尹慧敏，丁秋勤，景黎君，賈延劼

·學術交流·

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘假瘤與膠質(zhì)瘤的鑒別診斷和臨床分析

尹慧敏，丁秋勤，景黎君，賈延劼

目的 探討CNS脫髓鞘假瘤(DPT)的臨床特點，并與膠質(zhì)瘤進行鑒別，以提高對DPT的認識。方法 收集均經(jīng)病理證實的13例DPT和17例膠質(zhì)瘤患者的臨床資料，對比二者之間的臨床、影像學、實驗室檢查及病理特點，并分析DPT的治療與轉(zhuǎn)歸。結(jié)果 DPT組平均發(fā)病年齡高于膠質(zhì)瘤組(P<0.05)。DPT組女性多見，膠質(zhì)瘤組無明顯性別差異。DPT組急性或亞急性起病(76.9%)常見，膠質(zhì)瘤組慢性起病常見(70.5%)。DPT組首發(fā)癥狀以頭痛(38.4%)多見，膠質(zhì)瘤組以頭痛(41.1%)、癇性發(fā)作(23.5%)多見。DPT組影像學部分病灶可見“垂直征”及特異性“開環(huán)征”，DWI高b值呈高信號，膠質(zhì)瘤DWI高b值多呈低信號。MRS檢查出現(xiàn)特異性β,γ-谷氨酸復合物(Glx)峰升高可與膠質(zhì)瘤進行鑒別。兩組CSF壓力、蛋白相比差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。病理活組織檢查出現(xiàn)特異性核分裂狀的Creutzfeldt細胞及CD68免疫組化染色陽性有助于兩者鑒別診斷。經(jīng)激素治療后DPT大部分病灶明顯縮小或消失，部分可發(fā)展為多發(fā)性硬化。結(jié)論 DPT在臨床表現(xiàn)及影像學等方面與膠質(zhì)瘤相似。影像學檢查出現(xiàn)“垂直征”、“開環(huán)征”及β,γ-Glx峰升高可能具有特異性，DWI/MRS檢查有助于鑒別膠質(zhì)瘤。激素實驗性治療可能有助于鑒別病變性質(zhì)，但最終確診仍需病理結(jié)果，部分可發(fā)展為多發(fā)性硬化。

脫髓鞘假瘤；膠質(zhì)瘤；臨床分析；鑒別診斷

CNS脫髓鞘假瘤(DPT)又稱為炎性假瘤、假瘤性炎性脫髓鞘病等，是一種CNS比較少見的脫髓鞘性疾病。其臨床表現(xiàn)為頭痛、肢體無力、認知功能障礙等腦實質(zhì)占位及神經(jīng)功能缺損的局灶性定位體征[1]。影像學上有類似腫瘤占位病變的表現(xiàn)。本研究回顧分析了我院均經(jīng)病理證實的13例DPT和17例膠質(zhì)瘤，總結(jié)其二者之間的臨床、影像學、實驗室檢查、病理學特點以及DPT的治療與轉(zhuǎn)歸。

1 對象與方法

1.1 對象 收集我院2010年1月～2016年7月的13例DPT和17例膠質(zhì)瘤，建立影像學、實驗室檢查及病理學資料庫，定期隨訪DPT患者。入組標準：DPT具有占位效應；膠質(zhì)瘤符合WHO分級標準；以上所有病例均經(jīng)病理證實，臨床，影像學，實驗室，病理資料相對完整(頭顱MRI平掃+增強、DWI和病理為必備)。

1.2 方法

1.2.1 起病方式及臨床分期 DPT組和膠質(zhì)瘤組均采用一致的分期：急性起病(≤2周)，亞急性起病(2周～2個月)，慢性起病(>2個月)。

1.2.2 影像學檢查 兩組患者均行頭顱MRI平掃及增強、DWI檢查。兩組部分患者行磁共振波譜分析(MRS)檢查，其中DPT組6例，膠質(zhì)瘤組7例。

1.2.3 實驗室檢查 DPT組和膠質(zhì)瘤組患者均行血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血清腫瘤/副腫瘤標志物、血沉、C反應蛋白、抗核抗體(ANA)、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)相關檢查，其中10例DPT及14例膠質(zhì)瘤患者行CSF常規(guī)生化細胞學、寄生蟲、病毒、抗酸、墨汁染色、腺苷脫氨酶(ADA)、結(jié)核特異性細胞免疫三項、腫瘤標志物、寡克隆區(qū)帶及IgG合成率、自身免疫性腦炎抗體檢查。

