賈運喬，馮小濤，王晨雪，侯桂英，趙 歡，周彩麗

(1.河北省石家莊市第五醫(yī)院傳染科，河北 石家莊 050021；2.河北省人民醫(yī)院肝膽外科，河北 石家莊 050051；3.河北省兒童醫(yī)院門診部，河北 石家莊 050031；4.濰坊醫(yī)學(xué)院研究生院，山東 濰坊 261061)

·論 著·

風(fēng)險管理在小兒手足口病治療防控中的作用

賈運喬1，馮小濤2，王晨雪1，侯桂英1，趙 歡3，周彩麗4

(1.河北省石家莊市第五醫(yī)院傳染科，河北 石家莊 050021；2.河北省人民醫(yī)院肝膽外科，河北 石家莊 050051；3.河北省兒童醫(yī)院門診部，河北 石家莊 050031；4.濰坊醫(yī)學(xué)院研究生院，山東 濰坊 261061)

目的觀察風(fēng)險管理實施在治療手足口病中的作用。方法選取手足口疾病患兒136例隨機分為對照組和觀察組，每組68例。對照組采用常規(guī)管理方式，觀察組采用風(fēng)險防御管理模式，對患兒早期潛在風(fēng)險因素進行識別，及時采取風(fēng)險防范干預(yù)措施，阻斷風(fēng)險事件發(fā)生。比較2組療效、潰瘍愈合時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、重癥發(fā)生率及對護理服務(wù)滿意度。結(jié)果觀察組療效優(yōu)于對照組，潰瘍愈合時間和住院時間短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率、重癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患兒及家屬對護理服務(wù)滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對手足口病患兒采取風(fēng)險管理模式,可早期識別潛在風(fēng)險因素，及早進行干預(yù)治療，在促進患兒早日康復(fù)、縮短住院時間，減少重癥發(fā)生率及阻斷并發(fā)癥發(fā)生方面效果明顯，大大提升了患兒、家屬對護理服務(wù)滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

手足口??；治療；預(yù)防；風(fēng)險管理

醫(yī)療風(fēng)險管理是指對現(xiàn)有和潛在醫(yī)療風(fēng)險進行早期識別、作出評價、及時處理，最大程度避免風(fēng)險事件發(fā)生，減少對患者及醫(yī)院造成危害和損失。手足口病是由腸道病毒感染而引起的急性傳染病，主要傳播對象為嬰幼兒，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱伴手足末端水皰樣皮疹、口腔黏膜潰瘍性皰疹等[1]，大多數(shù)患者病癥輕微，少數(shù)患者病情會迅速發(fā)展，嚴(yán)重者可損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致神經(jīng)性肺水腫、急性遲緩性麻痹、腦炎、腦脊髓炎等，威脅患兒生命[2]。目前由于對該疾病認(rèn)識的提高以及呼吸機的早期應(yīng)用，急性肺水腫已不是主要的死因，而循環(huán)衰竭等并發(fā)癥則成為主要的死亡原因[3]。因此，及早識別手足口病風(fēng)險因素，盡快制定相應(yīng)的救治流程和應(yīng)急預(yù)案，及時采取防控措施，對阻斷風(fēng)險事件發(fā)生具有重要意義[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3—12月河北省石家莊市第五醫(yī)院收治的手足口疾病患兒136例，隨機分為觀察組和對照組，每組68例。觀察組男性37例，女性31例，年齡2.5個月～7歲，平均(2.1±1.4)歲；臀部皮疹23例，口腔潰瘍6例，發(fā)熱41例，抽搐3例；體溫37.6～39.4 ℃。對照組男性35例，女性33例，年齡3個月～6歲，平均(2.4±0.9)歲；臀部皮疹26例，口腔潰瘍7例，發(fā)熱43例，抽搐2例；體溫37.5～39.6 ℃。2組性別、年齡、臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、皮疹及潰瘍等癥狀差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷與排除標(biāo)準(zhǔn) 所有患兒均符合中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《手足口病預(yù)防控制指南(2009版)》中手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并排除麻疹、水痘等病癥。

1.3 治療方法 根據(jù)患者癥狀以及并發(fā)癥發(fā)生嚴(yán)重程度，采取以下方法進行對癥治療：①給予利巴韋林噴劑，5～8次/d，連續(xù)使用8～10 d；②緩慢滴注利巴韋林液，5～7.5 mg/kg，濃度為1 mg/mL，2次/d，7 d為1個療程；③炎琥寧3～7 mg·kg-1·d-1靜脈滴注，連續(xù)7 d；④病情嚴(yán)重的患者，可給予適量糖皮質(zhì)激素，如靜脈滴注甲基強松龍首劑5～20 mg/·kg-1·d-1，使用3 d后，劑量改為2～5 mg·kg-1·d-1，患者臨床癥狀減輕時，可考慮停用該藥物；⑤病情嚴(yán)重的患者可考慮大劑量使用丙種球蛋白，2 g/kg，分2～5 d給藥；⑥依據(jù)患兒實際情況給予對癥治療，如顱壓增高患兒使用利尿劑、甘露醇等降顱壓治療，發(fā)熱者給予降溫治療等。

