈絡(luò)，易導(dǎo)致病情遷延反復(fù)而形成惡性循環(huán)。證見面色黧黑、肌膚甲錯、唇色瘀黯、女子月經(jīng)不調(diào)、舌質(zhì)瘀紫、脈細澀的血瘀證患者，常用當(dāng)歸、桃仁、紅花、三七、益母草、雞血藤等活血化瘀之品；血瘀甚者，可少量選用燙水蛭、土鱉蟲、穿山甲、地龍等破血逐瘀之品；血熱瘀滯者，常選用大黃炭、茜草、地榆、槐花、紫草、丹參、赤芍等涼血化瘀之品。

3 典型病例

案例 1：患者，女，70 歲，2014 年 9 月 28 日初診。半年前體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐 246 μmol/L，未予重視，2個月前出現(xiàn)疲倦乏力、腰膝酸軟、頭暈等癥狀間斷發(fā)作?，F(xiàn)癥見：精神萎靡，疲倦乏力，腰膝酸軟，頭暈，小便渾濁，尿時無澀痛，無惡心嘔吐，雙下肢無水腫，納眠一般，大便可，舌質(zhì)黯，苔薄白膩，脈沉細。查：血肌酐 251 μmol/L，尿素 11.9 mmol/L，尿酸 458 μmol/L，尿蛋白++，24 h 尿總蛋白 1122.9 mg。腎臟彩超示：雙腎實質(zhì)彌漫性損害。西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭（失代償期）。中醫(yī)診斷：虛勞（氣陰兩虛，濕瘀互阻）。治以益氣養(yǎng)陰、活血祛濕。方藥：黃芪 10 g，玉竹 10 g，山藥 20 g，蒺藜 10 g，太子參10 g，白術(shù) 10 g，女貞子 15 g，墨旱蓮 15 g，百合 10 g，茯苓 10 g，麥冬 10 g，五味子 15 g，玄參 10 g，丹參10 g，雞血藤 10 g，益母草 10 g。7 劑，每日 1 劑，水煎，分2次服。

2014 年 10 月 27 日二診：精神狀態(tài)較佳，面色有澤，小便混濁稍改善，仍腰膝酸軟，舌黯、苔白，脈沉細。復(fù)查：血肌酐 224 μmol/L，尿素 10.7 mmol/L，尿酸 466 μmol/L，尿蛋白++，24 h 尿總蛋白 982.4 mg。守方去玄參，加車前子 10 g、沙苑子 10 g，繼服 7 劑。

2014 年 12 月 4 日三診：精神佳，面色有華，手足心熱，小便稍改善，腰膝酸軟緩解，舌黯、苔薄，脈沉細。復(fù)查：血肌酐 198 μmol/L，尿素 11.2 mmol/L，尿酸 448 μmol/L，24 h 尿總蛋白 1034.8 mg。守方去玉竹，加龜甲 10 g、枸杞子 10 g，繼服 7 劑。

2015 年 2 月 12 日四診：患者面色一般，小便無混濁，下肢輕度浮腫，頭暈眼花，咳嗽咽癢，汗多，疲倦，納可，眠一般，舌淡黯、苔薄，脈細。查：血肌酐 176 μmol/L，尿素 10.7 mmol/L，尿酸 478 μmol/L，24 h 尿總蛋白 880.4 mg。改方：女貞子 15 g，墨旱蓮15 g，沙苑子 10 g，枸杞子 10 g，菊花 15 g，桑葉 15 g，當(dāng)歸 15 g，連翹 10 g，赤小豆 10 g，五味子 10 g，柴胡 10 g，酸棗仁 20 g，黃芪 10 g，冬瓜皮 10 g。繼服7劑。

2015 年 6 月 11 日五診：精神可，面色佳，小便無混濁、偶有灼熱感，偶腰膝酸軟，沉重感，下肢稍浮腫，咽干口渴，舌淡黯、苔薄膩，脈沉細。查：血肌酐 139 μmol/L，尿素 10.9 mmol/L，尿酸 489 μmol/L，24 h 尿總蛋白 860.4 mg。守方去菊花、桑葉，加魚腥草、荷葉、玉竹、北沙參、黃精各 10 g，繼服 14 劑后，病情穩(wěn)定，血肌酐控制在 110～120 μmol/L，尿素 9.0～10.0 mmol/L，24 h 尿總蛋白 800～900 mg。

