董林菲，王崢，王娜，陳偉賢

·論著·

神經(jīng)心理量表結(jié)合海馬體積診斷早期Alzheimer’s 病的研究

董林菲，王崢，王娜，陳偉賢

目的 探討蒙特利爾認(rèn)知評估(MoCA)量表評分結(jié)合海馬體積測量對早期Alzheimer’s 病(AD)的診斷價(jià)值。 方法 給60例記憶力減退老年患者和30名正常老年對照者(正常對照組)行MoCA、日常生活能力量表(ADL)評分，以及MRI海馬體積測量。根據(jù)患者的MoCA、ADL評分和AD及輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)診斷標(biāo)準(zhǔn)，將記憶力減退老年患者分為早期典型AD組(早期AD組)和MCI組，每組各30例。比較3組的MoCA評分和海馬體積，并對AD和MCI患者的MoCA評分與海馬體積的關(guān)系進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果早期AD組及MCI組的MoCA評分[(24.60±0.50)分，(27.02±0.92)分]均顯著低于正常對照組[(29.10±0.68)分](均P<0.05)，而早期AD組與MCI組MoCA評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。早期AD組左右兩側(cè)標(biāo)準(zhǔn)化后的海馬體積為(0.81±0.23)cm3、(0.76±0.21)cm3，MCI組為(1.15±0.16)cm3、(1.08±0.17)cm3；正常對照組為(1.73±0.12)cm3、(1.65±0.15)cm3。3組標(biāo)準(zhǔn)化后的海馬體積兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。早期AD組和MCI組患者左右兩側(cè)準(zhǔn)標(biāo)化后的海馬體積與MoCA評分之間均呈正相關(guān)(r：0.44～0.56, 均P<0.05)。 結(jié)論 MoCA評分越低者的海馬體積越小，其認(rèn)知功能損害也越重。MoCA評分結(jié)合海馬體積測量對診斷早期AD有重要的臨床價(jià)值。

Alzheimer’s ??；海馬體積；神經(jīng)心理量表

Alzheimer ’s 病(AD)也稱老年性癡呆，是癡呆最常見的類型[1]。輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)是上個(gè)世紀(jì)90年代提出的新概念[2]，其主要特點(diǎn)是記憶力減退，其他的認(rèn)知功能如日常生活能力保留，達(dá)不到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)，是正常老年人與AD患者的中間狀態(tài)[3-4]。在MCI階段進(jìn)行管理可以較好地減緩甚至可能阻止AD病情的進(jìn)展，故MCI有著重要的臨床意義。可診斷AD的方案有腦組織活檢、CSF生物學(xué)標(biāo)志檢查、影像學(xué)技術(shù)對顱內(nèi)結(jié)構(gòu)及組織代謝物的檢測、神經(jīng)心理量表測評等。腦組織活檢及CSF Aβ和Tau蛋白定量檢測為有創(chuàng)性，不容易被患者接受，而對影像學(xué)檢查和神經(jīng)心理量表測評患者容易接受，在一般醫(yī)院容易開展。海馬是組成大腦邊緣系統(tǒng)的一部分，負(fù)責(zé)學(xué)習(xí)和記憶，與AD有密切的關(guān)系。蒙特利爾認(rèn)知評估(MoCA)量表是目前公認(rèn)的用于篩查癡呆的量表之一，對MCI診斷較敏感，其敏感度和特異性分別可達(dá)93%和87%[5-6]。本研究對60例以記憶力減退為核心癥狀(自覺日常生活能力尚可)的老年患者進(jìn)行神經(jīng)心理量表評分和海馬體積測量，觀察、比較早期AD與MCI患者認(rèn)知功能及腦結(jié)構(gòu)改變的差異，旨在為臨床早期AD患者的診斷提供更簡便、準(zhǔn)確的方法。

