付鳳仙 段 華 汪 沙 湯一群 甘 露 徐 倩

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心，北京 100006)

·臨床研究·

宮腹腔鏡手術(shù)治療80歲以上老年患者婦科疾病的安全性分析

付鳳仙①段 華**汪 沙 湯一群 甘 露 徐 倩

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心，北京 100006)

目的 探討80歲以上老年患者婦科疾病行宮腹腔鏡手術(shù)的安全性。 方法 對我院婦科微創(chuàng)中心2013年1月～2017年1月宮腹腔鏡手術(shù)治療12例年齡≥80歲老年患者婦科疾病進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 7例宮腔鏡手術(shù)時間(30.0±10.7)min，3例腹腔鏡手術(shù)時間分別為30、45、65 min，1例宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)時間為55 min，1例宮腔鏡手術(shù)時間為30 min，再次腹腔鏡手術(shù)時間為70 min。7例宮腔鏡手術(shù)出血量為(20.0±10.7)ml，3例腹腔鏡手術(shù)出血量分別為30、35、50 ml，1例宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)出血量60 ml，1例宮腔鏡手術(shù)出血量10 ml，再次腹腔鏡手術(shù)出血量100 ml。7例宮腔鏡手術(shù)病理：2例萎縮性子宮內(nèi)膜，3例子宮內(nèi)膜息肉，1例宮頸息肉，1例子宮內(nèi)膜息肉和宮頸息肉；3例腹腔鏡手術(shù)病理均為良性漿液性囊腺瘤；1例宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)為萎縮性子宮內(nèi)膜及良性漿液性囊腺瘤；1例為子宮內(nèi)膜樣腺癌(高分化)。術(shù)后無前列腺電刀綜合征、子宮穿孔、大出血、感染及靜脈血栓性疾病等并發(fā)癥。12例隨訪(19.8±10.7)月，未見異常。 結(jié)論 在充分評估患者手術(shù)風(fēng)險的基礎(chǔ)上，宮腹腔鏡手術(shù)對于診治80歲以上老年患者婦科疾病具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，療效肯定，安全可行。

老年患者； 宮腹腔鏡手術(shù)； 婦科疾病

近年來，宮腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于各類婦科疾病中。隨著人口老齡化日益加劇，老年婦科疾病患者逐年上升，麻醉和手術(shù)風(fēng)險相應(yīng)增加。本研究通過對12例80歲以上行宮腹腔鏡手術(shù)的老年婦科疾病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討80歲以上老年婦科疾病患者行宮腹腔鏡手術(shù)的安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，年齡80～84歲，(81.6±1.3)歲。孕產(chǎn)次：G1～2P1～4。4例絕經(jīng)后陰道出血，超聲提示子宮內(nèi)膜厚度為0.3～1.2 cm；2例體檢發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚，超聲提示內(nèi)膜厚度分別為0.6、1.1 cm；2例體檢發(fā)現(xiàn)宮腔占位，超聲提示宮內(nèi)強(qiáng)回聲，大小約0.8、1.2 cm；4例體檢發(fā)現(xiàn)附件腫物，超聲提示單側(cè)附件區(qū)囊性腫物，大小5～8 cm，其中1例超聲提示單側(cè)附件區(qū)囊性腫物，大小約7 cm，子宮內(nèi)膜厚度為0.5 cm。12例有一種或多種內(nèi)科合并癥：原發(fā)性高血壓10例(83.3%)，冠心病、心律失常及心肌梗死心臟放置支架手術(shù)史8例(66.7%)，2型糖尿病7例(58.3%)，高脂血癥5例(41.7%) ，低蛋白血癥1例(8.3%)，其他合并癥3例(25%)。有絕育術(shù)史3例，闌尾炎手術(shù)史2例，乳腺癌手術(shù)史2例，其余5例無手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對患者進(jìn)行全面的術(shù)前評估和準(zhǔn)備，排除宮腔鏡和腹腔鏡手術(shù)禁忌證。術(shù)前對于有合并癥的患者請相關(guān)科室進(jìn)行會診，進(jìn)一步完善24 h動態(tài)心電圖和(或)動態(tài)血壓，心肺功能，心腦血管及腸道等方面檢查，控制患者血壓在160/100 mm Hg以下，血糖水平維持在5.6～11.2 mmol/L，肺功能進(jìn)一步得到改善或是采用機(jī)械通氣方法確保手術(shù)順利進(jìn)行。對于宮腔鏡手術(shù)患者，術(shù)前晚20∶00行宮頸擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，失敗者陰道后穹隆放置米索前列醇400 μg，術(shù)前30 min靜脈輸注間苯三酚80 mg以軟化宮頸。對于腹腔鏡手術(shù)患者，常規(guī)腹腔鏡術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2.2 手術(shù)器械 Olympus公司4.5 mm F27被動式可旋轉(zhuǎn)連續(xù)灌流宮腔檢查鏡及8.5 mm宮腔電切鏡。超聲診斷儀T2600實時線陣超聲儀及RT3000扇掃超聲儀(中國通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，探頭頻率7.5 Hz)。Storze公司腹腔鏡系統(tǒng)。