1.2.4 病理學檢查 兩組患者均行病灶活檢，組織送檢常規(guī)石蠟切片，行HE染色、CD68免疫組化染色及膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GAFP)染色。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 DPT組發(fā)病年齡在17～71歲,平均(49.00±16.38)歲；膠質(zhì)瘤組發(fā)病年齡在12～59歲,平均(36.52±13.03)歲；DPT組平均發(fā)病年齡高于膠質(zhì)瘤組(P=0.048)。DPT組女性8例(61.5%)，男性5例(38.5%)，男∶女=1∶1.5；膠質(zhì)瘤組女性9例(52.9%)，男性8例(47.1%)。

2.2 臨床表現(xiàn)

2.2.1 起病形式 DPT組急性或亞急性起病10例(76.9%)，慢性起病3例(23.1%)；膠質(zhì)瘤組急性或亞急性起病5例(29.5%)，慢性起病12例(70.5%)。兩組相比較，DPT以急性或亞急性起病多見，而膠質(zhì)瘤以慢性起病常見。

2.2.2 首發(fā)癥狀 DPT組頭痛5例(38.4%)、肢體麻木無力5例(38.4%)、言語不利2例(15.4%)，頭暈、嘔吐1例(7.8%)。膠質(zhì)瘤組頭痛7例(41.1%)、肢體麻木無力4例(23.5%)、癇性發(fā)作4例(23.5%)、頭暈1例(5.8%)，視力下降1例(5.8%)。兩組均頭痛最常見，DPT組無癇性發(fā)作。

2.3 實驗室檢查 兩組常規(guī)實驗室檢查均未見明顯異常。DPT組10例患者行CSF檢查，CSF壓力110～170 mmH2O(1 mmH2O=0.0098kPa)、WBC 0～6×106/L、蛋白14.5～42.5 mg/dl均正常，葡萄糖及氯化物、抗酸、墨汁染色、ADA、結(jié)核特異性細胞免疫三項、病毒、寄生蟲均未見異常；IgG生成指數(shù)正常2例(20%)，升高8例(80%)，24 h IgG合成率正常8例(80%)，升高2例(20%)；寡克隆區(qū)帶及自身免疫性腦炎抗體均陰性。膠質(zhì)瘤組14例患者行CSF檢查，CSF壓力11例明顯升高200～350 mmH2O，3例正常80～160 mmH2O；WBC 1～8×106/L均正常；蛋白正常或輕度升高29.1～80.9 mg/dL；葡萄糖及氯化物、抗酸、墨汁染色、ADA、結(jié)核特異性細胞免疫三項、病毒、寄生蟲均未見異常；IgG生成指數(shù)正常8例(57.1%)，輕度升高6例(42.9%)，24 h IgG合成率正常12例(85.7%)，輕度升高2例(14.3%)；寡克隆區(qū)帶及自身免疫性腦炎抗體均陰性。兩組CSF壓力(P=0.00)、蛋白(P=0.04)差異有統(tǒng)計學意義，細胞數(shù)(P=0.337)、IgG生成指數(shù)(P=0.458)、24 h IgG合成率(P=0.563)差異無統(tǒng)計學意義。

