余璐鑫 高仕長(zhǎng) 史黎晗 張安維 劉洪濤

股骨近端鎖定加壓鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間與轉(zhuǎn)子下骨折內(nèi)固定失效原因的 Meta 分析

余璐鑫 高仕長(zhǎng) 史黎晗 張安維 劉洪濤

目的 探討股骨近端鎖定加壓鋼板 ( proximal femoral locking compression plates，PFLCP ) 固定股骨轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折失效發(fā)生率及相關(guān)因素。方法 檢索 PubMed Medline，Ovid Medline，Cochrane Database、Embase Database，檢索時(shí)間范圍：2005年 1月至 2015年 1月，以“PFLCP”、“Proximal Femoral Locking Compression Plate”、“treatment”為檢索詞，收集以英文發(fā)表的 PFLCP 治療轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折的文獻(xiàn)，嚴(yán)格評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量并提取資料，采用 State 12.0以及 RevMan 5.2軟件對(duì)檢索結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)分析。結(jié)果 共納入 10篇文獻(xiàn)，364例患者，PFLCP 治療轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折時(shí)內(nèi)固定失效率為 20.05% ( 3.64%～73.68% )。其中鋼板斷裂發(fā)生率為 2.2% ( 95% CI：0.4%～4.0% )，螺釘斷裂、松動(dòng)、切出發(fā)生率為12.9% ( 95% CI：5.2%～20.6% )，骨折術(shù)后再移位發(fā)生率為 13.9% ( 95% CI：5.3%～22.4% )。年齡＞60歲和轉(zhuǎn)子區(qū)后內(nèi)側(cè)壁不完整者，術(shù)后內(nèi)固定失效率較高。而骨折部位、術(shù)后首次下地部分負(fù)重的時(shí)間與 PFLCP 固定失效無(wú)明顯關(guān)系。結(jié)論 PFLCP 治療老年轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折及轉(zhuǎn)子區(qū)后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整的患者時(shí)，術(shù)后內(nèi)固定失效風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，而骨折部位、術(shù)后首次下地部分負(fù)重時(shí)間與 PFLCP 固定失效無(wú)關(guān)。

股骨骨折；髖骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；Meta 分析

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是髖關(guān)節(jié)囊線至小轉(zhuǎn)子下方的骨折，好發(fā)于老年人，常為低能量損傷所致。股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)為小轉(zhuǎn)子到股骨干髓腔峽窄部的解剖區(qū)域，骨質(zhì)由松質(zhì)骨轉(zhuǎn)變?yōu)槠べ|(zhì)骨，應(yīng)力集中，周?chē)休^多肌肉附著，因此轉(zhuǎn)子下骨折移位明顯，復(fù)位較困難。以上兩類(lèi)骨折若采用非手術(shù)治療，均需長(zhǎng)期臥床制動(dòng)，極易出現(xiàn)骨折畸形愈合、下肢深靜脈血栓、肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥。因此，目前較為一致的意見(jiàn)是積極手術(shù)治療[1-6]。

臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折的方法有內(nèi)固定和髖關(guān)節(jié)置換，其中常用的內(nèi)固定裝置有動(dòng)力髖螺釘固定系統(tǒng) ( dynamic hip screw，DHS )、動(dòng)力髖聯(lián)合大轉(zhuǎn)子支持鋼板 ( dynamic hip screw＋trochanteric stabilising plate，DHS＋TSP )、動(dòng)力髁螺釘固定系統(tǒng) ( dynamic condyle screw，DCS )、股骨近端鎖定鋼板 ( proximal femoral locking compression plate，PFLCP )、股骨近端防旋髓內(nèi)釘 ( proximal femoral nail antirotation，PFNA ) 等。PFLCP 是近 10年出現(xiàn)的一種新型內(nèi)固定裝置，適用于股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折，其特點(diǎn)是鋼板上有加壓孔和鎖定孔，既可作為橋接鋼板使用，又可對(duì)骨折塊加壓，使骨折固定更穩(wěn)定，可取得良好的療效[9,14-15]。然而，也有文獻(xiàn)報(bào)道 PFLCP 治療轉(zhuǎn)子間和轉(zhuǎn)子下骨折的失效率較高[7-8]。為明確其臨床療效，收集近 10年有關(guān)PFLCP 治療股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折療效的文獻(xiàn)，采用循證醫(yī)學(xué) Meta 分析的方法，研究?jī)?nèi)固定失敗的發(fā)生率及其影響因素，為正確選擇 PFLCP 治療轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折提供依據(jù)。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 與 PFLCP 治療股骨轉(zhuǎn)子間和( 或 ) 轉(zhuǎn)子下骨折相關(guān)的國(guó)外文獻(xiàn)；( 2) 文章發(fā)表時(shí)間為 2005年 1月至 2015年 1月；( 3) 需有 10例以上隨訪患者，隨訪時(shí)間≥6個(gè)月。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 不滿(mǎn)足納入標(biāo)準(zhǔn)的文章及重復(fù)性研究；( 2) 不同內(nèi)固定材料治療轉(zhuǎn)子間和轉(zhuǎn)子下骨折療效對(duì)比的文獻(xiàn)。