1.2.3 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，呼吸機(jī)監(jiān)測呼吸，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測心率，同時監(jiān)測血氧飽和度和CO2濃度等指標(biāo)。①宮腔鏡手術(shù)[1]：取膀胱截石位。腹部超聲檢查了解膀胱適度充盈后常規(guī)消毒鋪巾，設(shè)置膨?qū)m壓力為80～100 mm Hg，灌流液為0.9%氯化鈉，流速260 ml/min。在超聲監(jiān)護(hù)下宮腔檢查鏡鏡體在膨?qū)m液的沖注引導(dǎo)直視下從子宮頸外口插入，全面地觀察宮頸管，繼續(xù)將鏡體插入宮腔，觀察宮腔情況，檢查完畢后擴(kuò)張宮頸管至11號擴(kuò)宮棒，置入宮腔電切鏡，宮腔鏡下切除宮腔內(nèi)病灶和(或)切取子宮內(nèi)膜及宮頸內(nèi)膜組織。②腹腔鏡手術(shù)[2]：取膀胱截石位。臍緣或臍上李黃點處做一長約1 cm縱切口，切開皮膚及皮下組織，置入氣腹針，建立人工氣腹，設(shè)置氣腹壓力為12 mm Hg(低于15 mm Hg常規(guī)氣腹壓力)，置入10 mm trocar，置入腹腔鏡，主操作孔2個(置入5 mm trocar)，分別位于左臍部外8～10 cm及左下腹部髂棘內(nèi)側(cè)緣，副操作孔1個(置入5 mm trocar)，位于右臍部外8～10 cm，行腹腔鏡下患側(cè)附件切除術(shù)或全子宮聯(lián)合雙側(cè)附件切除術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)中及術(shù)后無前列腺電切(transurethral resection of the prostate,TURP)綜合征、子宮穿孔、大出血、感染及靜脈血栓性疾病等并發(fā)癥。手術(shù)時間、出血量、病理結(jié)果見表1。

術(shù)后隨訪(19.8±10.7)月。7例宮腔鏡手術(shù)后3～36個月超聲提示子宮內(nèi)膜呈線性，子宮內(nèi)膜厚度0.3～0.4 cm；3例腹腔鏡手術(shù)后6～36個月超聲提示盆腔未見包塊；1例宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，術(shù)后24個月超聲提示子宮內(nèi)膜呈線性，子宮內(nèi)膜厚度0.3～0.4 cm，盆腔未見包塊；1例先行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜多點活檢及宮頸內(nèi)膜活檢，診斷為子宮內(nèi)膜癌后行腹腔鏡下全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后36個月婦科檢查陰道殘端愈合良好，陰道細(xì)胞學(xué)涂片未見異常，超聲提示盆腔未見包塊，CA125正常范圍，胸片正常。

表1 12例80歲以上老年患者宮腹腔鏡手術(shù)情況

*7例宮腔鏡手術(shù)：2例宮腔鏡下子宮內(nèi)膜多點活檢和宮頸內(nèi)膜活檢，3例宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除、子宮內(nèi)膜活檢和宮頸內(nèi)膜活檢，1例宮腔鏡下宮頸息肉切除、子宮內(nèi)膜活檢和宮頸內(nèi)膜活檢，1例宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除、宮頸息肉切除、子宮內(nèi)膜活檢和宮頸內(nèi)膜活檢。3例腹腔鏡手術(shù)：均為腹腔鏡下患側(cè)附件切除。1例宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)為腹腔鏡下患側(cè)附件切除術(shù)和宮腔鏡下子宮內(nèi)膜多點活檢及宮頸內(nèi)膜活檢。1例先行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜多點活檢及宮頸內(nèi)膜活檢，明確診斷為子宮內(nèi)膜樣腺癌行腹腔鏡下全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)

