吳雪燕，李紅勤

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嬰兒型脊肌萎縮癥的神經(jīng)電生理特點

吳雪燕，李紅勤

目的 探討嬰兒型脊肌萎縮癥(SMA)的神經(jīng)電生理特征。方法 采用肌電/誘發(fā)電位儀對27例SAM患兒進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定，每例進(jìn)行至少6塊肌肉的EMG檢查，分析檢查結(jié)果。結(jié)果 嬰兒型SMA正中神經(jīng)復(fù)合肌肉動作電位(CMAP)波幅顯著下降，尺神經(jīng)與腓總神經(jīng)的CMAP波幅明顯下降，伴有尺神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度的輕度減慢；所記錄感覺神經(jīng)傳導(dǎo)未見明顯異常。EMG提示神經(jīng)源性損傷。結(jié)論 嬰兒型SMA典型臨床癥狀為進(jìn)行性加重的對稱性肌肉無力和萎縮，特異性的神經(jīng)電生理表現(xiàn)為本病的診斷提供重要的依據(jù)。

嬰兒型脊肌萎縮癥；EMG；神經(jīng)運動傳導(dǎo)

脊肌萎縮癥 (SMA) 是一種以脊髓前角細(xì)胞變性為主要病理改變的常染色體隱性遺傳病，居致死性常染色體隱性遺傳病的第二位[1]。在18歲以下兒童診斷明確的神經(jīng)肌肉疾病之中，SMA的發(fā)病率列為第三位[2]。SMA的主要特征為下運動神經(jīng)元變性導(dǎo)致的進(jìn)行性肌肉無力以及肌萎縮，肌張力減低。我國在SMA方面尚無流行病學(xué)的完整資料。近年來隨著遺傳學(xué)的發(fā)展，嬰兒型SMA的檢出率有所提高。本研究通過對27例臨床確診的嬰兒型SMA患兒進(jìn)行EMG檢查，探討其神經(jīng)電生理特點。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011年1月～2015年11月在我院確診的SMA患者27例。男16例，女11例;年齡3.5個月～24個月，平均12.2個月;發(fā)病年齡15 d～8個月，平均發(fā)病年齡為3.1個月。病程5月～14月，平均9.4個月

1.2 方法

1.2.1 神經(jīng)傳導(dǎo)檢測 應(yīng)用KEYPOINTEMG/誘發(fā)電位儀進(jìn)行外周神經(jīng)運動及感覺傳導(dǎo)檢測和EMG檢查。運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)以及肌肉復(fù)合動作電位(CMAP)波幅和同年齡正常值的低限比較[3]：下降<30%視為輕度下降，下降>50%視為顯著下降；遠(yuǎn)端潛伏期和同年齡正常值的高限比較：延長<30%視為輕度延長，延長>50%視為顯著延長。感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)以及波幅和同年齡正常值的低限比較[3]：下降<30%視為輕度下降，下降>50%視為顯著下降。行周圍神經(jīng)運動傳導(dǎo)檢查時，采用馬鞍橋刺激電極，以時限為0.2 ms的方波脈沖給予超強刺激，在腕部和肘部體表分別刺激正中神經(jīng)與尺神經(jīng)，在踝部和腘窩體表分別刺激脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)，用表面電極分別在對應(yīng)側(cè)的拇短展肌、小指展肌、踇展肌以及趾短伸肌的皮膚表面記錄CMAP波形，測定所檢測神經(jīng)兩個刺激點的動作電位潛伏期以及兩點間距離，計算該神經(jīng)段的MNCV，分析所檢神經(jīng)的遠(yuǎn)端潛伏期，CMAP波幅，以及MNCV[3]。行周圍神經(jīng)感覺傳導(dǎo)檢查時，同樣采用馬鞍橋刺激電極，用順向法分別在中指和小指刺激正中神經(jīng)與尺神經(jīng)，表面電極分別在對應(yīng)的腕部記錄感覺神經(jīng)動作電位；用逆向法在小腿外側(cè)緣刺激腓淺神經(jīng)，表面電極位于對應(yīng)足背記錄。測定所檢測神經(jīng)刺激點到記錄電極距離，計算出該神經(jīng)段的SCV，分析所檢感覺神經(jīng)電位的波幅以及SCV[3]。

1.2.2 EMG檢查 行EMG檢查時，選擇四肢由不同神經(jīng)支配的至少6塊以上的肌肉。局部皮膚消毒，將同軸同心針電極快速刺入肌肉。患兒均為嬰幼兒，不能完全配合動作，故各狀態(tài)均為不自主動作下記錄。在不自主放松時進(jìn)行多部位探測，觀察波形，監(jiān)聽聲音，觀察是否有纖顫電位，正相波，肌強直電位等自發(fā)電位；然后在肌肉不自主輕收縮時觀察并且采集運動單位電位(MUP)的波形，測定平均時限；在不自主重收縮時觀察募集相。各運動感覺神經(jīng)傳導(dǎo)數(shù)值正常值參見文獻(xiàn)[3-4]。

