黃洋峰，蔣 薇，樂 磊

(1．四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)，四川 成都 610101;2．四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

早期限制性液體復(fù)蘇治療創(chuàng)傷性休克的臨床效果分析

黃洋峰1，蔣 薇2，樂 磊1

(1．四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)，四川 成都 610101;2．四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

目的 探討早期限制性液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷性休克中的臨床運(yùn)用。方法將我院收治的67例創(chuàng)傷性休克的患者分為限制組34例與對照組33例，對照組進(jìn)行大量的補(bǔ)液治療，在止血前早期、快速、足量補(bǔ)液，保證平均動脈壓 (MAP)維持在80～90 mmHg;限制組對液體進(jìn)入量和速度進(jìn)行控制，術(shù)前維持MAP在70～80 mmHg，止血后足量液體復(fù)蘇。比較兩組患者的平均輸液量、一般情況、并發(fā)癥發(fā)生及病死率。結(jié)果限制組平均輸液量明顯低于對照組，術(shù)前血紅蛋白(Hb)及紅細(xì)胞比容(HCT)明顯高于對照組，治療后1 h限制組凝血酶原時間(PT)、心率、血壓、血氧飽和度優(yōu)于對照組;兩組急性呼吸窘迫綜合征與多器官功能障礙綜合征發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，限制組病死率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論創(chuàng)傷性休克術(shù)前早期限制性液體復(fù)蘇能避免過分?jǐn)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，顯著降低病死率，值得在臨床推廣使用。

限制性液體復(fù)蘇;創(chuàng)傷性休克;血紅蛋白;紅細(xì)胞比容;凝血酶原時間

創(chuàng)傷所致的休克會在短期內(nèi)大量失血，超出機(jī)體代償能力造成心臟前負(fù)荷急劇下降而導(dǎo)致創(chuàng)傷性休克。對于創(chuàng)傷所致的失血休克而言，及早大量輸血輸液盡可能恢復(fù)血壓是最好的搶救措施［1］，搶救不及時會導(dǎo)致患者死亡。隨著急救醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，創(chuàng)傷性失血性休克的早期復(fù)蘇成功率已明顯提高，但最終病死率和病殘率仍無明顯好轉(zhuǎn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其主要原因為早期復(fù)蘇不力，并提出了限制性液體復(fù)蘇的概念［2］。為探討早期限制性液體復(fù)蘇治療創(chuàng)傷性休克的臨床療效，現(xiàn)將我科2010年2月至2015年3月收治的創(chuàng)傷性休克患者療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將我科2010年2月至2015年3月收治的經(jīng)手術(shù)證實為創(chuàng)傷造成失血性休克的患者67例，其中男49例，女18例，按照就診順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字表，將患者分為限制組34例與對照組33例，發(fā)病到就診在0.5～1.5小時。傷者多為復(fù)合傷，其中肝損傷25例，脾損傷30例，腎損傷12例，四肢開放性骨折23例，骨盆骨折7例。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡＜14歲或＞65歲者;②孕婦或有嚴(yán)重心、肝、腎等功能不全患者;③多次轉(zhuǎn)院或已經(jīng)發(fā)現(xiàn)心臟、呼吸驟停者。兩組患者在年齡、性別、損傷嚴(yán)重程度評分(ISS等級評分)、開始復(fù)蘇及手術(shù)時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的基本資料比較