1 對象與方法

1.1 對象 系2013年3月～2016年3月在江蘇省人民醫(yī)院老年神經(jīng)內(nèi)科門診及住院的以記憶力減退為核心癥狀的老年患者60例。其中男29例，女31例；年齡為65～84歲，平均(72.49±6.67)歲；均為右利手，均自我感覺日常生活能力正常。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，臨床表現(xiàn)主要為記憶力減退，自我感覺日常生活能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能配合臨床病史問診、神經(jīng)心理量表測評及頭顱MRI檢查；(2)急性起病，如譫妄，或有腦血管疾病史(腦卒中病史，MRI Flair或T2WI上病灶多于4個(gè)等)；(3)有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)及精神疾病(腦積水、腦腫瘤、焦慮、抑郁癥等)；(4)腦白質(zhì)異常(如CNS脫髓鞘性腦病)；(5)頭顱外傷病史；酒精性腦病；(6)代謝性疾病(甲狀腺功能不全或亢進(jìn)等)；(7)重大內(nèi)科疾病(心血管疾病、肝性腦病等)者。另在社區(qū)中征招30名正常老年志愿者(正常對照組)，男14人，女16人；年齡65～84歲，平均年齡(72.10±6.67)歲。正常對照組的排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有記憶力減退或其他認(rèn)知功能減退的主訴，日常生活能力受損；(2)既往有任何神經(jīng)、精神疾病，心臟、內(nèi)分泌疾病或腫瘤等重大疾病史；(3)濫用藥物病史；(4)神經(jīng)科或精神心理學(xué)檢查異常；(5)缺血指數(shù)量表(HIS)<4分，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分<8分；(6)頭顱MRI常規(guī)掃描T1WI、T2WI出現(xiàn)異常者。

1.2 方法

1.2.1 MoCA和日常生活能力量表(ADL)測評 所有患者和正常對照者均進(jìn)行MoCA和ADL評定，且均由同1名具有神經(jīng)心理量表檢查資質(zhì)的醫(yī)師完成，并記錄評分。MoCA評分是一個(gè)對輕度認(rèn)知功能異?？焖俸Y查的評定工具，其評定了不同的認(rèn)知領(lǐng)域，包括注意力與集中力、執(zhí)行功能、記憶力、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算力和定向力。MoCA量表總分為30分，英文原版的測試結(jié)果顯示正常值為≥26分[7]，完成量表檢查大約需要10 min。ADL由軀體生活自理量表(PSMS)6項(xiàng)(上廁所、梳洗、進(jìn)食、穿衣、行走及洗澡)和工具性ADL(IADL)8項(xiàng)(打電話、定餐、干家務(wù)、洗衣服、乘坐交通工具、服藥及自行理財(cái))組成，總分20分。完全正常20分，>20分提示有不同程度的功能下降，主要是對受試者的日常生活能力的評定，可以補(bǔ)充MoCA量表評分對受試者的非認(rèn)知功能評定的缺失[8]。

1.2.2 AD和MCI的診斷 根據(jù)AD和MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，把60例記憶力減退老年患者分為早期AD組及MCI組。早期AD組：MoCA評分總分<26分， ADL>20分；MCI組：MoCA評分≥26 分，ADL=20分。所有研究對象的診斷均由同1名老年神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師(與MoCA及ADL評分為同一人)完成。

1.2.3 頭顱MRI檢查 征得受試者同意并排除所有禁忌證后，采用Siemens Trio 型3.0 T超導(dǎo)MRI儀對所有受試者進(jìn)行頭顱MRI檢查。選擇12通道頭部相控振線圈，矢狀位T1WI：TR 2000 ms，TE 20 ms；橫斷位T1WI：TR 250 ms，TE 2.46 ms；橫斷位T2WI：TR 6000 ms，TE 93 ms；橫斷位T2-Flair：TR 8000 ms，TE 94 ms；FOV 220 mm×220 mm，采集矩陣 320×320，對全腦進(jìn)行掃描，層厚5 mm，層間距0.5 mm。