2.4 影像學檢查

2.4.1 MRI檢查 (1)DPT組患者MRI平掃中單發(fā)病灶9例(69.2%)，主要累及大腦半球，也可累及小腦、腦干(圖1)及脊髓；多發(fā)病灶4例(30.8%)，同時累及小腦、橋腦或雙側(cè)顳、頂葉(圖2)，占位效應明顯。13例病灶均呈長T1、長T2信號，部分病灶有“垂直征”(圖2)。DWI高b值11例可見明顯高信號(84.6%)(圖3)，2例可見略高信號(15.4%)。13例增強掃描均可見不同程度強化，開環(huán)狀強化2例(15.4%)(圖4)，片狀強化11例(84.6%)。(2)膠質(zhì)瘤組MRI平掃中均為單發(fā)病灶，可累及CNS的任何部位。低級別膠質(zhì)瘤8例均未見明顯占位效應(47.1%)，高級別膠質(zhì)瘤9例可見不同程度的占位效應(52.9%)。7例病灶呈長T1、長T2信號(41.2%)(圖5)，10例呈不均勻混雜長T1、長T2信號(58.8%)。17例DWI高b值均呈低信號。低級別膠質(zhì)瘤增強無明顯強化3例(37.5%)、不均勻結(jié)節(jié)樣或環(huán)狀強化3例(37.5%)、均勻結(jié)節(jié)狀強化2例(25%)，高級別膠質(zhì)瘤均呈不均勻花環(huán)狀或結(jié)節(jié)樣強化(圖6)。

2.4.2 MRS檢查 DPT組6例行MRS檢查，4例出現(xiàn)不同程度的N-乙酰天門冬氨酸(NAA)峰下降、膽堿(Cho)峰升高(66.7%)，2例出現(xiàn)NAA峰升高、Cho峰下降(33.3%)，3例出現(xiàn)乳酸(Lac)峰(50%)；另外出現(xiàn)特異性β,γ-谷氨酸復合物(Glx)峰3例(50%)。膠質(zhì)瘤組7例行MRS檢查，6例出現(xiàn)NAA峰明顯下降、Cho峰明顯升高(85.7%)，1例出現(xiàn)NAA峰輕度升高、Cho峰輕度下降(14.3%),4例出現(xiàn)乳酸峰(57.1%)，均未出現(xiàn)β,γ-Glx峰。兩組相比較病灶側(cè)NAA峰(P=0.215)、Cho峰(P=0.423)、NAA/Cr比值(P=0.479)、Cho/Cr比值(P=0.628)的差異無統(tǒng)計學意義。但出現(xiàn)特異性的β,γ-Glx峰可能有助于鑒別診斷。

2.5 病理特點 DPT組病理活檢均提示脫髓鞘病變，病理可見巨噬細胞及反應性膠質(zhì)細胞增生，血管周圍淋巴細胞浸潤(圖7)，部分可見到特異性核分裂狀的Creutzfeldt細胞(肥胖型星形膠質(zhì)細胞)，GFAP染色部分呈陽性，CD68染色均陽性。而膠質(zhì)瘤病理活檢可見星形膠質(zhì)細胞腫瘤、少突膠質(zhì)細胞腫瘤、室管膜細胞腫瘤等(圖8)，GFAP染色均陽性，CD68染色均陰性。

2.6 DPT治療與轉(zhuǎn)歸 13例DPT患者均行糖皮質(zhì)激素治療，臨床癥狀明顯改善，復查影像學病灶范圍較前明顯縮小。隨訪中3例出現(xiàn)復發(fā)，復發(fā)間隔為4個月～1年，平均復發(fā)間隔為7.3個月，復發(fā)病灶位置較前改變；復發(fā)后再次給予糖皮質(zhì)激素治療，癥狀仍可得到明顯改善，最終臨床確診為多發(fā)性硬化。

圖1 DPT延髓病灶T2WI上呈長T2信號 圖2 DPT右側(cè)顳頂葉、左側(cè)頂葉病灶T2WI上均呈長T2信號，周圍水腫明顯，有“垂直征” 圖3 DPT DWI彌散加權像高b值上呈高信號 圖4 DPT增強掃描示“開環(huán)征”

圖5 膠質(zhì)瘤T2WI上病灶呈長T2信號，周圍水腫明顯 圖6 膠質(zhì)瘤增強呈不均勻“花環(huán)狀”強化 圖7 DPT鏡下可見膠質(zhì)細胞增生，伴較多巨噬細胞及少量淋巴細胞、漿細胞浸潤，并可見血管周圍炎細胞浸潤(HE染色，×40) 圖8 膠質(zhì)瘤鏡下可見間變型少突膠質(zhì)細胞浸潤，出現(xiàn)典型的致密雞爪樣分支毛細血管網(wǎng)(HE染色，×40)

