王康武 劉學剛 王祖義 施 超 劉 戈 張 雷 王安生

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院胸外科，蚌埠 233004)

·臨床研究·

改良Nissen術治療滑動性食管裂孔疝22例

王康武 劉學剛**王祖義 施 超 劉 戈 張 雷 王安生

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院胸外科，蚌埠 233004)

目的 探討改良Nissen胃底折疊手術治療滑動性食管裂孔疝的臨床效果。 方法 2012年3月～2017年3月我科對22例滑動性食管裂孔疝行改良Nissen術(經(jīng)胸入路手術18例，腹腔鏡手術4例)，即胃底上提至賁門口上方2～3 cm，包繞雙層縫合固定食管180°，并置于膈肌下方。 結(jié)果 手術時間平均72 min(59～117 min)，術后24～48 h進食流質(zhì)飲食。除1例術后出現(xiàn)輕度食管返流經(jīng)口服抑酸劑緩解外，其余無嚴重并發(fā)癥及死亡，均順利恢復出院，術后住院時間7～14 d，平均9 d。22例術后2周平臥頭低位下X線鋇餐檢查，無胃食管反流；胃鏡下食管黏膜形態(tài)分級明顯優(yōu)于術前(Z=-4.884，P=0.000)；24 h食管pH連續(xù)監(jiān)測，DeMeester評分術前(32.30±11.98)分，明顯高于術后2周(5.20±2.33)分(t=11.824,P=0.000)。胃食管反流問卷調(diào)查表術前就診時(8.5±2.3)分，明顯高于術后2周(6.7±2.8)分(t=4.002,P=0.000)，提示患者癥狀明顯緩解或消失。22例隨訪2周～5年，中位時間32個月，未見食管裂孔疝復發(fā)，無明顯反流癥狀。結(jié)論 改良Nissen手術是治療滑動性食管裂孔疝安全有效的方法，簡化手術流程，減少標準Nissen手術包繞縫合食管360°所帶來的食管狹窄并發(fā)癥，同時抗反流效果也明顯提高。

食管裂孔疝； Nissen手術

滑動性食管裂孔疝是指由于發(fā)育不良或長期腹內(nèi)壓增高，使食管裂孔擴大，導致腹段食管和部分胃體滑入縱隔，但有時又可恢復到腹部原位，是食管裂孔疝中最常見的一種[1]。多種慢性疾病，如冠心病、慢性胃炎、慢性支氣管炎、消化性潰瘍等，常與本病的臨床表現(xiàn)相互重疊，容易造成誤診誤治[2]?；瑒有允彻芰芽尊薜耐饪浦委熞延?0余年歷史，手術方式有很多種，但仍然存在諸多問題[3]，對其手術適應證的選擇、術式的改進、術后療效的評價仍處于探討之中[4，5]。2012年3月～2017年3月我科采用改良Nissen胃底折疊術治療滑動性食管裂孔疝22例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，男7例，女15例。年齡36～84歲，(65.4±18.6)歲。臨床表現(xiàn)：均有明顯反酸、燒心感，經(jīng)奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑保守治療效果不佳；胸骨后疼痛不適9例，咽部異物感3例，反復胸悶、咳嗽5例，惡心、嘔吐2例，上消化道出血3例。病程>0.5～1年4例，>1～5年15例，>5～10年2例，>10年1例。22例術前均行上消化道鋇餐造影、胸部CT、胃鏡檢查明確診斷(圖1～3)。根據(jù)1999年我國消化內(nèi)鏡下食管黏膜形態(tài)分級標準[6]：0級，食管的黏膜正常1例；Ⅰ級，食管下段黏膜斑點狀或條索狀發(fā)紅靡爛，但無融合現(xiàn)象5例；Ⅱ級，食管黏膜呈條狀發(fā)紅、糜爛，并且有融合，但非全周性9例；Ⅲ級，病變廣泛，食管黏膜靡爛融合呈全周性或存在潰瘍7例。22例術前食管測壓[7]：食管下端括約肌(lower esophageal sphincter，LES)壓力(0.63±0.14)kPa，均<0.78 kPa，正常人LES壓力1.3～3.9 kPa，提示有反流性食管炎存在。根據(jù)DeMeester評分法[7](應用pH記錄儀在生理狀況下對患者進行24 h食管pH連續(xù)監(jiān)測，通過動態(tài)監(jiān)測食管pH的變化，獲得24 h食管pH<4的次數(shù)、最長反流時間、食管pH>4占監(jiān)測時間的百分比等6項參數(shù)，上述指標通過計算機的Demeester系統(tǒng)算出總分)，22例術前DeMeester評分(32.30±11.98)分，均>14.72分。排除其他原因引起上述癥狀和鏡下表現(xiàn)，且既往均無上消化道手術史。誤診為食管炎、胃炎、冠心病、膽囊炎等12例。合并慢性支氣管炎6例，慢性胃炎5例，冠心病4例。