1.2.4 海馬體積測定 所有受試者均行冠狀位MRI T2WI檢查，TR 3000 ms， TE 80 ms；TSE序列，層厚3.0 mm，層間距0.3 mm。此掃描取垂直于海馬長軸斜冠狀位進(jìn)行掃描(掃描范圍包括海馬結(jié)構(gòu)的全長)。海馬體積測量的常用方法有自動(dòng)分割測量法及手工描繪測量法兩種。本研究使用的是手工描繪測量法，將與海馬長軸垂直的并且由海馬尾側(cè)向頭側(cè)的斜冠狀切面作為主要的測量切面[10-11]。定界準(zhǔn)確在海馬的體積測量中很重要，參照Watson等[12]和Maller等[13]的定界方式進(jìn)行定界，通過矢狀位及冠狀位輔助辨認(rèn)海馬結(jié)構(gòu)邊緣，大致繪畫出海馬結(jié)構(gòu)的輪廓圖像，從而得出每一個(gè)層面的海馬面積，再將各層面所算得的海馬面積乘以層厚即為各層面海馬的體積，將各個(gè)層面的海馬體積相加即為整個(gè)海馬的體積。采用左右、上下、前后徑相乘的方式測量顱內(nèi)體積。前后徑則為前后聯(lián)合連線(AC-PC)的延長線和顱骨內(nèi)板交點(diǎn)的線段；橫徑則為在軸面圖像上經(jīng)過AC-PC中點(diǎn)的垂線；上下徑則為矢狀面圖像上通過AC-PC中點(diǎn)的垂線和頂骨(額骨)內(nèi)板的交點(diǎn)和枕骨大孔前緣的連線。并將所測得的海馬體積除以顱內(nèi)體積從而進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化[14]，即得出標(biāo)準(zhǔn)化海馬體積。

2 結(jié) 果

2.1 早期AD組、MCI組及正常對照組一般資料的比較 見表1。早期AD組30例， MCI組30例。早期AD組、MCI組及正常對照組之間的性別、年齡和受教育年限比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 3組一般資料的比較(x±s)組別例數(shù)年齡(歲)性別(男/女，例)受教育年限(年)早期AD組3072．20±6．5516/147．03±2．01MCI組3073．17±6．9613/177．37±2．75正常對照組3072．10±6．6714/167．27±2．30

2.2 早期AD組、MCI組及正常對照組MoCA評分的比較 早期AD組及MCI組的MoCA評分[(24.60±0.50)分，(27.02±0.92)分]均顯著低于正常對照組[(29.10±0.68)分](均P<0.05)，早期AD組與MCI組MoCA評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 早期AD組、MCI組及正常對照組標(biāo)準(zhǔn)化后的海馬體積比較 見表2。早期AD組和MCI組左右兩側(cè)標(biāo)準(zhǔn)化后的海馬體積均顯著小于正常對照組，而早期AD組左右兩側(cè)標(biāo)準(zhǔn)化后的海馬體積又顯著小于MCI組(均P<0.05)。

2.4 早期AD組、MCI組標(biāo)準(zhǔn)化后的海馬體積與MoCA評分的相關(guān)性分析 見表3。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，早期AD組、MCI組左右兩側(cè)標(biāo)準(zhǔn)化后的海馬體積與MoCA評分之間呈正相關(guān)(r：0.44～0.56, 均P<0.05)。

表2 3組標(biāo)準(zhǔn)化后海馬體積的比較(n=30，x±s，cm3)組別右側(cè)標(biāo)準(zhǔn)化后海馬體積左側(cè)標(biāo)準(zhǔn)化后海馬體積早期AD組0．81±0．23?△0．76±0．21?△MCI組1．15±0．16?1．08±0．17?正常對照組1．73±0．121．65±0．15 注：與正常對照組比較?P<005；與MCI組比較△P<005

表3 早期AD組、MCI組海馬體積與MoCA評分的相關(guān)性分析(n=30，r值)MOCA評分右側(cè)海馬體積左側(cè)海馬體積早期AD組0．56?0．49?MCI組0．51?0．44? 注：?P<005