3 討 論

DPT于1979年由van der Velden等[2]首次報道，國內(nèi)外陸續(xù)也不斷有報道。發(fā)病機制目前尚不明確。Kepes等[3]認為與病毒感染或近期接種疫苗有關，但亦有研究者[4]認為除少數(shù)罕見情況外，DPT一般不發(fā)生于感染或注射疫苗后。其臨床及影像學表現(xiàn)類似膠質(zhì)瘤，但通過本研究可發(fā)現(xiàn)二者有諸多不同。

本研究發(fā)現(xiàn)，DPT多中年起病，以急性或亞急性起病為主，少數(shù)為慢性病程，與國內(nèi)外報道相似[5-6]。本病多呈單時相病程，部分有復發(fā)-緩解樣病程。而膠質(zhì)瘤多慢性起病，在確診前一般為單時相病程，本組患者發(fā)病年齡較DPT組稍年輕，因樣本量較小，性別無明顯差異。臨床表現(xiàn)上DPT可表現(xiàn)為頭痛、肢體麻木無力等顱內(nèi)占位及神經(jīng)功能缺損的定位體征，與膠質(zhì)瘤類似，但DPT病灶一般不累及皮質(zhì)，故很少出現(xiàn)癇性發(fā)作的臨床表現(xiàn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，DPT病灶多位于皮質(zhì)下白質(zhì)，可累及大腦半球、側(cè)腦室旁等部位，也可發(fā)生于小腦、腦干，少數(shù)發(fā)生在脊髓[7]。多數(shù)為孤立性病灶，少數(shù)為多發(fā)[8]。MRI平掃多數(shù)病灶呈長T1、長T2信號，部分病灶有垂直側(cè)腦室分布傾向[9]。增強掃描有不同程度的環(huán)狀、片狀等強化，出現(xiàn)特異性非閉合性環(huán)形強化(“開環(huán)征”)時[10]，對DPT的診斷具有高度特異性。急性期DWI高b值可見明顯高信號。國內(nèi)也有報道[11]，隨著病灶中心壞死和周圍出現(xiàn)新病灶，可呈現(xiàn)環(huán)狀強化，DWI上信號亮度較前減低。本組膠質(zhì)瘤病灶多為單發(fā)，可伴囊變、壞死等[12]，增強掃描中，低級別膠質(zhì)瘤一般無強化或輕度強化，高級別膠質(zhì)瘤多表現(xiàn)為不均勻花環(huán)狀或結(jié)節(jié)樣強化。DWI高b值呈低信號或等信號[11]，可以此與DPT鑒別。

本研究MRS檢查顯示，不論是DPT還是膠質(zhì)瘤，均有不同程度的出現(xiàn)NAA峰降低、Cho峰升高，出現(xiàn)Lac峰。國外有報道[13]認為膠質(zhì)瘤的Cho峰升高更為顯著，多超過2倍的NAA峰。但本研究通過對DPT組與膠質(zhì)瘤組相比較，發(fā)現(xiàn)兩組病灶側(cè)NAA峰、Cho峰、NAA/Cr比值、Cho/Cr比值的差異無統(tǒng)計學意義。本研究還發(fā)現(xiàn)DPT組出現(xiàn)特異性的β,γ-Glx峰，β,γ-Glx峰顯著升高被認為是脫髓鞘疾病中炎性損傷及軸索損傷的重要標志[1]；當MRS中出現(xiàn)特異性β,γ-Glx峰升高有助于與膠質(zhì)瘤鑒別[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組常規(guī)實驗室檢查及CSF檢查無特異性。國內(nèi)有報道[1]認為DPT CSF檢查壓力多輕度升高，急性期白細胞可升高，CSF髓鞘堿性蛋白及寡克隆區(qū)帶陽性率較高。本研究中10例DPT患者行CSF檢查，發(fā)現(xiàn)其CSF壓力、白細胞數(shù)目、葡萄糖及氯化物均未見明顯異常；IgG生成指數(shù)正常或升高，24 h IgG合成率正?；蛏?，寡克隆區(qū)帶及自身免疫性腦炎抗體檢查均陰性；與上述國內(nèi)報道有不同。本研究同時對兩組的CSF壓力、細胞數(shù)、蛋白、IgG生成指數(shù)及24 h IgG合成率進行對比分析，發(fā)現(xiàn)兩者之間的壓力、蛋白差異具有統(tǒng)計學意義，但細胞數(shù)、IgG生成指數(shù)及24 h IgG合成率無統(tǒng)計學差異。目前病理檢查依然是DPT和膠質(zhì)瘤鑒別的主要依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，DPT鏡下可見病灶內(nèi)巨噬細胞及反應性膠質(zhì)細胞增生，血管周圍淋巴細胞浸潤，偶可見核分裂狀的Creutzfeldt細胞；增生的膠質(zhì)細胞中發(fā)現(xiàn)Creutzfeldt細胞具有重要意義，與脫髓鞘病變密切相關[15]。免疫組化CD68染色DPT組均陽性，膠質(zhì)瘤組均陰性，因此可用于確診顱內(nèi)DPT[9]。

