張希全 葛世堂

(解放軍第148醫(yī)院全軍腔內(nèi)介入診療中心，淄博 255300)

·臨床論著·

下肢深靜脈血栓形成后綜合征的介入治療

張希全 葛世堂

(解放軍第148醫(yī)院全軍腔內(nèi)介入診療中心，淄博 255300)

目的 探討介入治療下肢深靜脈血栓形成后綜合征的臨床效果。 方法 2011年3月～2016 年1月我院對(duì)91例下肢深靜脈血栓形成后綜合征行介入治療，俯臥位，以腘靜脈為穿刺入路途徑，建立工作導(dǎo)絲通道，然后行血管成形術(shù)或支架植入治療。 結(jié)果 手術(shù)技術(shù)成功率98.9%(90/91)，狹窄或閉塞血管開(kāi)通成功，血流恢復(fù)通暢；1例左髂靜脈未開(kāi)通成功，但側(cè)支循環(huán)豐富足以代償。90例治療成功者隨訪6～30個(gè)月，(18.5±2.3)月，術(shù)后3、12、24個(gè)月血管通暢率分別為93.3%(84/90)、81.3%(61/75)、71.4%(20/28)，無(wú)一例出現(xiàn)支架移位、潰瘍復(fù)發(fā)。 結(jié)論 血管腔內(nèi)介入治療下肢深靜脈血栓形成后綜合征，技術(shù)成功率高，臨床療效確切，是安全、有效的方法。

介入治療； 下肢深靜脈血栓形成后綜合征； 支架

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)雖然在急性期經(jīng)積極治療可降低深靜脈血栓形成后綜合征(post-thrombosis syndrome，PTS)的發(fā)生率，但仍有1/4～1/3的患者最終演變?yōu)?PTS[1]。PTS 系列癥狀包括下肢腫脹、靜脈性跛行、慢性疼痛以及色素沉著及難愈性潰瘍等[2]。PTS 嚴(yán)重影響患者工作和生活，治療刻不容緩，但目前尚缺乏理想治療方法。2011年3月～2016 年1月我院對(duì)91例PTS采用綜合性介入治療，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組91例，男 53 例,女 38 例。年齡 33～79 歲,(47.2±8.4)歲。均表現(xiàn)為肢體疼痛、腫脹及色素沉著，伴淺靜脈曲張37例(40.7%)，皮膚潰瘍28例(30.8%)，皮膚瘙癢19例(20.9%)。病程 0.5～11 年，中位數(shù)40個(gè)月。左側(cè) 50 例，右側(cè) 41 例。髂股靜脈病變56例，髂股+股淺靜脈病變35例。經(jīng)下肢血管彩色多普勒超聲檢查，同時(shí)結(jié)合 Villalta評(píng)分[對(duì)5個(gè)癥狀(疼痛、肌肉抽筋、沉重感、感覺(jué)異常和皮膚瘙癢)和6個(gè)體征(脛前水腫、色素沉著、脂質(zhì)硬化、皮色發(fā)紅、淺靜脈擴(kuò)張和腓腸肌壓痛)分別進(jìn)行評(píng)分和總和][3]診斷91例PTS，其中輕度1例，中度18例，重度72例。39例接受過(guò)溶栓治療，13例接受過(guò)機(jī)械性血栓抽吸和溶栓治療。

PTS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①病程<3個(gè)月不診斷PTS；②上述各單項(xiàng)做出評(píng)分：無(wú)=0、輕=1、中=2、重=3，總評(píng)分≥5分或出現(xiàn)潰瘍者，診斷為PTS，<5分不診斷為PTS；③總評(píng)分5～9分、10～14分及≥15分，PTS的嚴(yán)重程度評(píng)定分別為輕、中、重度；④凡出現(xiàn)潰瘍者，無(wú)論總評(píng)分是否≥15分，均為重度PTS。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：有明確的DVT病史，病程6 個(gè)月以上； Villalta 評(píng)分≥5分或合并靜脈性潰瘍；血管造影顯示下肢深靜脈呈血栓閉塞后表現(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 選擇腘靜脈為穿刺入路途徑及建立工作導(dǎo)絲通路 先行足背靜脈順行造影，了解髂靜脈及股靜脈狹窄或閉塞的程度及范圍。手術(shù)過(guò)程中持續(xù)肝素化。在了解凝血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果基礎(chǔ)上經(jīng)靜脈給予肝素鈉(江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H32020612)2000～5000 U(0.6～0.8 mg/kg體重),間隔 1 h 半量遞減給藥[5]。俯臥位，經(jīng)患側(cè)腘靜脈順行穿刺，腘靜脈穿刺點(diǎn)位于腘動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)外側(cè)0.5～1.0 cm 處，穿刺的同時(shí)經(jīng)足背靜脈手推對(duì)比劑，在路徑圖的指引下進(jìn)行，穿刺成功后經(jīng)腘靜脈插入F4單彎導(dǎo)管(美國(guó) Cordis 公司)，透視下在長(zhǎng) 150 cm、直徑0.089 cm超滑導(dǎo)絲(日本 Terumo 公司)配合下將導(dǎo)管送至下腔靜脈，然后經(jīng)導(dǎo)管置換成長(zhǎng) 260 cm、直徑 0.089 cm的超滑、加硬導(dǎo)絲，此時(shí)建立患側(cè)腘靜脈至下腔靜脈的工作導(dǎo)絲通路。