3 討 論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期AD組患者的MoCA評分低于正常對照組，提示MoCA評分可以用于區(qū)分早期AD患者與正常老年人，與多數(shù)研究報(bào)道一致[7, 15-16]，而且MoCA評分也有較高的敏感性及中等程度的特異性。本研究MCI組患者的MoCA評分與正常對照組之間的差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示MoCA評分可以用于區(qū)分MCI與正常對照者，與文獻(xiàn)[16-17]報(bào)道的一致。有研究[7]發(fā)現(xiàn)，在MoCA測試的眾多領(lǐng)域中，與正常老年人群相比，MCI患者的延遲回憶受損最明顯，AD患者的定向力及視空間能力受損最明顯，進(jìn)一步驗(yàn)證了MoCA評分可以區(qū)分正常老年人與MCI及AD患者。而早期AD組與MCI組MoCA評分之間的差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示MoCA評分不能有效地區(qū)分早期典型AD與MCI患者。可能的原因?yàn)镸CI患者是一組異質(zhì)性較大的群體，其中有部分患者是會轉(zhuǎn)化為AD的，部分患者是穩(wěn)定型，病情不會進(jìn)展，還有部分患者的病情是可逆轉(zhuǎn)的。其中就會有與早期典型AD患者存在重疊的部分，而其存在差別的部分未能被MoCA評分很好地反映，故簡單而又快速的MoCA量表評分還不足以區(qū)分其之間的差異，也就在一定程度上把MCI患者與早期AD患者混為一體了。但有研究[18]認(rèn)為，MoCA評分可以區(qū)分AD與MCI患者?？赡艿脑蚴瞧渌褂玫腗oCA評分界值為18分，即18分以下才為認(rèn)知功能障礙受損，與本研究采用的26分界值差別較大，故得出相反的結(jié)果。但MoCA評分18分的分界值使得對發(fā)現(xiàn)MCI患者的特異性和敏感性都有所下降[19]，而發(fā)現(xiàn)MCI患者有著重要的臨床意義，故目前大多數(shù)研究者還是采用26分作為分界值[20]。本研究結(jié)果提示，MoCA量表評分還不能完全區(qū)分早期典型AD與MCI。

本研究3組之間標(biāo)準(zhǔn)化后的海馬體積比較發(fā)現(xiàn)，早期AD組標(biāo)準(zhǔn)化后的海馬體積小于正常對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明海馬體積的改變可以作為區(qū)分早期典型AD患者與正常老年人。目前國內(nèi)外關(guān)于AD患者與正常老年人海馬體積比較的研究[21-22]報(bào)道基本相一致，均認(rèn)為二者海馬體積的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可以用AD發(fā)展的病理生理過程來解釋，Braak等[23]研究通常把AD的病理過程分為6期：Ⅰ期：神經(jīng)纖維纏結(jié)的形成及神經(jīng)元的缺失開始于部分內(nèi)嗅皮質(zhì)區(qū)；Ⅱ期：病變部位逐漸擴(kuò)散到內(nèi)嗅皮質(zhì)及海馬區(qū)；Ⅲ和Ⅳ期：內(nèi)嗅皮質(zhì)及海馬區(qū)的神經(jīng)纖維纏結(jié)較前明顯增加，而且部位逐漸累積至臨近的下顳葉皮質(zhì)及杏仁核區(qū)；Ⅴ和Ⅵ期 大量的纖維纏結(jié)分布于海馬、新皮質(zhì)等其他區(qū)域，認(rèn)知功能明顯下降。正常老年人與AD患者有著相似的腦組織改變，只是正常老年人的病理改變累積的部位相對少，神經(jīng)元缺失相對少，海馬萎縮的程度小于AD患者，海馬其他正常部位的腦組織完全可以代償病變的腦組織功能及部分萎縮的海馬體積，故其才沒有明顯認(rèn)知功能受損的表現(xiàn)[24-26]。本研究MCI組患者的海馬體積亦小于正常對照組，兩組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示海馬體積的改變可能作為區(qū)分MCI患者與正常老年人的指標(biāo)，與Devanand等[27]的報(bào)道一致。 Devanand等[27]研究發(fā)現(xiàn)，與正常老年人相比，MCI患者的海馬體積明顯縮小，且其萎縮程度與認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重程度有著明顯的相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，早期AD組與MCI組之間海馬體積的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往的研究[28]結(jié)果相一致。從Braak等[23]提出的AD病理分期可以看出，認(rèn)知功能的損害是連續(xù)的，即AD>MCI>正常對照者。從MCI的定義也可以看出，MCI患者與AD患者是有著質(zhì)的差異的，二者的病理改變不存在重疊部分，而且海馬萎縮越嚴(yán)重，其認(rèn)知功能障礙越明顯，故AD患者的海馬體積明顯小于MCI患者。