滑動型食管裂孔診斷標準[6]：①上消化道鋇餐造影表現(xiàn)為：A.食管末段，胃食管結(jié)合部，部分胃經(jīng)食管裂孔疝至膈上，而其他部位位于左膈下；B.疝入膈上的胃及賁門呈傘狀，或上方膨大明顯，黏膜皺襞增粗；C.胃底和賁門在膈肌中央隨體位改變而上下移動；D.食管腹腔段縮短、變直，His角變鈍；E.有食管痙攣，賁門松弛增寬等食管炎X線征象，或胃食管反流；F.晚期患者可顯示食管狹窄；G.臥位出現(xiàn)而立位消失，可采用頭高腳低位并在上腹部稍微加壓力。②B超檢查：飲水后檢測可見賁門，胃底位于膈肌之上，胃內(nèi)容物在膈肌上下往返。③胃鏡下表現(xiàn)：A.胃食管結(jié)合部上移至食管裂孔環(huán)之上，門齒至食管胃接合部的距離變??；B.食管腔內(nèi)潴留較多的分泌物；C.賁門口松弛，移動度增加，增寬可達鏡身直徑2倍以上；D.胃食管反流，食管內(nèi)有液體潴留；E.膈上見到胃黏膜的疝囊腔；F.食管炎，食管黏膜有水腫、充血、糜爛、潰瘍、出血、狹窄等病理改變。④食管壓力測定：LES壓力<0.78 kPa(6 mm Hg)。⑤24 h食管pH連續(xù)監(jiān)測：DeMeester評分>14.72分。

病例選擇標準：①確診的滑動型食管裂孔疝,合并重度反流性食管炎、出血、反復發(fā)作的吸入性肺炎；②藥物治療不能緩解癥狀，或能緩解癥狀但一旦停藥癥狀即復發(fā)；③巨大食管裂孔疝(<4 cm)；④已形成食管狹窄者。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)胸入路(18例) 常規(guī)禁食，留置胃管。氣管插管靜脈復合麻醉。左胸前外側(cè)切口，經(jīng)第7或第8肋間入胸。于膈肌、心包和胸主動脈間的三角形間隙中找到食管裂孔疝。切開縱隔胸膜，切斷下肺韌帶并將左肺向上牽拉，游離食管下段，將下段食管套紗帶牽引，剪開松弛的膈食管韌帶。吊帶穿過食管后方，牽引顯露雙側(cè)膈肌角及擴大的食管裂孔，確認雙側(cè)膈肌角，顯露疝囊和食管下端。完全游離下段食管和賁門，鈍性分離出膈肌腳，將膈肌腳兩緣間斷縫合3～4針，待打結(jié)。胃底部要游離充分，避免折疊縫合時產(chǎn)生張力。將游離后的胃底間斷垂直褥式縫合于食管下段的前壁共3針，約占食管周徑1/2。在賁門下方2 cm將胃底包繞于食管腔外，褥式3～5針縫合胃底至食管兩側(cè)，形成抗返流及固定防止滑動復發(fā)，使胃包繞遠端食管長度2～3 cm?？p合完畢后將包繞部分用細絲線固定在食管上，用雙7號絲線雙側(cè)膈肌角縮小食管裂孔3～4針，成形食管裂孔。關閉膈肌時不要太緊，否則可造成術后吞咽困難。最后結(jié)扎膈肌腳的縫線，行食管裂孔修補，胃底包繞食管勿過緊或過松，否則可產(chǎn)生吞咽困難或致賁門無關閉作用，縫完后以術者拇指容易通過食管胃包套為宜。完成改良Nissen胃底折疊(圖4)，安置胸腔閉式引流，逐層縫合切口。