1.2 復(fù)蘇方法兩組患者均迅速建立2～3條靜脈通路或中性靜脈置管，保證快速輸液以維持重要臟器的血液灌注，保證血液、藥液的輸入，以便快速復(fù)蘇;入院后除評估創(chuàng)傷程度外，還可根據(jù)血壓、外周循環(huán)、患者意識活動、尿量、面色等變化及體表溫度進(jìn)行評估，快速對病情分析處理，注意保暖，配合搶救。①限制組:施行限制性液體復(fù)蘇，將平衡液和羥乙基淀粉(商品名:賀斯，北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)按照2∶1的比例輸入，初始速度＞500 ml/h，當(dāng)收縮壓＞80 mmHg時減速，維持收縮壓在70～80 mmHg，尿量＞0.5 ml/min，當(dāng)血紅蛋白＞70 g/L 時不予輸注紅細(xì)胞。此外，腹腔臟器損傷的患者在限制性液體復(fù)蘇的同時進(jìn)行腹部外壓，再置導(dǎo)尿管監(jiān)測腹內(nèi)壓，每30 min測量1次，使腹內(nèi)壓保持在15～25 mmHg，直至開始手術(shù)，減壓時緩慢放松壓力氣囊，逐漸減壓，一般腹外壓不超過4 h［3］。開放性骨折患者迅速包扎止血。骨盆骨折患者使用骨盆帶固定減少出血。②對照組:采用常規(guī)液體開通多條靜脈通路進(jìn)行復(fù)蘇，以便快速擴(kuò)容恢復(fù)血容量，同時血管活性藥物提升血壓以維持心、腎等臟器血液灌注的正常水平，平均動脈壓80～90 mmHg以上［4］。外傷處理同限制組。兩組患者根據(jù)實際情況給予適量的升壓劑多巴胺。

1.3 觀察指標(biāo)檢測兩組患者總輸液量、術(shù)前血紅蛋白(Hb)及紅細(xì)胞比容(HCT)及治療1 h后凝血酶原時間(PT)，觀察并記錄患者治療前及治療后1 h的心率、血壓、血氧飽和度的變化以及并發(fā)癥及死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1 結(jié)果

2.1 兩組患者總輸液量、Hb、HCT、PT的比較兩組在輸液量、Hb、HTC的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療后1 h限制組PT明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者總輸液量、Hb、HCT、治療1 h后PT的比較

2.2 兩組患者心率、血壓、血氧飽和度比較兩組患者在治療前心率、血壓、血氧飽和度的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療前后比較心率、血壓、血氧飽和度均改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療1 h后限制組的心率低于對照組，而血壓及血氧飽和度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜ 0.05)，見表 3。

表3 兩組治療前后心率、血壓、血氧飽和度的比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥及死亡率的比較兩組患者的成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)與多器官功能障礙綜合征(MODS)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);限制組死亡率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥及死亡率的比較

3 討論

隨著近年來對休克的研究發(fā)現(xiàn)，代謝性酸中毒、凝血功能障礙及低體溫威脅這三個方面是早期快速大量輸液所導(dǎo)致的三大危重癥［5］。急救復(fù)蘇不但要著眼于當(dāng)時急救成功率，更要為進(jìn)一步救治奠定基礎(chǔ)，從病理生理角度講，有效抗休克的根本目的是為了改善組織低氧血癥，改善代謝，治療上既要改善終末器官的灌注，又要充分的氧供［6］。創(chuàng)傷性出血未控制的休克病人，早期大量輸液特別是輸入大量晶體液，輸入的液體中有1/2～2/3并不參與有效循環(huán)，而是外滲到第三間隙，造成組織間隙水腫，微循環(huán)失衡，引起過度的炎癥反應(yīng)，容易并發(fā)急ARDS和MODS［3～5］。大量液體復(fù)蘇時還可使凝血酶原時間明顯延長，血管本身的痙攣亦被解除，這些因素均可能導(dǎo)致原病灶再次出血，反而加重休克。大量液體進(jìn)入體內(nèi)，嚴(yán)重擾亂機(jī)體對失血的代償機(jī)制，引起血液過度稀釋，攜氧及供氧能力下降，導(dǎo)致機(jī)體各種組織器官損害進(jìn)一步加劇，造成后期救治困難，遠(yuǎn)期傷殘率及死亡率增高。限制性液體復(fù)蘇通過控制輸液量維持血壓略高于存活所需的最低值，直至徹底止血，以期尋求一個復(fù)蘇平衡點，既能早期適當(dāng)恢復(fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多的擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。早期限制性輸液可以調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，避免全身炎癥反應(yīng)，減少細(xì)胞凋亡等相關(guān)。有研究指出，限制液體復(fù)蘇量，可使細(xì)胞介導(dǎo)的免疫抑制快速恢復(fù)，而大量快速液體復(fù)蘇將產(chǎn)生持續(xù)的免疫抑制，其機(jī)理可能在于限制性液體復(fù)蘇能逐漸地建立循環(huán)，從而減少再灌注時損傷，減輕過度的炎癥反應(yīng)，改善免疫反應(yīng)［8］。限制性輸液復(fù)蘇較傳統(tǒng)快速輸液復(fù)蘇緩解了組織缺血再灌注后肺損傷，羥乙基淀粉高滲鹽可顯著抑制肺組織再灌注損傷［9，10］，可降低急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率。