1.2.2 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA) 沿導(dǎo)絲置入直徑 10 mm 球囊(美國(guó)Bard公司)至患側(cè)髂靜脈，球囊擴(kuò)張后改用直徑 12 mm 球囊再次進(jìn)行擴(kuò)張。對(duì)股靜脈病變選用直徑 8 mm 左右球囊進(jìn)行擴(kuò)張。擴(kuò)張完畢，即時(shí)連接高壓注射器(Meorao,美國(guó))造影，以評(píng)估球囊擴(kuò)張效果，若血管無(wú)狹窄，血流通暢，則球囊擴(kuò)張效果理想。

1.2.3 內(nèi)支架植入術(shù) 根據(jù)造影情況選擇是否植入支架。如殘留狹窄仍>50%，于相應(yīng)部位放置自膨式血管裸支架[6～8]。支架的選擇：髂靜脈病變選擇直徑12～14 mm Luminexx支架(美國(guó)Bard公司)，股靜脈病變選擇支架直徑8～10 mm，長(zhǎng)度40～80 mm。支架的定位及釋放可在路徑圖指引下進(jìn)行。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后給予低分子肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060190)5000 U/12 h 皮下注射，連續(xù)3～5 d，之后口服華法林(河南中杰藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H19993692)2.5 mg/d，維持3～6個(gè)月，期間調(diào)整華法林用量，使 INR 維持在 2.0～3.0。植入支架者終生服用腸溶阿司匹林(德國(guó) Bayer 公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20080078)100 mg/d。同時(shí)輔助壓力治療，囑患者長(zhǎng)期穿彈力醫(yī)療襪。

1.2.5 術(shù)后隨訪 囑患者肢體出現(xiàn)癥狀時(shí)或出院后每3～6個(gè)月門(mén)診復(fù)查隨訪，隨訪方法為下肢血管彩色多普勒超聲，了解深靜脈、支架內(nèi)血流通暢情況以及是否存在反流等情況。懷疑支架閉塞或血管阻塞患者進(jìn)一步行DSA造影檢查。

2 結(jié)果

90例狹窄或閉塞血管開(kāi)通成功，血流恢復(fù)通暢，1例左髂靜脈未開(kāi)通成功，但側(cè)支循環(huán)豐富足以代償，手術(shù)技術(shù)成功(以是否成功開(kāi)通血管為標(biāo)準(zhǔn))率98.9%(90/91)。90例手術(shù)成功中，單純球囊擴(kuò)張 4例，球囊擴(kuò)張+內(nèi)支架植入86例。共放置自膨式裸支架106枚：86例髂股靜脈病變段放置支架86枚，35例合并股淺靜脈病變者，20例股淺靜脈病變段放置支架20枚，15例股淺靜脈病變段行球囊擴(kuò)張但未放置支架。

90例隨訪6～30個(gè)月，(18.5±2.3)月。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)6例出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成或血管阻塞，再行球囊擴(kuò)張術(shù)(和)或溶栓治療后血流恢復(fù)通暢。術(shù)后3、12、24個(gè)月血管通暢率分別為93.3%(84/90)、81.3%(61/75)、71.4%(20/28)。無(wú)一例出現(xiàn)支架移位、潰瘍復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。典型病例見(jiàn)圖1～9。

圖1 女，43歲，左下肢PTS。下肢靜脈順行造影顯示髂靜脈閉塞，大量側(cè)支循環(huán)形成圖2 造影顯示股淺靜脈閉塞，側(cè)支循環(huán)形成 圖3 俯臥位，經(jīng)球囊擴(kuò)張后，造影顯示髂外靜脈仍狹窄 圖4 股淺靜脈經(jīng)球囊擴(kuò)張后，造影顯示股淺靜脈狹窄仍未解除 圖5 腹股溝韌帶下方瓣膜良好，髂股靜脈植入支架，造影顯示髂股靜脈內(nèi)對(duì)比劑通過(guò)順利，狹窄段消失圖6 股淺靜脈植入支架，支架未影響側(cè)支循環(huán)供血，造影顯示股淺靜脈內(nèi)對(duì)比劑通過(guò)順利，狹窄段消失 圖7 術(shù)后30個(gè)月復(fù)查，造影顯示管壁光壁，血流通暢，支架形態(tài)良好 圖8 股淺靜脈造影顯示血流通暢，瓣膜清晰無(wú)返流，側(cè)支循環(huán)供血良好 圖9 股淺靜脈下段造影顯示血流通暢，瓣膜清晰無(wú)返流