1.2.2 經(jīng)腹腔鏡手術(4例) 高齡、心肺功能不全者不能耐受開胸手術的病人，采用經(jīng)腹腔鏡手術。全麻氣管插管。取仰臥雙下肢外展體位，頭高腳低30°，術者站于患者的兩腿之間。建立氣腹，氣腹壓力12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。第1個1.0 cm孔位于臍與劍突中下1/3交界處，置入30°鏡頭；第2個1.0 cm孔位于左鎖骨中線肋緣下2 cm，為主操作孔，置入超聲刀等主要操作器械；第1個0.5 cm孔位于左腋前線肋緣下，放入無損傷抓鉗等助手所用器械；第2個0.5 cm孔位于右鎖骨中線肋緣下，為主刀的次操作孔，放入抓鉗或分離鉗；第3個0.5 cm孔位于劍突下，鉗抓住食管裂孔上方筋膜托開肝臟，暴露裂孔位置。有食管裂孔疝者先將疝內(nèi)容物復位，超聲刀逐段離斷胃底與脾之間的網(wǎng)膜組織及胃短血管，游離切斷胃膈和食管膈韌帶，暴露左膈肌腳，超聲刀離斷胃小彎側(cè)網(wǎng)膜組織，游離右側(cè)膈肌腳和食管前面腹膜；游離出食管長度≥5 cm，以建立食管后方間隙。2-0絲線間斷縫合兩側(cè)膈肌腳縮小食管裂孔，將胃底經(jīng)食管后方拉至食管前方，與食管左側(cè)的胃壁縫合(2-0絲線間斷縫合2～3針，寬1.5～2.0 cm，至少要有2針縫于食管肌層)，形成胃底上提，距賁門口2～3 cm處，縮短包繞長度至2～3 cm，將胃底折疊包繞食管180°(改良Nissen胃底折疊術)，見圖5，關腹。

1.3 療效評價

①術前就診時和術后2周在平臥頭低位及適度按壓腹部下行X線鋇餐檢查，觀察食管及幽門部通暢情況和胃食管反流情況。②術前就診時和術后2周行胃鏡檢查，觀察胃鏡下食管黏膜形態(tài)分級情況。③術前就診時和術后2周行24 h食管pH連續(xù)監(jiān)測，計算DeMeester評分。④術前就診時和術后2周填寫胃食管反流問卷調(diào)查表：根據(jù)2000年中華醫(yī)學會反流性食管病(炎)診斷及治療方案標準[6]，制定問卷調(diào)查表，要求患者回想1周內(nèi)各種癥狀發(fā)生的頻率進行填寫打分(圖6)。

圖1 術前X線鋇餐檢查見食管胃連接部和部分胃體進入胸腔 圖2 術前胸部CT檢查見食管胃連接部和部分胃體進入胸腔 圖3 胃鏡檢查所見齒狀線上移，食管裂孔壓跡至齒狀線的間距增大，食管腔內(nèi)可見胃黏膜的逆行疝入，胃底變淺 圖4 經(jīng)胸改良Nissen術式：賁門下方2 cm將胃底包繞于食管腔外，褥式3～5針縫合胃底至食管兩側(cè)，使胃包繞遠端食管長度2～3 cm，胃底折疊包繞食管180° 圖5 經(jīng)腹腔鏡改良Nissen術式： 將游離的胃底后壁從賁門后方繞過食管下段，胃底折疊包繞食管180° 圖6 胃食管反流問卷調(diào)查表：S+=positive symptoms(陽性癥狀)， S-=negative symptoms(陰性癥狀), I+=positive impact(陽性影響)，總分≥8分即可初步診斷胃食管反流病。評分越高，診斷精確性越高