3 討論

3.1 宮腹腔鏡手術(shù)在老年患者婦科疾病中的手術(shù)風(fēng)險

對于高齡女性患者來說，由于自身機(jī)體功能的退行性變化及多存在一定的合并癥，對手術(shù)的耐受性及對創(chuàng)傷的應(yīng)激能力下降，修復(fù)能力差的原因，使麻醉及手術(shù)風(fēng)險大大增加。Fiscon等[3]研究顯示65歲以上老年患者擇期手術(shù)死亡率比一般患者高5%。在有合并癥的情況下，容易發(fā)生心腦血管疾病，如腦出血、血栓性疾病、猝死等。本研究12例80歲以上患者，均合并有一種和(或)多種內(nèi)科合并癥，但均經(jīng)過積極處理合并癥，充分評估手術(shù)風(fēng)險，宮腔鏡手術(shù)前行宮頸預(yù)處理，腹腔鏡手術(shù)中氣腹壓力控制在12 mm Hg，控制頭低位的角度為30°左右。12例術(shù)中及術(shù)后均無TURP綜合征、子宮穿孔、大出血、感染、腸梗阻及靜脈血栓性疾病等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 宮腔鏡手術(shù)治療老年患者婦科疾病的優(yōu)勢

宮腔鏡手術(shù)通過自然腔道進(jìn)行操作，能夠在直視下診治宮腔病變，在多種婦科疾病診療中具有顯著優(yōu)勢[4，5]，但老年女性患者由于絕經(jīng)后生殖器官明顯萎縮且多合并內(nèi)科疾患，增加手術(shù)難度和風(fēng)險。此外，宮腔鏡手術(shù)需要擴(kuò)張宮頸管，并且膨?qū)m介質(zhì)的壓力和灌洗會對患者體液代謝和內(nèi)環(huán)境有短暫影響，使宮腔鏡手術(shù)在老年患者中的應(yīng)用受到了一定限制。本組7例宮腔鏡手術(shù)時間為(30.0±10.7)min，出血量為(20.0±10.7)ml，均為良性病變或生理性改變，均未發(fā)生液體負(fù)荷過重、子宮穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前，為充分保障宮腔鏡手術(shù)的安全性，術(shù)中通常采用腹部超聲作為監(jiān)護(hù)手段，超聲監(jiān)護(hù)可實時顯示子宮輪廓，提示術(shù)者的操作情況，最大限度避免漏切、子宮穿孔或假道形成[6]。楊太珠等[7]應(yīng)用超聲技術(shù)對62例宮腔鏡手術(shù)進(jìn)行術(shù)前診斷與術(shù)中監(jiān)護(hù)，與未使用超聲監(jiān)護(hù)的47例宮腔鏡手術(shù)相比，超聲監(jiān)護(hù)更好地保證了療效，保障了手術(shù)安全性。付鳳仙等[8]研究超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查對陳舊性宮腔假道的影響，結(jié)果顯示超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查可明確宮腔內(nèi)膜線的部位，提高宮腔內(nèi)病變診斷和治療的準(zhǔn)確性。我們認(rèn)為對于行宮腔鏡手術(shù)的老年婦科疾病患者而言，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的評估，積極控制合并癥；術(shù)中做好心電及腹部超聲監(jiān)護(hù)，實時監(jiān)測液體灌流量；術(shù)后密切監(jiān)護(hù)患者病情變化?？傊瑢m腔鏡技術(shù)應(yīng)用于老年婦科疾病患者優(yōu)勢明顯，在做好圍手術(shù)期管理的前提下，療效顯著，安全可靠，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)點。

3.3 腹腔鏡手術(shù)治療老年患者婦科疾病的優(yōu)勢

大多數(shù)腹腔鏡手術(shù)需要向腹腔內(nèi)注入CO2氣體，形成CO2氣腹壓以提供操作空間，CO2經(jīng)腹腔大量入血，且腹腔鏡手術(shù)常需要保持頭低腳高位，以暴露手術(shù)視野，這樣的氣腹壓及特殊體位會對呼吸循環(huán)產(chǎn)生一定的不良影響，如呼吸道阻力增加，影響肺部氣體交換，心臟負(fù)荷增大，心功能受到影響。CO2氣腹壓在12～15 mm Hg對患者有利，且12 mm Hg氣腹壓組比15 mm Hg氣腹壓組術(shù)后疼痛的評分降低[9]。因此，本組5例腹腔鏡手術(shù)均采用12 mm Hg氣腹壓，患者術(shù)后疼痛不明顯，恢復(fù)較快。此外，長時間CO2氣腹對血流動力學(xué)也有負(fù)面影響，增加下肢靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險，對腦、腎臟、肝臟等臟器的血流均可造成一定的不良影響，5例腹腔鏡手術(shù)時間在30～70 min，且5例腹腔鏡手術(shù)均未發(fā)生CO2氣腹造成的不良事件，手術(shù)均順利完成，由此可以說明在手術(shù)進(jìn)行時，避免CO2氣腹壓過高以及采用不影響操作的體位進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中做好監(jiān)護(hù)措施，同樣也可以減少手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險。Cheung等[10]觀察80歲以上患者腹腔鏡術(shù)后近遠(yuǎn)期療效，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于老年患者安全可靠。本研究5例腹腔鏡手術(shù)的出血量均屬于正常范圍，同時無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)良好。腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于老年婦科疾病患者仍可發(fā)揮顯著優(yōu)勢[11～13]：①術(shù)中可清晰暴露手術(shù)野，出血少；②腹腔鏡手術(shù)切口小，切口恢復(fù)快，尤其對于糖尿病患者，術(shù)后不會因血糖高而影響切口愈合，同時腹腔鏡直視下還可檢查肝、膽、胃等臟器有無異常；③患者術(shù)后下床活動早，腸道功能恢復(fù)早，可以減少下肢靜脈血栓及降低墜積性肺炎的風(fēng)險，縮短住院時間。