二、文獻(xiàn)采集

1. 檢索詞：以“PFLCP”、“Proximal Femoral Locking Compression Plate”、“treatment”為檢索詞。

2. 檢索庫(kù)：PubMed Medline、Ovid Medline、Cochrane Database、Embase Database 等數(shù)據(jù)庫(kù)。

3. 檢索范圍：2005年 1月至 2015年 1月。

查閱所有文獻(xiàn)的標(biāo)題及摘要，按納入標(biāo)準(zhǔn)選擇文獻(xiàn)，摘要表述不明確時(shí)需查閱全文以確定是否采納該文獻(xiàn)，同時(shí)查閱文后所有參考文獻(xiàn)，以全面查找相關(guān)資料 ( 圖 1)。

4. 評(píng)價(jià)方法：所有納入的文獻(xiàn)均有 3名評(píng)價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取，對(duì)有爭(zhēng)議的文獻(xiàn)，三人合并第四人共同討論決定，最后達(dá)成一致結(jié)果。根據(jù) Cochrane Handbook 5.1.1評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格評(píng)價(jià)所納入的研究論文。本研究收集文獻(xiàn) 135篇，其中 PubMed Medline 113篇、Ovid Medline 12篇、Cochrane Database 6篇、Embase Database 4篇。經(jīng)過(guò)查閱文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要，排除重復(fù)文獻(xiàn) 9篇及內(nèi)容嚴(yán)重不符的文獻(xiàn) 110篇。再深入閱讀全文，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)選擇文獻(xiàn)，保留 10篇英文文獻(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)。所有文獻(xiàn)均采用圖表分析并發(fā)癥情況 ( 表 1)。

三、測(cè)量指標(biāo)

PFLCP 治療股骨轉(zhuǎn)子間和 ( 或 ) 轉(zhuǎn)子下骨折發(fā)生內(nèi)固定失效患者的數(shù)量及發(fā)生率，包括鋼板斷裂、螺釘斷裂、松動(dòng)、切出、術(shù)后骨折再移位等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過(guò)閱讀全文，提取相關(guān)信息，用 Excel 表及手寫(xiě)筆記采集并記錄數(shù)據(jù)，主要記錄信息包括：第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究人數(shù)、不同并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)、年齡分布、骨折分類(lèi) / 分型。整理所有數(shù)據(jù)，采用 State 軟件及其 Meta 程序包、RevMan 軟件對(duì)內(nèi)固定失效例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行合并及異質(zhì)性分析。若 P＞0.05，認(rèn)為各項(xiàng)研究之間無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，反之則用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。得出結(jié)果后，再使用 State 軟件對(duì)所納入研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行 Begg 檢驗(yàn)。若 P＞0.05，則所納入研究的文獻(xiàn)之間不存在發(fā)表偏倚，采用結(jié)果。反之則不采用。Meta 分析的結(jié)果和特征用森林圖來(lái)展示。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Fig.1Screening process and results