本研究中，采用限制性液體復(fù)蘇治療后1 h的患者在總體輸血量、心率、血壓、血氧飽和度、凝血功能指標(biāo)都較對照組液體復(fù)蘇有明顯優(yōu)勢，與姜嘉贏［11］報道的創(chuàng)傷失血性休克急救中限制性液體復(fù)蘇的臨床價值研究結(jié)論基本一致，兩組并發(fā)癥比較，兩組患者的ARDS與MODS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，兩組病死率比較限制組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，與戴郁龍［12］報道的限制性液體復(fù)蘇對嚴(yán)重閉合性創(chuàng)傷失血性休克患者預(yù)后的影響結(jié)論基本一致，表明限制性液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷性休克患者早期搶救中具有重要作用，極大程度降低了死亡率。目前就限制性液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷失血性休克中應(yīng)用任然存在爭議，如復(fù)蘇的時間點及目標(biāo)血壓值等，本研究存在局限性，文獻(xiàn)數(shù)量及樣本量較小，不同研究所采取的干預(yù)措施存在差異，可能產(chǎn)生選擇、實施和結(jié)果測量偏倚，從而影響結(jié)果的論證強(qiáng)度。所得出的結(jié)論應(yīng)謹(jǐn)慎對待，如有新的研究成果發(fā)表可能改變此結(jié)果。總之，創(chuàng)傷性失血性休克的治療目標(biāo)為盡早查明出血原因有效快速止血，從疾病的病理生理出發(fā)避免代謝性酸中毒、低體溫、凝血障礙，盡快平穩(wěn)病人生命體征［13］。

綜上所述，臨床上搶救創(chuàng)傷性失血性休克的患者時，早期出血未控制時采取限制性輸液，可顯著改善遠(yuǎn)期療效。但在實際臨床工作過程中，病情復(fù)雜，需因人而異，采取多種合理綜合措施，全面提高患者的生存率。

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Analysis of clinical effect of early fluid resuscitation in the treatment of traumatic shock

HUANG Yang-feng1，JIANG Wei2，LE Lei1(1．East Ward，Sichuan Academy of Medical Sciences ＆ Sichuan Province People's Hospital，Chengdu 610101，China;2．Sichuan Academy of Medical Sciences ＆ Sichuan Province People's Hospital，Chengdu 610072，China)

LE Lei

Objective To investigate the clinical application of early restrictive liquid recovery in the treatment of traumatic shock．MethodsWe randomly divided 67 patients with traumatic shock in our hospital into restrict group(n=34)and control group(N=33)．The control group

a large number of rehydration therapy to give fast and adequate rehydration in order to ensure the mean arterial pressure(MAP)in 80～90 mmHg at early stage of hemostasis．In the restrict group，quantity and speed of rehydration were controlled to maintain MAP in 70～80 mmHg before operation，and adequate fluid resuscitation was performed after hemostasis．The average transfusion amount，general situation，complications and mortality were compared between the two groups．ResultsAverage infusion quantity in the restrict group was obviously lower than that in the control group．The preoperative hemoglobin(Hb)and hematocrit(HCT)were significantly higher than those in the control group．After 1 h of treatment，prothrombin time(PT)，heart rate，blood pressure，and blood oxygen saturation in the restrict group were better than those in the control group．There was no significant difference in incidence of ARDS and MODS between the two groups(P ＞ 0.05)．However，the fatality rate in the restrict group was lower than that in the control group(P ＞ 0.05))．ConclusionEarly limited fluid resuscitation of preoperative traumatic shock can avoid excessively disrupting the body's compensatory mechanism and internal environment，and reduce the incidence of complications as well as the fatality rate．It is worth of popularizing in clinical use．

Restrictive liquid recovery;Traumatic shock;Hemoglobin;Red blood cell volume;Prothrombin time

R605.97

A

1672-6170(2017)04-0114-03

2016-10-20;

2017-04-23)

樂 磊