1.4 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計學處理應用SPSS18.0，術前后比較采用Wilcoxon配對法，P<0.05有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

22例順利完成手術，無手術死亡，手術時間平均72 min( 59～117 min)。術后24～48 h進食流質(zhì)飲食。除1例術后出現(xiàn)輕度食管返流經(jīng)口服抑酸劑緩解外，其余患者均無其他并發(fā)癥，順利出院。術后住院時間7～14 d，平均9 d。

術后2周22例癥狀消失，復查X線鋇餐，食管及幽門部通暢情況良好,適度按壓腹部未見胃食管反流現(xiàn)象；胃鏡下食管黏膜形態(tài)分級明顯優(yōu)于術前(Z=-4.884，P=0.000)，見表1。24 h食管pH連續(xù)監(jiān)測，DeMeester評分術前(32.30±11.98)分，明顯高于術后2周(5.20±2.33)分(t=11.824,P=0.000)，提示胃食管反流癥狀明顯好轉(zhuǎn)。胃食管反流問卷調(diào)查表術前就診時(8.5±2.3)分，明顯高于術后2周(6.7±2.8)分(t=4.002,P=0.000)，提示患者癥狀明顯緩解或消失。

22例隨訪2周～5年，中位時間32個月，未見食管裂孔疝復發(fā)，無明顯反流癥狀。

表1 改良Nissen術前后內(nèi)鏡下食管黏膜形態(tài)分級比較

3 討論

隨著診斷技術的進步和認知能力的提高，滑動性食管裂孔疝的檢出率有增加趨勢。大部分患者就診時主訴為食管反流癥狀和胸骨后燒灼痛，少數(shù)合并非特異癥狀如哮喘、喉痙攣、聲音嘶啞、咽部異物感等[8]。目前，臨床上對滑動性食管裂孔疝的診斷方法也逐漸完善，以上消化道造影、內(nèi)鏡檢查和胸部CT檢查的檢出率較高，部分患者經(jīng)常規(guī)胸部正側(cè)位X線平片即可明確診斷。由于手術是治療滑動性食管裂孔疝唯一有效的方法，因此，安全有效的手術方式是提高手術治愈率和減少手術并發(fā)癥發(fā)生的先決條件。

3.1 手術適應證的選擇

滑動性食管裂孔疝典型的癥狀有燒心、反酸、噯氣、胸痛、吞咽困難、上消化道出血等反流性食管炎表現(xiàn)。內(nèi)科治療雖大多數(shù)有效，但只是控制癥狀，病因仍然存在，且長期服藥會帶來很多不良后果。部分病人誤診為胃炎、胃潰瘍、食管炎等，延誤有效治療。手術治療雖然明顯少于保守治療的病例數(shù)目，但是手術治療能從根本上去除病因，是治療滑動性食管裂孔疝的重要部分[9、10]。

診斷明確的滑動性食管裂孔疝，原則上都可以選擇抗反流手術得到治愈。手術是需要長期治療患者的選擇，病程時間要足夠長，最好達半年以上，發(fā)病時間短的(如3個月以內(nèi))不考慮手術，所有患者術前要經(jīng)過充分的藥物治療，至少經(jīng)過2個月以上強有力的抑酸治療階段[11，12]?？狗戳魇中g存在一定的創(chuàng)傷及并發(fā)癥，患者在選擇手術治療時要平衡手術帶來的效益及風險，充分評估后決定是否手術治療。

