蔡 莉，林燕雨，黃 杏，李 洪

(海南省人民醫(yī)院血液凈化中心，海南 ?？?570311)

超高壓球囊擴張術(shù)治療維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄中的護理體會

蔡 莉，林燕雨，黃 杏，李 洪*

(海南省人民醫(yī)院血液凈化中心，海南 ?？?570311)

目的 分析因動靜脈內(nèi)瘺狹窄行超高壓球囊擴張術(shù)的血液透析患者的護理經(jīng)驗。方法 對14例動靜脈內(nèi)瘺患者行超高壓球囊擴張術(shù)，術(shù)中透視下導(dǎo)絲引導(dǎo)超高壓球囊至狹窄部位，逐級擴張。術(shù)前進行包括心理和常規(guī)護理在內(nèi)的準(zhǔn)備，術(shù)中手術(shù)護士做好器械配合及耗材管理，術(shù)后使用扣眼式穿刺法做透析濾過清除對比劑，同時進行宣教等護理工作。結(jié)果 14例血液透析患者術(shù)后進行血濾治療測試血流量均≥250 ml/min，平均(270.00±27.33)ml/min。所有患者均順利完成當(dāng)次血液凈化治療，無血管破裂、出血、感染和血管栓塞發(fā)生。結(jié)論 悉心護理可促進患者康復(fù)，有效提高術(shù)后治療效果。

超高壓球囊擴張術(shù)；動靜脈瘺；狹窄；護理學(xué)

隨著血液透析技術(shù)日漸成熟，透析患者的生命逐漸延長，獲得功能最佳的理想血管通路仍是血液凈化醫(yī)護人員熱切關(guān)注的問題。由于動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula, AVF)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于其他血管通路，因此，AVF作為最理想的透析通路形式已得到廣泛認(rèn)可[1]。但多種原因引起的血管狹窄仍是AVF的常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致AVF失敗的主要原因[2-3]。為避免再次造瘺給患者帶來的痛苦并最大限度保護血管，本研究采用超高壓球囊擴張術(shù)對維持性透析患者AVF狹窄進行治療，通過適當(dāng)?shù)淖o理，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年5月—2016年7月于我院血液凈化中心使用超高壓球囊擴張術(shù)治療AVF狹窄的患者14例，共行擴張17例次，其中男9例，女5例，年齡17～87歲，中位年齡51歲。原發(fā)病為慢性腎炎8例，糖尿病腎病5例，多囊腎1例。內(nèi)瘺使用時間為3個月～5.5年。17例次治療中，13例次是自體血管AVF，4例次為移植物AVF；單純吻合口狹窄6例次，多發(fā)狹窄5例次，搏動減弱完全閉塞6例次。

圖1 患者男，87歲，慢性腎炎，透析16個月，使用自體AVF透析8個月 A.DSA示左上肢內(nèi)瘺狹窄(箭)； B.置入5 mm×4 cm超高壓球囊，長度覆蓋病變部位； C.在DSA監(jiān)視下多次擴張狹窄部位，壓力最大至30 atm，擴張后保留1 min； D.擴張后再次造影，見狹窄部位較前明顯擴張(箭)

患者主要表現(xiàn)為內(nèi)瘺觸診震顫減弱或消失，聽診血管雜音減弱或有高調(diào)雜音，舉臂試驗陽性[1]，透析時動脈血流量減少或靜脈壓增高，彩色多普勒示血管狹窄>50%或狹窄部位血管內(nèi)徑<2.5 mm[4-6]。