1.4 護理方法 對照組采用手足口常規(guī)護理管理模式，主要包括密切觀察病情，對患兒皮膚、口腔等進行對癥處理、健康教育、嚴(yán)格進行消毒隔離等。觀察組在上述常規(guī)護理基礎(chǔ)上，采用風(fēng)險管理模式。①成立風(fēng)險管理小組，健全風(fēng)險管理制度：護士長為小組組長，組員由經(jīng)驗豐富的護士擔(dān)任，在疾病高峰來臨以前，提前做好準(zhǔn)備工作，對相關(guān)知識開展專項培訓(xùn)，提高防控技術(shù)能力和水平，及早布控醫(yī)療救治方法；同時，開展主動監(jiān)測，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療，嚴(yán)防交叉感染，嚴(yán)密監(jiān)測患兒體溫變化、手足口部位皮疹和水泡消退情況以及隨時可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等；及早制定住院患兒就診流程，已確診需住院患兒盡早進行專家會診，明確病因，制定方案。病情較重患兒密切觀察其生命體征，并隨時做好搶救或轉(zhuǎn)運等應(yīng)急預(yù)案，建立健全風(fēng)險管理制度。②強化醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險意識：定期培訓(xùn)增強人員素質(zhì)及風(fēng)險意識，增強醫(yī)務(wù)人員自我保護意識。③采用《患兒住院病情評估表》、《患兒重癥風(fēng)險評估表》等對患兒每日病情變化作出風(fēng)險評估,識別風(fēng)險因素，及早進行風(fēng)險干預(yù)：《患兒住院病情評估表》主要包括生命體征、精神狀況、飲食情況、臨床癥狀、檢查結(jié)果、健康教育等多方面內(nèi)容，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)表格提供的最新信息隨時對病情進行評估，對患兒病情及需掌握的重點內(nèi)容一目了然，使用簡單,便于觀察；《患兒重癥風(fēng)險評估表》是專門為重癥手足口患兒特制的一種表格，重癥患兒病情危重，進展速度快，對其存在的風(fēng)險因素更應(yīng)及早識別，迅速給出風(fēng)險評估并對癥處理，應(yīng)嚴(yán)密觀察其病情變化情況，一旦發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險因素，立即采取風(fēng)險阻斷措施，同時為重癥手足口病診斷提供重要臨床依據(jù)[6]。④做好風(fēng)險防控：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加大宣傳力度，為患兒家長詳細介紹手足口病病因、發(fā)病機制、傳播途徑、預(yù)防措施及消毒隔離等，醫(yī)務(wù)人員早期掌控患兒病情變化，及時防范潛在風(fēng)險因素，提高風(fēng)險識別能力，對手足口病的風(fēng)險防控及阻止風(fēng)險事件的發(fā)生意義重大。

1.5 評價指標(biāo) 比較2組治療效果、潰瘍愈合時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、重癥發(fā)生率及患兒、家屬對護理服務(wù)滿意度?；颊邼M意率是通過滿意度調(diào)查分析問卷產(chǎn)生，問卷共設(shè)“非常滿意”、“滿意”和“不滿意”3項，總滿意=非常滿意+滿意[7]。

1.6 判定標(biāo)準(zhǔn)[8]痊愈：皰疹與其他臨床癥狀均完全消失，未見新發(fā)皰疹及其他并發(fā)癥，實驗室檢查恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：患兒皰疹有所消退，生命體征趨于穩(wěn)定，其他臨床癥狀亦減輕，實驗室檢查恢復(fù)正常；無效：皰疹與其他臨床癥狀未見改善，甚至加重者?？傆行?治愈+好轉(zhuǎn)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 觀察組臨床療效及總有效率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 2組潰瘍愈合時間及住院時間比較 觀察組潰瘍愈合時間及住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 2組重癥發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組重癥疾病及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 2組護理服務(wù)滿意度比較 觀察組患兒及家屬對護理服務(wù)滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表1 2組臨床療效比較 (n=68，例數(shù)，%)

表2 2組潰瘍愈合時間及住院時間比較

表3 2組重癥疾病及并發(fā)癥發(fā)生率比較 (n=68，例數(shù)，%)

表4 2組護理服務(wù)滿意度比較 (n=68，例數(shù)，%)