我們認為對于確診滑動型食管裂孔疝者,如合并重度反流性食管炎、出血、反復發(fā)作的吸入性肺炎，藥物治療不能緩解癥狀，或能緩解癥狀但是一旦停藥癥狀即復發(fā)，而這些癥狀有客觀證據(jù)是反流所致者，需接受手術治療。

3.2 手術方法的選擇

不同的胃底折疊術式各有優(yōu)缺點[13，14]。一般認為有經(jīng)驗的醫(yī)生通常會取得良好的手術效果，最新薈萃分析顯示食管后包繞的胃底折疊手術效果好于食管前包繞手術[15]。

如何選擇最佳的胃底折疊手術呢? Nissen手術是一種可靠的、有效的抗反流手術，但高發(fā)的吞咽困難、胃腸脹氣是其不利因素。部分學者建議Nissen手術適于年輕、男性、Barrett食管、嚴重的反流癥狀，其他的患者可選擇部分胃底折疊，并發(fā)癥發(fā)生率低，且抗反流效果確切[16，17]。有學者傾向于前180°的Dor手術，超過150例采用Dor手術，患者滿意度水平仍然等于Nissen 術式[18]。一個成功的胃底折疊手術的關鍵是完全理解這些不同抗反流術式提供的重要技術要素與細節(jié)。一直以來國內(nèi)外學者達成的共識是在有經(jīng)驗的中心，不管哪一種抗反流術式都能取得良好的效果，因此，認真隨訪與重視并發(fā)癥的處理尤為重要。

標準的Nissen術是將胃底上提，距賁門口3～5 cm處，包繞縫合食管360°,這樣時常發(fā)生術后食管狹窄。手術帶來的問題是瓣膜作用太強，術后病人容易出現(xiàn)吞咽困難和胃腸脹氣。標準的Nissen 手術具有良好的抗反流效果，但術后吞咽困難卻總是讓外科醫(yī)生、患者不安[19]。早期的吞咽困難、吞咽痛、胸骨后疼痛等可能與食管周圍創(chuàng)面水腫相關，且多在術后1年左右得到緩解, 但仍有一部分患者長時間持續(xù)存在, 嚴重影響患者的生活質(zhì)量，吞咽困難的原因是胃底包繞食管太長、太緊。

鑒于前面學者的研究成果，我們嘗試改進標準的Nissen術式，改良Nissen術是縮短包繞長度至2～3 cm，將胃底折疊包繞食管180°。通過我們臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，它既可降低術后吞咽困難的發(fā)生率，也不影響抗反流效果。因此，胃底折疊手術方式的選擇是導致術后吞咽困難的主要因素，主要由于膈肌腳關閉過緊、食管裂孔疝補片的不恰當使用及包繞食管過多等。

3.3 手術入路的選擇

經(jīng)腹入路創(chuàng)傷小，被大多數(shù)術者所青睞，但經(jīng)胸途徑有其獨特的優(yōu)點：①食管可以得到充分游離，對于合并胃食管返流導致短食管的病人尤為重要；②對于復發(fā)性和巨大食管裂孔疝，經(jīng)胸途徑比較容易進行處理各種粘連；③經(jīng)胸手術可以同時處理左胸、食管、左肺和上腹部的病變；④對于特別肥胖的病人，經(jīng)胸手術比較容易進行。本組經(jīng)胸入路18例，對于高齡、心肺功能不全者不能耐受開胸手術的病人，采用經(jīng)腹腔鏡手術。