本組DPT患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后，臨床癥狀及病變范圍均較前有明顯改善，隨訪中部分患者復發(fā)出現(xiàn)新病灶，再次給予糖皮質(zhì)激素治療后癥狀仍可得到改善，提示DPT部分可轉(zhuǎn)化為多發(fā)性硬化。有學者[16]認為，DPT是多發(fā)性硬化的一種特殊類型，或者是多發(fā)性硬化與急性播散性腦脊髓炎之間的過渡型。國內(nèi)也曾報告1例以DPT為首發(fā)表現(xiàn)的多發(fā)性硬化患者[17]。Brex等[18]對71例臨床孤立綜合征患者隨訪發(fā)現(xiàn)，14年有68%發(fā)展成多發(fā)性硬化。本組患者隨訪4年后有23%患者發(fā)展成多發(fā)性硬化，因隨訪時間較短，發(fā)生率較上述報道較低，仍需進一步隨訪觀察。

總之DPT雖然類似于顱內(nèi)惡性腫瘤，但仔細辨別仍有許多不似之處，在臨床工作中要進行綜合比對分析，確診仍需病理學檢查。雖然病程多成單時相，糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能以此作為與膠質(zhì)瘤鑒別的依據(jù)。部分DPT可發(fā)展為多發(fā)性硬化，在臨床工作中要注意長期隨訪。

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Differential diagnosis and clinical analysis of central nervous system demyelinating pseudotumor and Glioma

YINHui-min,DINGQiu-qin,JINGLi-jun,etal.

DepartmentofNeurology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China

Objective To investigate the clinical features of CNS demyelinating pseudotumor (DPT), and to identify the glioma, in order to improve the understanding of DPT.Methods The clinical data of pathologically confirmed 13 cases of DPT and 17 cases of glioma patients were collected. Clinical, radiological and pathological features were compared, and treatment and outcome of DPT were analyzed. Results The mean age of onset in the DPT group was significantly higher than that in the glioma group (P<0.05). DPT group was predominatly females,while there was no significant gender difference in glioma group. DPT primarily had acute or subacute onset (76.9%), while glioma group had chronic onset in common(70.5%). Headache (38.4%) was the most common as the first symptom, but in glioma group headache (41.1%), seizures (23.5%) more were more common. DPT group imaging part of the lesion can show “vertical sign” and specific “open-loop sign”, DWI high b value was high signal, while in glioma group DWI high b value was mostly low signal. MRS examination showed specific β, γ-Glx peak elevation can be identified with glioma. There were significant difference in the CSF pressure and protein between the two groups (allP<0.05). Pathological biopsy of specific mitotic Creutzfeldt cells and CD68 immunohistochemical staining positive were helpful for the differential diagnosis of both. After hormone therapy, most of the DPT lesions were significantly reduced or disappeared, some could be developed as multiple sclerosis. Conclusions DPT is similar with glioma in clinical manifestations and imaging and other aspects. The presence of “vertical sign”, “open-loop sign” and β, γ-Glx peak elevation may be specific in imaging studies, DWI/MRS may help to identify glioma. Hormone experimental treatment may help to identify the nature of the lesion, but the final diagnosis still needs pathological results, some DPT can be developed into multiple sclerosis.

demyelinating pseudotumor；glioma；clinical analysis；differential diagnosis

450052，鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(尹慧敏，景黎君，賈延劼)；河南科技大學第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科(丁秋勤)

賈延劼

R739.4

A

1004-1648(2017)03-0213-04

2016-08-15

2017-01-26)