表1 納入文獻(xiàn)基本信息Tab.1Basic information on the literature

結(jié) 果

一、檢索結(jié)果

本研究共納入 10篇文獻(xiàn)，364例，88例發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為 24.17%。常見(jiàn)并發(fā)癥包括：鋼板斷裂 ( 11例 )、螺釘斷裂 ( 11例 )、螺釘松動(dòng) / 切出( 21例 ) 及骨折再移位 ( 30例 )、術(shù)后感染 ( 10例 )、骨折愈合不良 ( 5例 )。其中與內(nèi)固定失效相關(guān)的并發(fā)癥有 73例，發(fā)生率為 20.05%。本研究主要統(tǒng)計(jì)內(nèi)固定失效相關(guān)并發(fā)癥有鋼板斷裂、螺釘斷裂、螺釘松動(dòng)及骨折再移位。

二、PFLCP 治療轉(zhuǎn)子間 / 轉(zhuǎn)子下骨折發(fā)生內(nèi)固定失效率的 Meta 分析森林圖

10篇文獻(xiàn)均報(bào)道了 PFLCP 發(fā)生內(nèi)固定失效，發(fā)生率為 20.05% ( 3.64%～73.68% )。7篇文獻(xiàn)報(bào)道了鋼板斷裂病例 ( P＝0.389，采用固定效應(yīng)模型分析 )，發(fā)生率為 2.2%，95% CI 為 0.4%～4.0% ( P＝0.019)；7篇文獻(xiàn)報(bào)道了螺釘斷裂、松動(dòng)、切出病例 ( P＜0.05，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析 )，發(fā)生率為12.9%，95% CI 為 5.2%～20.6% ( P＝0.001)；7篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)后骨折再移位病例 ( P＜0.05，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析 )，發(fā)生率為 13.9%。95% CI 為5.3%～22.4% ( P＝0.001)，見(jiàn)圖 2～4。

三、分析 PFLCP 治療轉(zhuǎn)子間 / 轉(zhuǎn)子下骨折術(shù)后部分負(fù)重時(shí)間與內(nèi)固定失效的關(guān)系

根據(jù)不同醫(yī)療中心患者術(shù)后下地部分負(fù)重時(shí)間不同，分為術(shù)后 6周開(kāi)始 ( 2篇 ) 和 8周及以后開(kāi)始( 3篇 ) 2類(lèi)，其中 51例術(shù)后 6周下地部分負(fù)重，出現(xiàn)內(nèi)固定失效 17例 ( 33.33% )。100例術(shù)后 8周及以后開(kāi)始下地功部分負(fù)重，出現(xiàn)內(nèi)固定失效的患者27例 ( 27.0% )。經(jīng) χ2檢驗(yàn)，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( χ2＝0.656，P＝0.418)，( 表 2)。

表2 不同術(shù)后部分負(fù)重開(kāi)始時(shí)間的內(nèi)固定失效率的比較Tab.2Comparison of the internal fixation failure rates between different starting times of postoperative partial weight-bearing walk

四、年齡與 PFLCP 失效相關(guān)性分析

共納入 4項(xiàng)研究，各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性 ( P＝ 0.43)，采用固定效應(yīng)模型。最小 Odds Ratio 值為0.08( 95% CI：0.01～1.25)，最大 Odds Ratio 值為1.88( 95% CI：0.11～32.36)，合并 Odds Ratio 值為0.35( 95% CI：0.16～0.74)，PFLCP 治療轉(zhuǎn)子間 /轉(zhuǎn)子下骨折老年組 ( 年齡≥60歲組 ) 內(nèi)固定失效率明顯高于對(duì)照組 ( P＝0.006)，( 圖 5)。Begg 檢驗(yàn) z＜1.96，Pr＝0.317＞0.05，研究不存在明顯偏倚。

五、骨折部位、類(lèi)型與內(nèi)固定失效相關(guān)性分析

共納入 6項(xiàng)研究，各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性 ( P＝0.39)，采用固定效應(yīng)模型分析。最小 Odds Ratio 值為 0.10( 95% CI：0.01～0.82)，最大 Odds Ratio 值為 2.35( 95% CI：0.09～62.09)，合并 OR 值為 0.75( 95% CI：0.30～1.87)，PFLCP 治療轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折內(nèi)固定失效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＝0.54)，( 圖 6)。Begg 檢驗(yàn) z＜1.96，Pr＞|z|＝0.497＞0.05，研究不存在明顯的偏倚。