我們體會改良Nissen術是縮短包繞長度至2～3 cm，將胃底折疊包繞食管180°，不會出現(xiàn)食管狹窄。標準的Nissen術時胃送回腹腔后的His角變鈍，防反流的生理功能被破壞，改良Nissen術是通過延長腹段食管縮小His角，以加強食管下段高壓區(qū)來防止反流[20]。包繞食管180°,就能縮小His角達到防反流效果，也不會出現(xiàn)食管狹窄，為防止術后滑脫和疝出，可將折疊左側(cè)緣與膈肌縫合固定，估測術后抗反流效果可與食管下括約肌測壓配合[21]。術中吊帶牽引充分顯露食管裂孔及修補食管裂孔時左右膈肌角的縫合對防反流有一定作用。我們體會在食管后方將膈肌腳的二支肌束相互縫合，一般只需要合3～4針，縫縮擴大的食管裂孔，使重建的食管裂孔能容納一食指即可，過緊可致食管狹窄，過松可使疝復發(fā)。

本組術后平臥頭低位下行X線鋇餐檢查觀察食管及幽門部通暢情況及胃食管反流情況，并行術后胃鏡檢查、24 h食管pH值監(jiān)測及胃食管反流問卷調(diào)查，評估療效，但本文樣本量偏少，下一步將擴大樣本量進一步研究。

1 Yu JH, Wu JX, Yu L, et al. Gasless laparoscopic surgery plus abdominal wall lifting for giant hiatal hernia-our single-center experience. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci,2016,36(6):923-926.

2 Asti E, Lovece A, Bonavina L, et al. Laparoscopic management of large hiatus hernia: five-year cohort study and comparison of mesh-augmented versus standard crura repair.Surg Endosc,2016,30(12):5404-5409.

3 梁明強，朱 勇，鄭 煒，等.腹腔鏡下治療食管裂孔疝55例報告.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(7):612-614，620.

4 Tsimogiannis KE, Pappas-Gogos GK, Benetatos N, et al. Laparoscopic Nissen fundoplication combined with posterior gastropexy in surgical treatment of GERD. Surg Endosc,2010,24(6):1303-1309.

5 Fernandez Mdel C, Diaz M, López F, et al. Cardiac complications after laparoscopic large?hiatal hernia?repair. Is it related with staple fixation of the mesh-Report of three cases. Ann Med Surg (Lond),2015,4(4):395-398.

6 中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學會.反流性食管病(炎)診斷及治療方案(試行).中華消化內(nèi)鏡雜志, 2000, 39(1):210.

7 Stetler JL, Gill S, Patel A, et al. Surgical technique for laparoscopic removal of a magnetic lower esophageal sphincter augmentation device. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2015,25(12):1025-1028.

8 Hu JM, Hu M, Wu YM.et al. Long-term outcome of laparoscopic Nissen-Rossetti fundoplication versus Thal fundoplication in children with esophageal hiatal hernia: a retrospective report from two children’s medical centers in Shanghai.World J Pediatr,2016,12(2):231-235.

9 季 鋒,汪忠鎬,吳繼敏,等.腹腔鏡Nissen胃底折疊術治療胃食管反流病110例報告.中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(4):351-356.

10 Zhang W, Tang W, Shan CX, et al. Dual-sided composite mesh repair of hiatal hernia: our experience and a review of the Chinese literature. World J Gastroenterol,2013,19(33):5528-5533.

11 Nakajima K, Takahashi T, Takiguchi S, et al. Successful laparoscopic Nissen fundoplication in a patient with mixed connective tissue disease with a short esophagus: report of a case. Surg Today,2013,43(11):1305-1309.

12 Migaczewski M, Zub-Pokrowiecka A, Grzesiak-Kuik A, et al. Incidence of true short esophagus among patients submitted to laparoscopic Nissen fundoplication.Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne,2015,10(1):10-14.

13 da Silva LE, Alves MM, El-Ajouz TK, et al. Laparoscopic Sleeve-Collis-Nissen gastroplasty: a safe alternative for morbidly obese patients with gastroesophageal reflux disease.Obes Surg,2015,25(7):1217-1222.

14 Sheu EG, Nau P, Nath B, et al. A comparative trial of laparoscopic magnetic sphincter augmentation and Nissen fundoplication. Surg Endosc, 2015,29(3):505-509.