按：根據(jù)本案患者癥狀及舌脈之象，辨證屬氣陰兩虛、濕瘀互阻，治以益氣養(yǎng)陰、活血祛濕為法。方中黃芪、山藥、白術(shù)、茯苓健脾益氣；太子參、百合、麥冬、五味子、玄參、玉竹養(yǎng)陰生津潤燥；女貞子、墨旱蓮滋養(yǎng)肝腎之陰；丹參、雞血藤、益母草、蒺藜活血行氣利水化濁。二診時小便混濁稍改善，仍腰膝酸軟，去玄參，加車前子、沙苑子補腎填精，利尿通淋。三診時以手足心熱為主，前方去玉竹，加龜甲、枸杞子加強補腎填精、滋陰潛陽之功。四診時以下肢輕度浮腫、頭暈眼花、咳嗽咽癢、汗多、疲倦為主癥，方中女貞子、墨旱蓮、沙苑子、枸杞子補益肝腎之陰；菊花、桑葉疏風(fēng)清肺，清利頭目；黃芪、當(dāng)歸補益氣血；連翹、赤小豆、冬瓜皮利水祛濁；五味子、酸棗仁酸甘養(yǎng)陰；柴胡疏肝理氣，條達氣機。五診尿時有灼熱感，偶腰膝酸軟伴沉重感，下肢稍浮腫，咽干口渴，舌淡黯、苔薄膩，去菊花、桑葉，加魚腥草、荷葉清熱除濕，玉竹、北沙參、黃精養(yǎng)陰固腎填精。本例患者發(fā)現(xiàn)疾病較早，經(jīng)對證中藥干預(yù)治療后，血肌酐等生化指標(biāo)均處于穩(wěn)定水平。

案例 2：患者，女，36 歲，2015 年 3 月 19 日初診。2014年于外院查雙腎彩超見左腎小，血肌酐400～450 μmol/L，診為“慢性腎功能衰竭（腎衰竭期）”，西醫(yī)治療未見明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)癥見：精神倦怠，面色萎黃，夜尿頻且清長，下肢中度浮腫，大便三四日一行，舌黯淡、苔薄黃微膩，脈弦滑。查腎功能示：血肌酐406 μmol/L，尿素 16.8 mmol/L，尿酸 481 μmol/L。中醫(yī)診斷：水腫（脾腎虧虛，濕濁內(nèi)停）。治法：補益脾腎、通腑瀉濁。方藥：黃芪 30 g，當(dāng)歸 15 g，冬瓜皮 15 g，魚腥草 20 g，茯苓 15 g，女貞子 20 g，決明子 15 g，柴胡 15 g，茺蔚子 15 g。7 劑，每日 1 劑，水煎，分 2 次服。另灌腸方：牡蠣（先煎）30 g，蒲公英 30 g，熟大黃 15 g，金銀花 20 g。7 劑，每日 1劑，水煎，分早晚2次灌腸。

2015 年 3 月 28 日二診：患者精神稍改善，面色欠華，下肢水腫緩解，大便兩日一行，入睡困難，舌苔薄白，脈弦滑。復(fù)查腎功能示：血肌酐 335 μmol/L，尿素 17.9 mmol/L，尿酸 508 μmol/L。守前方加肉蓯蓉 30 g、牡蠣（先煎）30 g。繼服 7 劑，每日 1 劑，水煎，分2次服。灌腸同前。

2015 年 5 月 30 日三診：精神尚可，面色明顯改善，下肢無水腫，大便兩日一行，口干口渴，舌苔薄白，脈弦細。查：血肌酐 346 μmol/L，尿酸 473 μmol/L，尿蛋白++。守方去冬瓜皮、魚腥草，加太子參 30 g、白術(shù) 10 g。繼服 7 劑。