1.2血管擴張方法 局部麻醉后，采用Philips Allura Xper FD20血管造影機引導(dǎo)下穿刺狹窄部位，注入肝素60.25 U/kg體質(zhì)量[7]，通過導(dǎo)絲置入5F或6F血管鞘，經(jīng)血管鞘造影顯示狹窄部位，后沿套鞘放入直徑為0.89 mm的超滑導(dǎo)絲，在DSA監(jiān)測下確認(rèn)導(dǎo)絲已越過狹窄部位。沿導(dǎo)絲置入超高壓球囊(ConquestTMPTA超高壓球囊擴張導(dǎo)管，Bard Limited Crawlay，UK)到達狹窄位置，在DSA監(jiān)測下緩慢加壓至30 atm，擴張后保留1 min，緩慢放氣使氣囊回縮。選取大于其正常管徑20%～30%的球囊導(dǎo)管，球囊長度應(yīng)足以覆蓋病變且越短越好，以防止正常血管的擴張損傷，見圖1。

1.3療效評價 技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：與鄰近正常靜脈相比，介入治療后殘余狹窄<30%[8]；臨床成功標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)后，可順利完成1次以上的血液透析[7]。

1.4護理

1.4.1術(shù)前護理 心理護理：協(xié)助患者及家屬盡快熟悉陌生環(huán)境，告知醫(yī)保報銷政策及手術(shù)費用，醫(yī)護聯(lián)動介紹該項技術(shù)的目的、方法、意義以及必要性和安全性，充分評估患者心理狀態(tài)，必要時邀請手術(shù)恢復(fù)良好的患者進行宣教，消除焦慮及緊張情緒，樹立對待治療的正確信心并取得患者及家屬的積極配合。

常規(guī)護理：完善術(shù)前常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、輸血4項及電解質(zhì)生化檢查、心電圖、胸片等，控制患者血糖及血壓，術(shù)前再次確認(rèn)患者有無碘過敏史，指導(dǎo)患者排空大小便，將身上佩戴物品摘除，更換干凈的病服并檢查注有患者信息的腕帶，測指尖血糖，給予少量固體食物避免術(shù)中發(fā)生低血糖，下肢留置套管針以維持靜脈通路，標(biāo)識術(shù)側(cè)肢體并使用清水清潔，按標(biāo)識檢查帶入導(dǎo)管室的物品是否齊備，檢查知情同意書的簽名落實情況，填寫與介入室的手術(shù)交接單。

1.4.2術(shù)中配合 配置25 U/ml的肝素鹽水備用，給予心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，遵醫(yī)囑給予生理鹽水 10 ml+罌粟堿30 mg靜脈推注以擴張血管及局部麻醉，血壓過高患者給予微量泵輸注降壓藥調(diào)節(jié)血壓，由于利多卡因局部麻醉影響穿刺進針點，建議術(shù)前30 min使用利多卡因軟膏緩解患者疼痛。協(xié)助患者擺放體位，充分暴露術(shù)側(cè)，注意保暖。根據(jù)術(shù)者需要調(diào)整C臂閉路電視系統(tǒng)位置及腳踏板位置，配合術(shù)者鋪設(shè)最大限度的無菌屏障，遵守?zé)o菌操作，在進行到不同步驟及時遞送耗材，注意保留高值耗材標(biāo)識并按要求貼于知情同意書上，治療結(jié)束后配合包扎按壓穿刺點，完成護理記錄。全程做好患者心理護理，緩解其緊張情緒。

1.4.3術(shù)后護理 內(nèi)瘺護理：術(shù)后有輸血4項結(jié)果的患者給予透析濾過(hemodiafiltration， HDF)治療，無輸血4項結(jié)果的患者給予連續(xù)靜脈—靜脈血液濾過模式治療，以防對比劑引起的藥物性腎損害，還可測試血流量。內(nèi)瘺穿刺由進入介入室配合的護士使用扣眼式穿刺法[9]沿原造影穿刺隧道口穿刺，進入治療模式后逐漸增加血流量至維持血流量，治療至30 min測試最大血流量并做好記錄，注意調(diào)控脫水量及鈉濃度，避免低血壓導(dǎo)致的流量下降。介入術(shù)中配合治療的護士，

