張 寧 艾斯卡爾 胡曉剛 李雪青 巴特巴依爾 陳文新

(新疆自治區(qū)人民醫(yī)院北院泌尿外科，烏魯木齊 830054)

·臨床論著·

非肌層浸潤性膀胱癌2種術(shù)式的比較

張 寧 艾斯卡爾 胡曉剛 李雪青 巴特巴依爾 陳文新**

(新疆自治區(qū)人民醫(yī)院北院泌尿外科，烏魯木齊 830054)

目的 探討非肌層浸潤性膀胱癌2種術(shù)式的安全性和有效性。 方法 2008年1月～2015年12月100例非肌層浸潤性膀胱癌隨機(jī)分為經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)組(HoLRBT組)和經(jīng)尿道等離子電切術(shù)(TURBT組)，每組50例，因失訪、臨床分期和分級(jí)變化更改治療方案、不耐受手術(shù)、術(shù)后治療等原因，最終75例進(jìn)入本研究，其中HoLRBT組37例， TURBT組38例，比較2組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間及腫瘤復(fù)發(fā)情況。 結(jié)果 HOLRBT、TURBT組手術(shù)時(shí)間中位數(shù)分別為18 min(10～50 min)和20 min(15～45 min)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-1.557,P=0.119);膀胱穿孔發(fā)生率[0 vs.10.5%(4/38)，F(xiàn)isher精確檢驗(yàn)，P=0.115]、術(shù)后低鈉血癥發(fā)生率[0.3%(1/37) vs.18.4%(7/38)，χ2=3.351，P=0.067]、術(shù)后住院時(shí)間[(3.2±0.6) d vs.(3.1±0.5) d，t=0.785，P=0.435]、術(shù)后復(fù)發(fā)率[5.4%(2/37) vs.7.9%(3/38)，χ2=0.000，P=1.000]均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與TURBT組相比，HoLRBT組閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率明顯降低[0 vs. 26.3%(10/38)，F(xiàn)isher精確檢驗(yàn)，P=0.001]。 結(jié)論 與傳統(tǒng)TURBT相比，HoLRBT治療非肌層浸潤性膀胱癌安全、有效，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

非肌層浸潤性膀胱癌； 鈥激光； 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)

膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤之一，具有易局部浸潤、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及反復(fù)復(fù)發(fā)等生物學(xué)特性[1]，故選擇一種安全有效、并發(fā)癥少的手術(shù)方法顯得尤為重要。非肌層浸潤性膀胱癌(又稱為表淺性膀胱癌)主要治療手段為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)。近年來，鈥激光技術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用，為非肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療提供一種全新的手術(shù)方式。2008年1月～2015年12月100例非肌層浸潤性膀胱癌按完全隨機(jī)分法分為經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)組(HoLRBT組)和TURBT組，每組50例，因失訪、臨床分期和分級(jí)變化更改治療方案、不耐受手術(shù)、術(shù)后治療等原因，最終75例進(jìn)入本研究，其中HoLRBT組37例， TURBT組38例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批文號(hào)：20120133)。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)影像學(xué)、膀胱鏡及病理檢查診斷，臨床分期為Ta～T1，分級(jí)為G1～G2，符合手術(shù)適應(yīng)證，患者有手術(shù)意愿。臨床表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿59例，16例體檢發(fā)現(xiàn)。HoLRBT組合并大小分別為0.6 cm×0.5 cm、0.7 cm×0.3 cm單發(fā)膀胱結(jié)石2例。2組患者一般資料比較除腫瘤大小外差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 HoLRBT組 持續(xù)硬膜外麻醉。截石位。應(yīng)用合肥科瑞達(dá)公司HANS-H65鈥激光機(jī)。經(jīng)尿道置入膀胱鏡，生理鹽水間斷充盈膀胱，輸出能量1.5～2.0 J，輸出頻率10～15 Hz，功率15～30 W。對(duì)于體積較小、有蒂的腫瘤，在鈥激光綠色光引導(dǎo)下直接汽化，燒灼腫瘤根部及基底部，用Ellik吸出腫瘤組織后再處理黏膜下層、淺肌層、深肌層；對(duì)于體積較大或基底較寬的腫瘤，先處理阻礙腫瘤基底部暴露的瘤體，瘤體切除完成后，再用鈥激光將腫瘤基底部及周圍2 cm左右范圍正常黏膜進(jìn)行汽化、切割，術(shù)畢行創(chuàng)緣及創(chuàng)面基底區(qū)活檢。合并膀胱結(jié)石者一并鈥激光擊碎。