筆者又將 4篇文章中轉(zhuǎn)子間 / 轉(zhuǎn)子下骨折分為股骨轉(zhuǎn)子區(qū)后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整與后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整兩組，并分析內(nèi)固定失效的差異。

圖2 PFLCP 治療股骨轉(zhuǎn)子間 / 轉(zhuǎn)子下骨折鋼板斷裂發(fā)生率Fig.2The incidence of plate breakage in the treatment of intertrochanteric / subtrochanteric fracture with PFLCP

圖3 PFLCP 治療股骨轉(zhuǎn)子間 / 轉(zhuǎn)子下骨折螺釘失效發(fā)生率Fig.3The incidence of screw failure in the treatment of intertrochanteric / subtrochanteric fracture with PFLCP

圖4 PFLCP 治療股骨轉(zhuǎn)子間 / 轉(zhuǎn)子下骨折術(shù)后再移位發(fā)生率Fig.4The incidence of postoperative displacement in the treatment of intertrochanteric / subtrochanteric fracture with PFLCP

圖5 年齡與出現(xiàn)內(nèi)固定失效的關(guān)系Fig.5Correlative analysis between age and fi xation failure

共納入 4項(xiàng)研究，各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性 ( P＝ 0.76)，采用固定效應(yīng)模型分析。最小 Odds Ratio 值為 0.27( 95% CI：0.06～1.32)，最大 Odds Ratio 值為 0.57( 95% CI：0.05～6.48)，合并 OR 值為 0.26( 95% CI：0.09～0.76)，PFLCP 治療轉(zhuǎn)子間 / 轉(zhuǎn)子下骨折時(shí)，后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整組的內(nèi)固定失效率明顯高于完整組 ( P＝0.01)，( 圖 7)。Begg 檢驗(yàn) z＜1.96，Pr＞|z|＝0.317＞0.05，研究不存在明顯的偏倚。

討 論

PFLCP 是固定股骨近端骨折的一種新型鋼板，其螺釘孔由動(dòng)力加壓孔和圓錐形螺紋孔復(fù)合構(gòu)成。動(dòng)力加壓孔可使用標(biāo)準(zhǔn)螺釘實(shí)現(xiàn)軸向加壓，圓錐形螺紋孔可與鎖定螺釘?shù)穆菝毕嗫坻i。PFLCP 的優(yōu)點(diǎn)包括：( 1) 適用于多種類(lèi)型的轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折；( 2) 術(shù)中復(fù)位與固定較方便；( 3) 可以局部軸向加壓骨折塊；( 4) 血運(yùn)破壞較少：鋼板與骨面之間最小接觸，降低對(duì)骨膜血運(yùn)的損傷；( 5) 對(duì)疏松骨質(zhì)有較好的把持力；( 6) 允許早期功能鍛煉等。缺點(diǎn)：偏心性結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，內(nèi)固定失效率較高[7-8,11]。

一、PFLCP 治療不同年齡患者內(nèi)固定失效率的分析

共分為兩組：老年組 ( 年齡≥60歲 ) 與非老年組 ( ＜60歲 )，統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)老年組 PFLCP 失效率明顯高于非老年組，這可能與轉(zhuǎn)子區(qū)骨量丟失隨年齡增長(zhǎng)也逐漸增多從而降低了 PFLCP 固定的強(qiáng)度有關(guān)。

二、下地負(fù)重時(shí)間與 PFLCP 失效率分析

根據(jù) Wolff 定律[17]，骨折達(dá)到初期愈合需要增加骨折端的負(fù)荷，機(jī)械應(yīng)力刺激是促進(jìn)骨折愈合和提高愈合質(zhì)量的必要條件。但過(guò)早的下地負(fù)重，可能造成內(nèi)固定裝置所受應(yīng)力過(guò)大，出現(xiàn)內(nèi)固定失效。對(duì) 5篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，6周與 8周以后開(kāi)始下地負(fù)重的患者的內(nèi)固定失效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與術(shù)后 6周骨折端已有骨痂形成可分擔(dān)部分固定裝置所受應(yīng)力有關(guān)[18]。