綜上所述，宮腹腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域中應(yīng)用有其獨特的優(yōu)勢，對于老年女性患者來說是安全有效的，且具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，但仍需大樣本臨床資料的總結(jié)，且在臨床實踐中，應(yīng)對患者進(jìn)行個體化評估，積極控制合并癥，充分術(shù)前評估，加強(qiáng)圍手術(shù)期的監(jiān)護(hù)和管理，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)安全性和患者術(shù)后恢復(fù)能力。

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3 Fiscon V, Portale G, Frigo F, et al. Laparoscopic resection of colorectal cancer: matched comparison in elderly and younger patients. Tech Coloproctol,2010,14(4):323-327.

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5 Schmidt T, Breidenbach M, Nawroth F, et al. Hysteroscopy for asymptomatic postmenopausal women with sonographically thickened endometrium. Maturitas,2009,62(2):176-178．

6 Mccarthy EA, Jagasia N, Maher P, et al. Ultrasound-guided hysteroscopy to remove a levonorgestrel intrauterine system in early pregnancy. Contraception,2012,86(5):587-590.

7 楊太珠，郭文琪，楊 帆，等.超聲監(jiān)護(hù)宮腔鏡手術(shù)的臨床價值.四川大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2004,35(3):453.

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(修回日期：2017-05-09)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Safety Analysis of Hysteroscopy and Laparoscopy Surgery in Patients Over 80 Years Old with Gynecological Diseases

Fu Fengxian, Duan Hua*, Wang Sha*, et al.*

Center of Minimally Invasive Gynecology, Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Capital Medical University, Beijing 100006, China

Duan Hua, E-mail: duanhuasci@163.com

Objective To analyze the safety of hysteroscopy and laparoscopy surgery for patients over 80 years old with gynecological diseases. Methods This investigation presented a retrospective study of 12 patients over 80 years old receiving hysteroscopy and laparoscopy surgery from January 2013 to January 2017. Results The operative time of 7 cases of hysteroscopic surgery was (30.0±10.7) min. The operative time of laparoscopic surgery was 30, 45, and 65 min, respectively. The operative time of 1 case of laparoscopy combined with hysteroscopy surgery was 55 min. The operative time of 1 case of hysteroscopic surgery was 30 min, and the secondary laparoscopic surgery was 70 min. The hemorrhage volume of 7 cases of hysteroscopic surgery was (20.0±10.7) ml. The hemorrhage volume of laparoscopic surgery was 50, 30, and 35 ml, respectively. The hemorrhage volume of 1 case of laparoscopy combined with hysteroscopy surgery was 60 ml. The hemorrhage volume of 1 case of hysteroscopic surgery was 10 ml, and the secondary laparoscopic surgery was 100 ml. The pathological diagnosis of 7 cases of hysteroscopic surgery showed 2 cases of atrophic endometrium, 3 cases of endometrial polyps, 1 case of cervical polyps, and 1 case of endometrial polyps associated with cervical polyps. The pathological diagnosis of 3 cases of laparoscopic surgery was benign serous cystadenoma. There was 1 case of atrophic endometrium and benign serous cystadenoma after laparoscopy combined with hysteroscopy surgery, and 1 case of endometrial adenocarcinoma (high differentiation). There were no complications such as transurethral resection of the prostate syndrome, perforation of uterus, bleeding, infection or venous thrombosis. Twelve patients were followed up for (19.8±10.7) months, and no abnormality was observed. Conclusion Hysteroscopy and laparoscopy surgery for the diagnosis and treatment of gynecological diseases in elderly women over 80 years old has small trauma, quick recovery and good curative effect, being safe and feasible.

Elderly patients; Hysteroscopy and laparoscopy surgery; Gynecological diseases

國家科技支撐計劃(2014BAI05B03);首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(2014-1-2112);北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項(ZYLX201406)

A

1009-6604(2017)07-0623-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.07.013

2017-03-29)

**通訊作者，E-mail:duanhuasci@163.com

①(北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院 航天中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100049)