3 討 論

1969年，美國加利福利亞洲確診了第1例腸道病毒71感染的手足口病患者，此后手足口病開始在世界范圍內(nèi)廣泛流行[9]。手足口病是臨床上極為常見的一種兒科疾病，傳播對象以5歲以下兒童為主，3歲以下幼兒發(fā)病率最高。一般男童發(fā)病率比女童高，傳染源主要為已患病患兒及潛在感染者，傳播途徑通過呼吸道、消化道、患兒分泌物等，其特點為傳染性強，傳播速度快，一年四季都可發(fā)生，4-6月為高峰期[10]，主要由腸道病毒引起，其中腸道病毒71型和柯薩奇病毒A16型最多見。根據(jù)中國臺灣、馬來西亞等地以往病例分析，手足口病疫情每隔1～2年就會出現(xiàn)一個高發(fā)期，持續(xù)時間2年左右，并且每次流行毒株都不盡相同[11]。臨床主要表現(xiàn)為口腔、皮膚等部位有皰疹，病灶周圍出現(xiàn)紅暈。潰瘍形成時，患兒表現(xiàn)為食欲下降、口腔及咽部疼痛，部分患兒伴有發(fā)熱、咳嗽等癥狀[12-13]，嚴(yán)重影響患兒健康。此病又被稱為發(fā)疹性水皰性口腔炎，部分患兒可出現(xiàn)心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重患兒在短時間內(nèi)病情發(fā)展迅速，可導(dǎo)致死亡[14-15]。

據(jù)調(diào)查報告顯示，我國2014年手足口病出現(xiàn)驟然上升趨勢，例數(shù)達7年內(nèi)最高。在我國南方城市每年的11～12月還會出現(xiàn)一小高峰[16]，大多數(shù)可治愈，但少數(shù)患者在感染后并發(fā)中樞系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等疾病死亡。其傳播速度快、范圍廣、途徑較多，傳染性極強。因此，在對手足口病進行預(yù)防和治療的同時，應(yīng)加強風(fēng)險管理，加大對手足口病相關(guān)知識的宣傳力度，提高廣大群眾對手足口病的重視；嚴(yán)格遵循“早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療”的治療原則，及早阻斷傳染病的傳播和發(fā)展，加強監(jiān)督和管理，更好地促進預(yù)防工作，縮小傳播疾病范圍，不斷提升醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素養(yǎng)和技術(shù)水平。在手足口疾病防控中，給予風(fēng)險管理模式可大大提高醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險防范能力和責(zé)任意識。對患兒就診流程中可能出現(xiàn)的不良事件提前做好應(yīng)急預(yù)案，嚴(yán)格按照規(guī)定流程規(guī)范操作，采取必要的防控措施，及早切斷可能造成傳染的風(fēng)險因子，可有效阻止手足口病流行及更大險情暴發(fā)。在有效、科學(xué)治療的同時，合理運用風(fēng)險管理措施是提高其治療效果、減少風(fēng)險事件發(fā)生的必要條件。風(fēng)險管理是根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)及患兒自身特點,給予相應(yīng)的風(fēng)險干預(yù)措施[17-19]。

在手足口病的預(yù)防控制以及醫(yī)院感染控制中存在多種風(fēng)險問題，對該病的治療目前尚缺乏特效治療措施。因此，要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照傳染病防治法，認(rèn)真履行醫(yī)務(wù)人員職責(zé)，盡早采取積極有效措施，切實做好疾病監(jiān)測和防控，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，并認(rèn)真落實到位，有效預(yù)防醫(yī)院感染風(fēng)險事件發(fā)生。風(fēng)險管理實施，可明顯提高醫(yī)務(wù)人員防控疾病的風(fēng)險意識和責(zé)任意識，充分體現(xiàn)醫(yī)療工作者以人為本的服務(wù)理念，從細微處入手，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，做到規(guī)范化管理。本研究中，觀察組從患兒就診、住院、治療、心理、精神、飲食、健康教育、消毒隔離等多方面對其實施個性化風(fēng)險管理模式，結(jié)果顯示療效優(yōu)于對照組，潰瘍愈合時間、住院時間短于對照組，重癥發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，對護理服務(wù)滿意度明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，對手足口病患兒實施風(fēng)險管理，可有效預(yù)防不安全因素，減少風(fēng)險事件發(fā)生,提高患者滿意率，減少醫(yī)療糾紛,值得臨床借鑒。

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(本文編輯：劉斯靜)

2016-04-12；

2016-12-15

賈運喬(1976-)，女，河北深澤人，河北省石家莊市第五醫(yī)院副主任護師，醫(yī)學(xué)碩士，從事臨床護理學(xué)研究。

R512.5

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