2 結(jié) 果

2.1 神經(jīng)傳導(dǎo)檢測

2.1.1 運動神經(jīng)傳導(dǎo)檢測 見表1。共檢測四肢神經(jīng)84條，有2條尺神經(jīng)、1條正中神經(jīng)、7條腓總神經(jīng)無誘發(fā)波幅。引出的神經(jīng)中，有17.57%(13/74例)的CMAP波幅下降至500 μV以下，其中，22例正中神經(jīng)的CMAP波幅顯著下降，平均下降51.56%，18例尺神經(jīng)、29例腓總神經(jīng)的CMAP波幅分別平均下降33.5%和47%；18例尺神經(jīng)的MNCV平均減慢2.73%，其他神經(jīng)MNCV均未出現(xiàn)減慢；遠(yuǎn)端潛伏期未見明顯延長。

表1 患兒運動神經(jīng)傳導(dǎo)檢查結(jié)果(x±s)檢測部位條數(shù)遠(yuǎn)端潛伏期(ms)CMAP波幅(mV)MNCV(m/s)尺神經(jīng)182．03±0．555．32±4．3438．91±10．76正中神經(jīng)222．33±0．524．36±3．1638．50±9．78腓總神經(jīng)292．40±0．533．18±3．4140．72±7．80脛神經(jīng)52．70±0．3113．74±6．5950．44±9．36

2.1.2 感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢測 見表2。共檢測四肢神經(jīng)68條，所檢神經(jīng)中，尺神經(jīng)、正中神經(jīng)和腓淺神經(jīng)的感覺神經(jīng)電位波幅均稍有減低，分別平均減低8.04%、4.26%和9.86%；SCV均在正常范圍。

2.2 針電極EMG結(jié)果 見表3。27例患兒共檢測肌肉238塊，其中有19塊肌肉不能完全放松，不能觀察其靜息狀態(tài)時是否有自發(fā)電活動(包括胸鎖乳突肌、腹直肌)。余肌肉靜息時纖顫電位、正相波出現(xiàn)率為100%(219/219)，其中11塊肌肉纖顫電位及正相波數(shù)量較多。所檢肌肉中可見較多肌肉MUP時限增寬，其中上肢肌31.25%(30/96)，下肢肌47.87%(45/94)。部分肌肉可見明顯多相電位出現(xiàn)。27例患兒均表現(xiàn)為四肢活動減少，其不自主最大用力收縮時MUP募集明顯減少，呈現(xiàn)為單純相或者單純混合相，有29塊肌肉僅出現(xiàn)少量運動單位。

表2 感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢查結(jié)果(x±s)檢測部位條數(shù)感覺神經(jīng)動作電位波幅(μV)SCV(m/s)尺神經(jīng)2010．16±6．4043．59±6．45正中神經(jīng)2218．70±11．9047．39±7．34腓淺神經(jīng)268．70±6．7043．90±11．33

表3 EMG檢測結(jié)果(例，%)肌肉總數(shù)(塊)自發(fā)電位MUP增寬多相電位第一背側(cè)骨間肌3333(100)7(21．21)11(33．33)拇短展肌1010(100)3(30)2(20)伸指總肌2424(100)7(29．17)11(45．83)橈側(cè)腕屈肌99(100)4(44．44)3(33．33)三角肌1111(100)5(45．45)5(45．45)肱二頭肌1414(100)4(28．57)6(42．86)踇長伸肌77(100)3(42．86)3(42．86)脛前肌4545(100)18(40)24(53．33)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭3737(100)14(37．84)4(10．81)股內(nèi)肌2020(100)8(40)7(35)股直肌55(100)2(50)2(40)岡下肌22(100)0(0)1(50)腹直肌22(100)2(100)1(50)