1.2.2 TURBT組 持續(xù)硬膜外麻醉。截石位。采用德國Storz公司F24持續(xù)低壓沖洗電切鏡。電切時(shí)由淺到深，有次序地蝶形切割，深度達(dá)顯露清晰肌層纖維組織；再用電凝燒灼腫瘤基底周圍2 cm以內(nèi)黏膜。術(shù)畢以活檢鉗對(duì)基底及創(chuàng)緣隨機(jī)活檢，術(shù)后分別送病理檢查。術(shù)區(qū)確切止血后終止手術(shù)。

術(shù)后立即查血清電解質(zhì)，留置尿管5～7 d。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤多發(fā)且直徑>3 cm者，術(shù)后24 h內(nèi)予以吡柔比星30 mg+5%生理鹽水30 ml即刻膀胱灌注一次；其余病例術(shù)后第3～7天開始用吡柔比星30 mg+5%生理鹽水30 ml膀胱灌注一次，每10 min變換體位一次，30 min后排出灌注液。前8周1周灌注1次，后改為1個(gè)月1次，共2年。術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查膀胱鏡檢1次。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間：開始切除腫瘤組織至創(chuàng)面基底區(qū)組織活檢結(jié)束；②閉孔神經(jīng)反射(術(shù)中患者大腿內(nèi)收肌群收縮，骨盆或患側(cè)下肢移動(dòng))；③膀胱穿孔(腫瘤切除術(shù)中非計(jì)劃性無意識(shí)下造成的膀胱穿孔，膀胱外組織可見)；④術(shù)后低鈉血癥(術(shù)后2 h內(nèi)血清鈉<135 mmol/L)；⑤術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：拔除尿管，恢復(fù)自主排尿，無明顯全身癥狀及下尿路刺激癥狀)；⑥腫瘤復(fù)發(fā)率:膀胱腫瘤切除術(shù)后3個(gè)月首次復(fù)查膀胱鏡示原腫瘤部位復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

均一次手術(shù)成功，術(shù)后腫瘤基底部及創(chuàng)緣隨機(jī)活檢均未發(fā)現(xiàn)腫瘤組織。2組手術(shù)時(shí)間、膀胱穿孔發(fā)生率、術(shù)后血鈉降低發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但HoLRBT組閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率明顯低于TURBT組(P<0.05)，見表2。術(shù)后膀胱腫瘤基底部及肌層病理組織結(jié)果診斷為非肌層浸潤性膀胱癌。

75例術(shù)后均定期隨訪2年。HoLRBT組2例復(fù)發(fā)，時(shí)間分別為術(shù)后18、21個(gè)月；TURBT組3例復(fù)發(fā)，其中2例均為術(shù)后18個(gè)月，1例為術(shù)后24個(gè)月，2組復(fù)發(fā)率差異無顯著性(P>0.05)。上述復(fù)發(fā)病例均為膀胱腫瘤多發(fā)(1枚以上)且腫瘤直徑>3 cm者(中、高危非肌層浸潤性膀胱癌)。

表2 2組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

**Fisher精確檢驗(yàn)

3 討論

近年來，鈥激光技術(shù)在泌尿外科各領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，為非肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療提供了一種新方法。相比TURBT，HoLRBT具有以下優(yōu)點(diǎn)：①激光能量及頻率易控制，無電場效應(yīng)，可避免閉孔神經(jīng)反射，因此，極少造成膀胱穿孔、尿外滲等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。②激光組織切割深度<0.5 mm，可達(dá)到非常精確的解剖層次，可以較為完整地切割腫瘤；視野清晰，無須持續(xù)沖洗，出血少[3]，損傷小，恢復(fù)快，可避免稀釋性低鈉血癥和水中毒的發(fā)生，老年高?；颊咭部山邮艽耸中g(shù)[4]。③非接觸式切割汽化腫瘤組織，有效避免操作時(shí)擠壓腫瘤，減少癌細(xì)胞通過靜脈擴(kuò)散，并能將腫瘤周圍的衛(wèi)星灶進(jìn)行汽化。④在汽化腫瘤過程中，阻斷封閉腫瘤周圍的血管、肌層淋巴管，從而避免癌細(xì)胞的擴(kuò)散，減少腫瘤種植機(jī)會(huì)，也減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)[2]。⑤對(duì)周圍組織熱損傷極小，可用于精確的外科切割和止血，減少術(shù)后瘢痕形成，避免術(shù)后輸尿管口狹窄[5]。⑥激光光纖纖細(xì)、彎曲性好，使手術(shù)無盲區(qū)，特別適合泌尿外科腔內(nèi)手術(shù)；合并膀胱結(jié)石者，鈥激光可在術(shù)中一并處理，從而減少患者治療周期，也從某種程度上減少患者住院費(fèi)用。