三、轉(zhuǎn)子區(qū)后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整與內(nèi)固定失效率較高的原因分析

圖6 PFLCP 治療轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折發(fā)生內(nèi)固定失效相關(guān)性分析Fig.6Correlative analysis of fi xation failure of PFLCP in the treatment of intertrochanteric and subtrochanteric fracture

圖7 股骨轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整性與 PFLCP 失效的相關(guān)性Fig.7Correlative analysis between the wholeness of the intertrochanteric / subtrochanteric posteromedial cortex and fi xation failure of PFLCP

轉(zhuǎn)子區(qū)后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，常常累及股骨距。股骨距是股骨上端偏心性受載的著力點(diǎn)，正常人直立時(shí)承受巨大壓力[19]。缺少完整股骨距結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)子區(qū)骨折患者，如使用偏心性的 PFLCP 固定，術(shù)后患肢一旦下地負(fù)重，外側(cè)的內(nèi)固定裝置會(huì)受到較大牽張應(yīng)力，鋼板承受周期性負(fù)荷, 極易發(fā)生疲勞而斷裂[20]。因此，轉(zhuǎn)子區(qū)后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整者 PFLCP 內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。此時(shí)，術(shù)中應(yīng)盡量恢復(fù)后內(nèi)側(cè)骨折塊的接觸，重建股骨距并盡量使用髓內(nèi)固定系統(tǒng)以減少內(nèi)固定裝置的張應(yīng)力。術(shù)后應(yīng)避免在骨痂形成前過(guò)早下地負(fù)重行走，來(lái)降低內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)。

目前 PFLCP 療效的相關(guān)報(bào)道較少，本研究?jī)H納入合適文獻(xiàn) 10篇 ( 共 367例 )，有一定的局限性。

綜上所述，PFLCP 治療老年轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折及轉(zhuǎn)子區(qū)后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整的患者時(shí)，術(shù)后內(nèi)固定失效風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，而骨折部位、術(shù)后首次下地部分負(fù)重時(shí)間與 PFLCP 固定失效無(wú)關(guān)。

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( 本文編輯：李慧文 王永剛 )

A Meta-analysis about the failure of proximal femoral locking compression plates to fix intertrechanteric or subtrochanteric fractures

YU Lu-xin, GAO Shi-chang, SHI Li-han, ZHANG An-wei, LIU Hong-tao.
Department of Orthopaedics, the fi rst aff i liated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing, 400016, China Corresponding author: GAO Shi-chang, Email: 778925053@qq.com

Objective To explore the fi xation failure incidence and related factors about proximal femoral locking compression plate ( PFLCP ) to fi x the intertroc-hanteric and subtrochanteric fractures. Methods “Proximal Femoral Locking Comp-ression Plate”, “PFLCP”and “treatment” were regarded as the terms searched in the PubMed Medline, Ovid Medline, Cochrane Database, and Embase Database. The collected references were published in English from January 2005to January 2015. The methodological quality of the included studies was critically appraised and the data were extracted. Ten references, including 364cases, were analyzed by the software of State 12.0and RevMan 5.2. Results The fi xation failure incidence of PFLCP was 20.05% ( 3.64% - 73.68% ), among which the incidence of plate broke 2.2% ( 95% CI 0.4% - 4.0% ), incidence of screw breakage, loose, and cut 12.9% ( 95% CI 5.2% - 20.6% ), and the incidence of postoperative fracture and displacement 13.9% ( 95% CI 5.3% - 22.4% ). When the patient’s age was older than 60years or the posterior-medial cortical bone of the intertrochanteric area was not intact, the fi xation failure rate of PFLCP was high, which was not relative to the site of fracture and the start time of postoperative partial weightbearing walk. Conclusions A high failure incidence will be predicted when PFLCP is used to fi x the intertrechanteric or subtrochanteric fractures of old patients or with posterior-medial cortex defect. The site of fracture, starting time of postoperative partial weight-bearing walk have no relations with the incidence.

Femoral fractures; Hip fracture; Fracture fi xation, internal; Meta-analysis

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.08.009

R683.4

400016重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科

高仕長(zhǎng)，Email: 778925053@qq.com

2016-03-11，

2017-07-08)