3 討 論

嬰兒型SMA是最早由Werdnig(1891年)和Hoffmann(1893年)報道，故又名Werdnig-Hoffmann病[5]。我國在此疾病方面尚無全面完整的流行病學(xué)資料，而至2001年為止，中國南方此病的發(fā)病率在活產(chǎn)嬰兒當(dāng)中為1/53 000[6]。1995年以前，SMA的診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)、EMG及肌肉活檢，但是肌肉活檢創(chuàng)傷性較大，特異性欠佳，在臨床推廣困難。近年來隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，SMA的基因?qū)W研究已取得了突破性的進(jìn)展。研究[7]發(fā)現(xiàn)，約 98.6%的患者有 SMN 基因第 7、第 8 外顯子純合缺失或突變，已公認(rèn) SMA 的發(fā)病主要是 SMNt 基因缺失引起，且缺失的程度和范圍與臨床表型的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[8-9]。因此對SMN 基因檢測已作為診斷 SMA的主要判斷依據(jù)。然而在本地區(qū)，SMN基因檢測尚未普及，主要診斷手段仍依靠臨床病史及EMG、肌肉活檢檢測，而EMG檢測證據(jù)有助于建議患兒家屬針對性的進(jìn)行SMN基因檢測，減少其就醫(yī)成本，提高SMA早期診斷率，有助于達(dá)成早期診斷，盡可能早的進(jìn)行臨床干預(yù)。本研究中的27例入組患兒均為臨床病史疑似，并于無錫市人民醫(yī)院行EMG檢查疑診后至外院行基因檢測確診為嬰兒型SMA的患者。

本研究中病例特點包括：(1)入組患兒均在8個月之內(nèi)發(fā)??；(2)主要臨床表現(xiàn)為肢體受累，雙下肢活動減少為突出表現(xiàn)，少數(shù)患兒呈現(xiàn)蛙狀腿；(3)體檢可發(fā)現(xiàn)四肢肌力、肌張力均有所下降，以下肢為著，腱反射減弱或消失；(4)神經(jīng)傳導(dǎo)及EMG檢查提示神經(jīng)源性改變，外周神經(jīng)CMAP波幅顯著下降。

神經(jīng)傳導(dǎo)檢測和針電極EMG檢查是診斷SMA的重要依據(jù)。本研究中的27例患兒均接受了神經(jīng)傳導(dǎo)以及EMG檢查，共檢查四肢周圍神經(jīng)152條。結(jié)果顯示，正中神經(jīng)的CMAP波幅顯著下降(下降>50%)，尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)的CMAP波幅均出現(xiàn)明顯下降，而所檢神經(jīng)中僅見尺神經(jīng)MNCV出現(xiàn)輕度減慢，余神經(jīng)未見明顯減慢，與沈瑛等[10]的研究結(jié)果相印證。SMA的基本病理變化是脊髓前角細(xì)胞變性，導(dǎo)致運動神經(jīng)元損傷，軸突破壞，因此，在神經(jīng)傳導(dǎo)檢測中，表現(xiàn)為所有刺激部位成功誘發(fā)的CMAP波幅均降低，伴有MNCV的相對正?；蛘咻p度減慢，而對SCV以及波幅影響相對較小，這與朱敏等[11]觀察結(jié)果相近。亦有文獻(xiàn)[12]報道嬰兒型SMA患兒出現(xiàn)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度顯著減慢，可能和本病并發(fā)的后根、脊神經(jīng)節(jié)、上行纖維以及丘腦等損害有關(guān)，但是此過程較運動神經(jīng)元病變發(fā)展更緩慢，并且可能伴隨其他的病變[13]。

嬰兒型SMA異常表現(xiàn)常為多樣性，可同時出現(xiàn)廣泛的失神經(jīng)現(xiàn)象以及慢性神經(jīng)再生現(xiàn)象，異常部位常為延髓，頸、胸、腰段支配的區(qū)域。即使是在病變的早期，對臨床上尚未受累階段支配的肌肉也可以看到正在進(jìn)行的軸索變性，表現(xiàn)為寬時限高波幅的巨大再生電位，失神經(jīng)電位主要表現(xiàn)為纖顫電位和正相波。本研究EMG檢查顯示，所有病例在靜息狀態(tài)下均出現(xiàn)纖顫電位與正相波(出現(xiàn)率100%)，呈現(xiàn)失神經(jīng)改變，輕收縮時部分MUP時限增寬(其中上肢肌占31.25%，下肢肌占47.87%)，部分肌肉出現(xiàn)多相電位，均符合脊髓前角細(xì)胞受損的診斷，這與劉長云等[14]觀察結(jié)果相近。而在不自主最大用力收縮時募集相呈現(xiàn)單純相或者單純混合相，并且有部分肌肉僅出現(xiàn)少量運動單位。但因為患兒基本不會自主用力，故此項結(jié)果僅為參考。

嬰兒型SMA具有典型的臨床與神經(jīng)電生理表現(xiàn)，發(fā)病時間早，病情進(jìn)展快，四肢肌力下降明顯，神經(jīng)傳導(dǎo)檢查提示CMAP波幅顯著下降，EMG檢查提示神經(jīng)源性損傷。因此，對于臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性對稱性肢體肌力下降的新生兒以及嬰兒，應(yīng)該高度警惕本病，及時作出診斷與鑒別診斷。神經(jīng)電生理檢查可以用于鑒別神經(jīng)源性和肌源性損傷，可為本病的診斷提供可靠的依據(jù)[15]，神經(jīng)電生理檢查結(jié)果也能夠為遺傳學(xué)診斷方法的選擇提供參考。