本研究對早期AD組、MCI組患者海馬體積與MoCA評分的相關(guān)性分析顯示，兩組患者左右兩側(cè)標(biāo)準(zhǔn)化后的海馬體積與MoCA評分之間呈正相關(guān)關(guān)系。這提示MoCA量表在一定程度上可以評估患者的總體認(rèn)知功能，且左右兩側(cè)標(biāo)準(zhǔn)化海馬體積均與認(rèn)知功能損害程度相關(guān)，即隨著海馬體積的縮小，MoCA評分降低，認(rèn)知功能障礙程度越重。因海馬體積萎縮得越嚴(yán)重，表明神經(jīng)元變性或缺失的越多，病情越是到了晚期，患者的MoCA評分也就越低。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示MoCA評分可以用于區(qū)分早期AD患者、MCI患者與正常老年人。但在早期AD組與MCI組之間MoCA評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示MoCA評分尚不能完全用于區(qū)分早期AD與MCI患者。標(biāo)準(zhǔn)化后的海馬體積可用于區(qū)分早期AD患者與正常老年人、MCI患者與正常老年人以及早期AD與MCI患者，同時(shí)MoCA評分與標(biāo)準(zhǔn)化后的海馬體積呈正相關(guān)關(guān)系。本研究早期AD組與MCI組MoCA評分之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其標(biāo)準(zhǔn)化后的海馬體積的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果提示，MoCA評分>26分的患者的海馬體積可能就已經(jīng)有影像學(xué)的改變了，需要對這些患者再行海馬體積測量，進(jìn)一步篩查出早期AD患者。故MoCA評分聯(lián)合MRI海馬體積測量，可以及時(shí)、準(zhǔn)確地對早期AD患者進(jìn)行診斷。

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Study on the diagnosis of neuropsychological scale combined hippocampal volume in the early Alzheimer’s disease

DONGLin-fei，WANGZheng，WANGNa，etal.

DepartmentofNeurology，theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity，Nanjing210029，China

Objective To explore the diagnostic value of Montreal cognitive assessment(MoCA)scale combined with hippocampal volume measurement in the early Alzheimer’s disease(AD).Methods The MoCA scale, Daily life ability (ADL) scale were scored, and hippocampal volume was measured by MRI in 60 elderly patients with memory loss and 30 normal elderly controls (normal control group).According to the MoCA and ADL scores and diagnostic criteria of AD and mild cognitive impairment (MCI)，sixty elderly patients with memory loss patients were divided into the early typical AD group (early AD group) and MCI group, each group of 30 cases.The MoCA scores and hippocampal volume were compared among the three groups.And a correlation analysis of the relationship between MoCA scores and hippocampal volume was made in patient with early AD and MCI.Results The MoCA scores of the early AD group and MCI group [(24.60±0.50)，(27.02±0.92) ]were significantly lower than that of the normal control group (29.10±0.68) (allP<0.05).And there was no significant difference of MoCA scores between the early AD group and the MCI group(P>0.05).The left and right sides of standardized hippocampal volume of the early AD group were (0.81±0.23)cm3，(0.76±0.21)cm3，MCI group were (1.15±0.16)cm3，(1.08±0.17)cm3，and normal control group were (1.73±0.12)cm3，(1.65±0.15)cm3.There was significant difference among the three groups in the hippocampal volume after standardization(allP<0.05).Hippocampal volume was positively related with MoCA score in the early AD group and MCI group(r:0.44-0.56, allP<0.05).Conclusions The lower MoCA score is，the smaller hippocampal volume is， and the heavier cognitive impairment is.The MoCA score combined with hippocampal volume measurement has important clinical value in the diagnosis of early AD.

Alzheimer’s disease；hippocampal volume；neuropsychological scale

江蘇省衛(wèi)生廳干部保健科研課題(054)

210029 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年神經(jīng)科[董林菲(現(xiàn)在贛州市人民醫(yī)院老年病科)，王崢，王娜，陳偉賢]

王崢

R749.16

A

1004-1648(2017)03-0204-05

2016-08-20

2016-09-13)