3 討論

PTS 嚴(yán)重影響患者工作和生活，因此，診斷顯得尤為重要。Villalta評(píng)分是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的作為診斷PTS及其嚴(yán)重程度的一個(gè)可靠且有效的標(biāo)準(zhǔn)[9～12]。Villalta評(píng)分是根據(jù)癥狀及體征進(jìn)行診斷，我們認(rèn)為Villalta評(píng)分最適合診斷PTS。本組91例經(jīng)超聲及Villalta評(píng)分診斷為 PTS。對(duì)于該病的傳統(tǒng)治療分為藥物治療和手術(shù)治療，單純藥物溶栓對(duì)其意義不大，手術(shù)治療包括搭橋或轉(zhuǎn)流的效果同樣一般，具有較大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。隨著腔內(nèi)技術(shù)的快速發(fā)展，腔內(nèi)治療已成為治療PTS重要手段之一[13]。

下肢深靜脈順行造影能夠有效判斷靜脈阻塞的位置、范圍，對(duì)PTS進(jìn)一步治療提供參考依據(jù)[12]。通過(guò)下肢靜脈造影了解髂靜脈及股靜脈狹窄或閉塞的程度及范圍，然后以患側(cè)腘靜脈作為常規(guī)穿刺點(diǎn)。選用腘靜脈入路，能獲得更大的操作空間，因?yàn)镻TS的管腔阻塞往往累及整個(gè)髂股靜脈[14]。腘靜脈穿刺是PTS常規(guī)穿刺入路途徑，但對(duì)于年老體弱耐受性差的病人，若選擇腘靜脈穿刺則不切實(shí)際，此時(shí)可選擇順行穿刺患側(cè)股靜脈，但需要指出的是，以股靜脈為入路適用于髂股靜脈病變而不累積股淺靜脈病變。順行穿刺股靜脈由下向上開(kāi)通髂股靜脈由于符合解剖結(jié)構(gòu)的原因，導(dǎo)絲順血流方向開(kāi)通較逆行開(kāi)通相對(duì)容易，發(fā)生夾層瘤概率較低[15]。本組PTS患者病程6個(gè)月以上，此時(shí)血栓已經(jīng)機(jī)化，在操作過(guò)程中發(fā)生肺栓塞的概率極小，所以無(wú)須放置下腔靜脈濾器，無(wú)一例發(fā)生肺栓塞。

Alhalbouni等[16]報(bào)道29例有髂靜脈狹窄或閉塞置入支架，其中19例有潰瘍，術(shù)后潰瘍均愈合，可見(jiàn)髂靜脈狹窄或閉塞問(wèn)題的解決顯得尤為重要。髂股段病變對(duì)于下肢靜脈壓的增高和PTS臨床癥狀的發(fā)生起決定性的作用，因此，在 PTS 的介入治療中，導(dǎo)絲成功越過(guò)患側(cè)髂靜脈是關(guān)鍵所在。該疾病髂靜脈存在狹窄或閉塞，當(dāng)捻轉(zhuǎn)導(dǎo)絲通過(guò)髂靜脈失敗時(shí)，在透視下改變 DSA 球管角度，手推對(duì)比劑，仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)骼股靜脈腔內(nèi)的細(xì)微通道，變換單彎導(dǎo)管角度，捻轉(zhuǎn)導(dǎo)絲使其通過(guò)狹窄或閉塞段，此時(shí)建立工作導(dǎo)絲通路。

隨著血管成形術(shù)和支架植入術(shù)在動(dòng)脈閉塞性疾病中廣泛應(yīng)用和適合靜脈系統(tǒng)使用的器械的開(kāi)發(fā)，該技術(shù)也開(kāi)始應(yīng)用于下肢靜脈疾病以改善流出道狹窄和閉塞[17]。球囊擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)明顯的局限性壓跡，因此,需要植入支架以保證管腔通暢。支架的選擇上應(yīng)大于正常管徑的 2 mm 左右，以保證足夠張力維持血管通暢，避免支架移位，髂靜脈支架可選擇直徑 12～14 mm,支架長(zhǎng)度至少長(zhǎng)于病變血管10～20 mm。支架多為鎳鈦合金網(wǎng)狀支架，網(wǎng)眼很密，如果過(guò)多進(jìn)入下腔靜脈，會(huì)堵塞對(duì)側(cè)髂靜脈，支架近心端進(jìn)入下腔靜脈不可超過(guò)3～5 mm,以避免支架突入下腔靜脈過(guò)長(zhǎng)而影響健側(cè)髂靜脈血流[18]。當(dāng)支架完全釋放后，需再次使用球囊擴(kuò)張以使支架與血管壁牢固貼附。