總之，嬰兒型SMA典型的臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的對稱性肌肉無力和萎縮，特異性的神經(jīng)電生理表現(xiàn)為本病的診斷提供重要的依據(jù)，是本病早期診斷與鑒別診斷的重要組成部分。

[1]Munsat TL, Davies KE. International SMA consortium meeting [J]. Neuromuscul Disord, 1992, 2: 423.

[2]Younger DS, Iannaccone ST, ed. Motor Disorders[M]. Phialdelphia: Lippincott Willams-Wilkins, 2005: 349～350.

[3]崔麗英. 簡明肌電圖學(xué)手冊[M] . 北京: 科學(xué)出版社, 2006: 183～211.

[4]盧祖能, 曾慶杏, 李承晏. 實用肌電圖學(xué)[M] . 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2000: 309～326.

[5]Cifuentes DC, Frugier T, Melki J. Spinal muscular atrophy [J]. Semin Pediatr Neurol, 2002, 9: 145.

[6]Chung B, Wong V, Ip P. Prevalence of neuromuscular diseases in Chinese children: a study in southern China [J]. J Child Neurol, 2003, 18: 217.

[7]Lefebvre S, Bürglen L, Reboullet S, et al. Identification and characterization of a spinal muscular atrophy-determining gene[J]. Cell, 1995, 80: 155.

[8]Le TT, Pham LT, Butchbach ME, et al. SMN Delta7, the major product of the centromeric survival motor neuron(SMN2) gene, extends survival in mice with spinal muscular atrophy and associates with full-length SMN[J]. Hum Mol Genet, 2005, 14: 845.

[9]Frugier T, Nicole S, Cifuentes-Diaz C, et al. The molecular bases of spinal muscular atrophy[J]. Curr Opin Genet Dev, 2002, 12: 294.

[10]沈瑛, 張靜敏, 周敏杰，等. 13例嬰兒型脊髓性肌萎縮癥臨床及電生理分析[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2010, 30: 147.

[11]朱敏, 張躍, 湯健，等. 嬰兒型脊髓性肌萎縮癥的臨床及電生理特點[J]. 臨床神經(jīng)病學(xué)雜志, 2011, 24: 209.

[12]王學(xué)禹, 王念亮, 孫文秀. 脊肌萎縮癥35例[J]. 實用兒科臨床雜志, 2000, 15: 32.

[13]Cheliout HF, Barois A, Urtizberea A, et al. Evoked potentials in spinal muscular atrophy [J].J Child Neurol, 2003, 18: 383.

[14]劉長云, 王永芹, 季加芬，等. 兒童脊肌萎縮癥23例臨床特點及遺傳學(xué)分析[J]. 臨床兒科雜志, 2007, 25: 88.

[15]程敏, 李梅, 張琴. 兒童型脊髓性肌萎縮的臨床和電生理分析[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2009, 31: 646.

Diagnostic value of electrophysiological examinations in infantile spinal muscular atrophy

WUXue-yan，LIHong-qin.

DepartmentofElectroneurophysiology,WuxiPeople’sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Wuxi214000,China

Objective To explore electrophysiological features of infantile spinal muscular atrophy (SMA), and to evaluate diagnostic value of electrophysiological examinations in patients with SMA.Methods Tweenty-seven SMA children from Jan 2011 to Nov 2015 diagnosed in Wuxi People’s Hospital were enralled. All patients had neurogenic changes by EMG and finally confirmed by genetic test as SMA. Basic clinical data were retrospectively analyzed. Nerve conduction velocity was tested in each patient; While EMG was performed in no less than six muscles in each patient. Results All these patients were characterized by progressive flaccid paralysis in limbs. In all cases, amplitude of CMAP in median nerve was significantly decreased, apparent decreased in ulnar nerve and peroneal nerve; while mild decrease of MCV was appeared in ulnar nerve. Nothing abnormal were detected in sensory nerve conduction. EMG demonstrated neurogenic damage. Conclusion Typical clinical symptoms of infantile SMA are progressive symmetrical loss of muscle control and atrophy in limbs, and specificity electrophysiological representation provides very important basis for the diagnosis.

infantile spinal muscular atrophy;EMG;motor nerve conduction

214000 無錫市人民醫(yī)院神經(jīng)電生理室

李紅勤

R746.4

A

1004-1648(2017)03-0221-03

2016-10-06

2016-10-29)