2015 年 6 月 27 日四診：患者表現(xiàn)同前。復(fù)查：血肌酐 347 μmol/L，尿酸 502 μmol/L，血鉀5.33 mmol/L。改方：黃芪 30 g，當(dāng)歸 15 g，酸棗仁 20 g，牡蠣（先煎）30 g，冬瓜皮 15 g，大黃炭 10 g。繼服 7 劑。另改灌腸方：金銀花 20 g，牡蠣（先煎）30 g，蒲公英30 g，熟大黃 15 g。7 劑，每日 1 劑，水煎，分早晚2次灌腸。

2015 年 7 月 29 日五診：患者精神可，面色一般，時口干，睡眠欠佳。復(fù)查：血鉀 3.53 mmol/L，血肌酐 334 μmol/L，尿酸 451 μmol/L。上方加石斛 15 g、白茅根 10 g。繼服 7 劑，每日 1 劑，水煎，分 2 次服。后隨證加減調(diào)理至 2016 年 3 月 18 日，癥狀穩(wěn)定，水腫未復(fù)發(fā)。血肌酐維持在 300 μmol/L 左右。

按：根據(jù)本案患者發(fā)病較久，結(jié)合癥狀及舌脈之象，辨證屬脾腎虧虛、濕濁內(nèi)停，治以補益脾腎、通腑瀉濁為法。方中黃芪、當(dāng)歸、茯苓健脾益氣補血；魚腥草、冬瓜皮清熱利濕；女貞子補益肝腎；茺蔚子、決明子、柴胡清肝化濁通腑。灌腸方中以牡蠣、蒲公英、熟大黃、金銀花等清熱通腑，排毒降濁。二診時大便不通，守前方加肉蓯蓉、牡蠣軟堅通便。三診時大便兩日一行，口干口渴，去冬瓜皮、魚腥草，加太子參、白術(shù)健脾益氣養(yǎng)陰。四診時患者表現(xiàn)同前，但患者血肌酐、血尿酸、血鉀偏高，故予中藥輕劑鞏固療效。方中黃芪、當(dāng)歸健脾益氣血；酸棗仁、牡蠣養(yǎng)心安神；冬瓜皮、大黃炭活血祛濁。灌腸方同前，加強清熱通腑、排毒降濁之功。五診時口干，睡眠欠佳明顯，加石斛、白茅根養(yǎng)陰清熱安神。本例患者發(fā)病日久，在內(nèi)服中藥的基礎(chǔ)上需配合灌腸方使毒素從腸道排出，減少代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，且該類患者如生活習(xí)慣不佳易使血鉀上升，故在治療時需精簡藥方，方可達到事半功倍的效果。

[1] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：54.

Summary of Experience of Professor WANG M eng-yong in Treating Chronic Renal Failure

ZHOU Dao-cheng1, ZHAO Heng-xia2, ZHOU Yi-nan1, ZHANG Zhuo1, ZHANG Chun-hong1, LI Hui-lin2, LIU Xue-mei2, CHEN Ye2, LI Zeng-ying2, Instructor∶ WANG Meng-yong (1. Fourth Clinical Medical College, Guangzhou University of Chinese Medicine, Shenzhen 518033, China; 2. Shenzhen Traditional Chinese Medicine Hospital, Shenzhen 518033, China)

This article summarized the clinical experience of Professor WANG Meng-yong in treating chronic renal failure. The disease is mainly due to deficiency of lung, spleen, and kidney, and the Sanjiao dysfunction and water metabolism disorder of distribution, especially the spleen and kidney deficiency. Reinforcing pleen and kidney should be the basis in clinical syndromes; the superficial symptoms and root causes should be differentiated; the superficial symptoms should be treated if the patients have acute diseases; the root causes should be considered if the patients have chronic diseases; at the same time, the methods of tonifying qi and nourishing yin, protecting stomach qi, dredging intestines and descending turbid substance, invigorating the circulation of blood, and using diuretic of hydragogue to alleviate water retention should be applied, which can significantly improve symptoms of patients With chronic renal failure, delay the disease evolution process, and greatly improve life quality of patients.

experience of famous doctors; WANG Meng-yong; chronic renal failure

10.3969/j.issn.1005-5304.2017.08.024

R277.522.5

A

1005-5304(2017)08-0106-03

2016-09-04；編輯：梅智勝）

全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目（2012 年）

趙恒俠，E-mail：2073558282@qq.com