在髂股靜脈病變中，狹窄或閉塞的髂股靜脈需植入支架。必要時(shí)支架可以跨過(guò)腹股溝韌帶，甚至置入股淺靜脈[19]。本組91例中，86例髂股靜脈病變段放置支架(1例手術(shù)未成功，4例單純行球囊擴(kuò)張)，35例合并股淺靜脈病變者，20例股淺靜脈病變段放置支架，15例股淺靜脈病變段行球囊擴(kuò)張但未放置支架。對(duì)20例放置股淺靜脈支架者特別留意隨訪，20例無(wú)肢體腫脹等不適癥狀，彩超顯示血管通暢無(wú)支架阻塞。我們體會(huì)股靜脈病變經(jīng)球擴(kuò)后效果不理想，但有較好的流入道(腘靜脈)和流出道(髂股靜脈)，股淺靜脈病變是可以植入支架的。特別注意的是，植入支架時(shí)觀察腘窩上方至少有一對(duì)靜脈瓣膜或腹股溝韌帶下方有一對(duì)瓣膜以防止血液逆向回流，從而保證了支架的長(zhǎng)期通暢。支架的植入同時(shí)還應(yīng)考慮到大隱靜脈或股深靜脈在 PTS患者中的代償作用。髂股段病變支架植入時(shí)避免遮蓋股深靜脈；有時(shí) PTS患者病變段過(guò)長(zhǎng)，往往需要植入較長(zhǎng)支架來(lái)解決問(wèn)題，但植入支架過(guò)長(zhǎng)增加了支架的阻塞率，這時(shí)考慮到大隱靜脈的代償作用顯得尤為重要。

Pellerin等[17]研究顯示，PTS腔內(nèi)治療技術(shù)成功率為90%～98%，術(shù)后1～4年血管通暢率為50%～83%。本組技術(shù)成功率98.9%(90/91)，術(shù)后3、12、24個(gè)月血管通暢率分別為93.3%(84/90)、81.3%(61/75)、71.4%(20/28)。PTS介入治療后雖然靜脈已通暢，但常有瓣膜功能不全，建議應(yīng)常規(guī)穿彈力醫(yī)療襪，以促進(jìn)血液血流。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)指南中推薦對(duì)于急性癥狀性近端DVT患者，應(yīng)佩戴踝部壓力 30～40 mm Hg的彈力襪至少2年，如果患者已經(jīng)出現(xiàn)PTS癥狀，則需延長(zhǎng)佩戴時(shí)間[20]。溫志國(guó)等[14]也認(rèn)為PTS患者應(yīng)終生穿戴循序減壓彈力襪。

綜上所述，血管腔內(nèi)介入治療PTS具有操作簡(jiǎn)單，技術(shù)成功率高，臨床療效確切，是一種安全有效的治療方法，中遠(yuǎn)期療效有待隨訪觀察。

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(修回日期：2016-11-11)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Interventional Treatment of Post-thrombosis Syndrome

Zhang Xiquan, Ge Shitang.

Endovascular Interventional Diagnosis and Treatment Center, No. 148 Hospital of Chinese People’s Liberation Army, Zibo 255300, China

Zhang Xiquan, E-mail: jrkzxq@163.com

Objective To investigate the clinical effect and value of interventional therapy for post-thrombosis syndrome (PTS). Methods Clinical data of 91 patients with PTS who had

interventional therapy were retrospectively analyzed. The patients were in prone position in surgery. We selected puncture approach of popliteal vein and established a working guidewire channel, and then performed balloon dilatation and stent placement. Results The technical success rate was 98.9% (90/91), with complete recanalization of the stenosis or occluded vessel and restoration of the normal blood flow. There was 1 case of failure to traverse the left common iliac vein segment, but the collateral circulation was rich enough to compensate. The 90 patients were followed up for 6-30 months, with a mean of (18.5±2.3) months. The 6, 12, and 24-month patency rates were 93.3% (84/90), 81.3% (61/75), and 71.4%(20/28), respectively. No stent migration or ulcer recurrence occurred in the 90 patients during the follow-ups. Conclusion For the treatment of PTS, endovascular treatment has high technical success rate. With satisfactory clinical effect, this therapy is safe and effective.

Interventional therapy; Post-thrombosis syndrome; Stent

,E-mail:jrkzxq@163.com

A

1009-6604(2017)07-0602-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.07.007

2016-09-01)