15 Mimatsu K, Oida T, Kida K, et al. Simultaneous laparoscopic Nissen fundoplication and percutaneous endoscopic gastrostomy to treat an elderly patient with a large paraesophageal hernia: a case report. Asian J Endosc Surg,2014,7(2):165-168.

16 Gebhart A, Vu S, Armstrong C, et al. Initial outcomes of laparoscopic paraesophageal hiatal hernia repair with mesh. Am Surg, 2013,79(10):1017-1021.

17 Gerritsen A, Furnée EJ, Gooszen HG, et al. Evaluation of gastrectomy in patients with delayed gastric emptying after antireflux surgery or largehiatal hernia repair. World J Surg,2013,37(5):1065-1071.

18 Marjoux S, Roman S, Juget-Pietu F, et al. Impaired postoperative EGJ relaxation as a determinant of post laparoscopic fundoplication dysphagia: a study with high-resolution manometry before and after surgery.Surg Endosc,2012,26(12):3642-3649.

19 邰沁文,張金輝,曹 峻,等.腹腔鏡胃底折疊術治療胃食管反流病.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(11):993-995.

20 Yamamoto SR, Akimoto S, Hoshino M, et al. High-resolution manometry findings in symptomatic post-Nissen fundoplication patients with normal endoscopic configuration. Dis Esophagus,2016,29(8):967-970.

21 Chen Z, Thompson SK, Jamieson GG, et al.Anterior 180-degree partial fundoplication: a 16-year experience with 548 patients.J Am Coll Surg,2011,212(5):827-834.

(修回日期：2017-06-13)

(責任編輯：李賀瓊)

Modified Nissen Fundoplication Procedure for Sliding Esophageal Hiatal Hernia: Report of 22 Cases

Wang Kangwu, Liu Xuegang, Wang Zuyi, et al.

Department of Thoracic Surgery, The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College, Bengbu 233004, China

Liu Xuegang，E-mail:xgl99@hotmail.com

Objective To investigate the clinical effect of modified Nissen fundoplication for the treatment of sliding esophageal hiatal hernia. Methods A retrospective analysis was made on 22 cases of sliding esophageal hiatal hernia from March 2012 to March 2017 in our hospital. All the patients were given a modified Nissen operation, during which the stomach was lifted to 2-3 cm above the cardiac orifice and the esophagus was wrapped around with double suture for 180 degrees to place below the diaphragm. Among them, 18 cases were treated by thoracic approach, and the other 4 cases by abdominal approach. Results The average operation time was 72 min (range, 59-117 min). The patients were given liquid diet at 24-48 h after operation. Except for 1 case of mild esophageal reflux after oral administration of acid suppression, there were no serious complications and death cases. The postoperative hospitalization time was 7-14 d (average, 9 d). The X-ray barium meal examination under lying head down in 22 cases at two weeks after operation showed no gastroesophageal reflux. Endoscopic esophageal mucosal morphology classification was significantly better than preoperative (Z=-4.884,P=0.000). The 24 h esophageal pH monitoring DeMeester score significantly decreased at 2 weeks after surgery (5.20±2.33) points than before operation (32.30±11.98) points (t=11.824,P=0.000). The gastroesophageal reflux questionnaire score before operation (8.5±2.3) points was significantly higher than 2 weeks after operation (6.7±2.8) points (t=4.002,P=0.000), which indicated that the symptoms of the patients were relieved or disappeared. Follow-ups for two months to 5 years (median, 32 months) found no hiatus hernia recurrence or obvious reflux symptoms. Conclusion Modified Nissen surgery is a safe and effective method for sliding hiatal hernia, which simplify the operation process, reduce the surgical complications of esophageal stenosis derived from 360 degrees of esophageal suture in standard Nissen procedure, and improve anti-reflux effect.

Hiatal hernia; Nissen procedure

安徽省自然科學基金項目資助(項目編號：1508085QH163)

A

1009-6604(2017)07-0618-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.07.012

2017-03-14)

**通訊作者，E-mail：xgl99@hotmail.com