本研究2組患者腫瘤大小有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，但2組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，說明腫瘤大小并不是直接影響手術(shù)結(jié)果判定的指標(biāo)。HoLRBT組無一例發(fā)生閉孔神經(jīng)反射和膀胱穿孔，但TURBT組10例發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，2組比較差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.001)，與Hossain等[6]報(bào)道一致。我們考慮主要原因?yàn)門URBT在切除側(cè)壁膀胱腫瘤時(shí)，閉孔神經(jīng)反射常難以避免[7]，由于術(shù)中劇烈肌肉收縮，從而導(dǎo)致膀胱穿孔的進(jìn)一步發(fā)生。HoLRBT組因術(shù)中無電場效應(yīng)，不刺激閉孔神經(jīng)，極大降低閉孔神經(jīng)反射等并發(fā)癥的發(fā)生率。HoLRBT組視野清晰，無須持續(xù)沖洗，術(shù)后僅1例發(fā)生血鈉降低；TURBT組術(shù)后7例發(fā)生血鈉降低，但2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.351,P=0.067)。出現(xiàn)上述結(jié)果我們考慮與術(shù)者嫻熟的手術(shù)技巧是密不可分的，因手術(shù)時(shí)間越長，術(shù)后發(fā)生低鈉血癥的機(jī)率亦越高。這也提示我們?cè)诖祟惷谀蛲饪莆?chuàng)手術(shù)中應(yīng)盡量控制手術(shù)時(shí)間，以減少術(shù)后并發(fā)癥。5例復(fù)發(fā)均為膀胱多發(fā)腫瘤且腫瘤直徑>3 cm者(中、高危非肌層浸潤性膀胱癌)，我們認(rèn)為對(duì)于膀胱腫瘤多發(fā)且直徑>3 cm者，術(shù)中應(yīng)盡可能徹底切除腫瘤，且切除范圍應(yīng)相對(duì)較廣且深度必須達(dá)肌層；術(shù)后24 h內(nèi)即刻膀胱灌注治療是非常有必要的，且定期復(fù)查膀胱鏡對(duì)于膀胱腫瘤的預(yù)后及進(jìn)一步治療具有決定性意義。值得注意的是，鈥激光治療表淺性膀胱癌仍有一定局限性，包括：腫瘤瘤體太大時(shí)會(huì)增加手術(shù)時(shí)間；對(duì)于無瘤蒂者會(huì)將腫瘤整體汽化，因而易致標(biāo)本損害嚴(yán)重影響病理分期、分級(jí)[8]。因此，建議術(shù)前進(jìn)行腫瘤活檢以明確病理分級(jí)。另外，本研究隨訪最長2年，亦可能會(huì)影響我們對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)率的評(píng)價(jià)，提示我們此類患者應(yīng)延長隨訪時(shí)間。

綜上所述，相比于傳統(tǒng)TURBT，HoLRBT在治療非肌層浸潤性膀胱癌方面具有安全、有效、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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(修回日期：2017-03-14)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

A Comparative Study on the Treatment of Non-muscle Invasive Bladder Cancer by Two Transurethral Resections of Bladder Tumor

Zhang Ning, Aisikaer, Hu Xiaogang, et al.

Department of Urology, The North Hospital of People’s Hospital of Xinjiang Uigur Autonomous Region, Urumqi 830054,China

Chen Wenxin, E-mail:879874697@qq.com

Objective To discuss the safety and efficacy of two transurethral resections of bladder tumor in the treatment of non-muscle invasive bladder cancer. Methods A total of 75 patients with non-muscle invasive bladder cancer in our hospital between January 2008 to December 2015 were randomly divided into two groups, transurethral holmium laser resection of bladder tumor group (HoLRBT group,n=37) or transurethral resection of bladder resection (TURBT) group (TURBT group,n=38). The operation time, complication rate, postoperative hospital stay, and tumor recurrence were compared between two groups. Results There was no statistical difference in median operative time [18 min (10-50 min) min vs. 20 min (15-45) min,Z=-1.557,P=0.119], bladder perforation [0 vs. 10.5%(4/38), Fisher’s exact test,P=0.115], postoperative hyponatremia [0.3% (1/37) vs. 18.4% (7/38),χ2=3.351,P=0.067], postoperative hospital stay [(3.2±0.6) d vs. (3.1±0.5) d,t=0.785,P=0.435], recurrence rate [5.4% (2/37) vs. 7.9% (3/38),χ2=0.000,P=1.000] between the two groups. As compared to TURBT group, there was less obturator nerve reflex (0 vs. 26.3% (10/38), Fisher’s exact test,P=0.001) in HoLRBT group. Conclusion Compared with curative TURBT, HoLRBT has the characteristics of safety, effectiveness and fewer complications in the treatment of non-muscle invasive bladder cancer, warranting an extensive use clinically.

Non-muscle invasive bladder cancer; Holmium laser; Transurethral resection of bladder tumor

新疆自治區(qū)人民醫(yī)院院內(nèi)項(xiàng)目(20120133)

A

1009-6604(2017)07-0599-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.07.006

2016-05-06)

**通訊作者，E-mail：879874697@qq.com