應(yīng)與病房護士及透析區(qū)內(nèi)實施HDF治療的護士進行三方交接，內(nèi)容包括內(nèi)瘺的聽、觸、視診擴張部位，患者術(shù)中用藥及生命體征情況。為防止血栓形成，使用低分子肝素30～40 U/kg體質(zhì)量抗XaIU進行血液凈化治療。治療結(jié)束后拔除內(nèi)瘺針時，為防止出血需按壓15～20 min，力度以按壓點上方能觸及內(nèi)瘺震顫或聽診有雜音、按壓點無滲血及血腫為宜。

一般護理：術(shù)后當(dāng)天心電監(jiān)護至次晨，嚴(yán)密觀察生命體征變化，遵醫(yī)囑每12 h給予1次生理鹽水10 ml+罌粟堿30 mg靜脈推注，低分子肝素4 100抗XaIU皮下注射，以擴張血管及防止栓塞，預(yù)防并發(fā)癥，每小時巡視評估內(nèi)瘺情況，觀察患者有無出血傾向并記錄，告知患者如有固定位點的突發(fā)疼痛，可能發(fā)生局部栓塞，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)人員以便盡早處理。

1.4.4復(fù)診與宣教 由于AVF狹窄易復(fù)發(fā)，故需反復(fù)多次治療[10-11]。強化患者自我內(nèi)瘺評估和保護的宣教，每日至少4次進行快速自我內(nèi)瘺的評估，指導(dǎo)患者觸診內(nèi)瘺搏動及震顫的區(qū)別，掌握不同部位不同強度的震顫，使用聽診器聽診內(nèi)瘺雜音，尤其在吻合口附近，如有雜音減弱或有高調(diào)雜音應(yīng)警惕血栓發(fā)生并盡早就診。主管護士在患者出院后1周內(nèi)電話隨訪，除固定隨訪內(nèi)容外，還需詢問患者目前在透血流量及動靜脈壓力情況，指導(dǎo)患者每3個月進行1次內(nèi)瘺彩色多普勒超聲復(fù)查，發(fā)生血流量下降及靜脈壓力增高、動脈壓力負(fù)值增大時，盡早行CT靜脈造影檢查，符合條件者及早行介入干預(yù)治療。

2 結(jié)果

所有患者擴張前血液凈化治療血流量為130～280 ml/min，平均(171.25±46.65)ml/min，經(jīng)超高壓球囊擴張術(shù)治療后，技術(shù)和臨床成功率均達100%，DSA示狹窄段的直徑可擴張到與附近正常血管相近，術(shù)后行血濾治療，測試血流量均≥250 ml/min，平均(270.00±27.33)ml/min，動脈壓-105～-189 mmHg，平均(-140.25±24.13)mmHg，靜脈壓43～200 mmHg，平均(126.21±40.91)mmHg。所有患者均順利完成當(dāng)次血液凈化治療，無血管破裂、出血、感染和血管栓塞發(fā)生。所有患者經(jīng)1～2天住院觀察無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，準(zhǔn)予出院。

隨訪期為1～16個月，中位隨訪期6個月，隨訪期內(nèi)AVF通暢中位數(shù)80天，14例患者中，2例擴張后發(fā)生再狹窄，其中1例移植物AVG發(fā)生第3次狹窄，植入支架及使用切割球囊擴張，但在結(jié)束HDF治療后 12 h內(nèi)再次發(fā)生血栓堵塞而重建；4例在3個月隨訪期內(nèi)因內(nèi)瘺堵塞而重建。

3 討論

目前，AVF仍是血液透析患者的最佳長期血管通路。如通路發(fā)生狹窄甚至閉塞，重新造瘺會使可利用的血管進一步減少。現(xiàn)代介入腎臟病學(xué)可為內(nèi)瘺狹窄患者提供精準(zhǔn)的微創(chuàng)治療，也為透析用AVF狹窄的患者提供了新的治療方法[7]。超高壓球囊是指爆破壓力達30 atm的高壓球囊。在一項關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)高壓球囊治療87例靜脈狹窄的研究[4]中，對其中7例擴張失敗的患者采用新型超高壓球囊后，使擴張成功率達100%。本研究中14例患者經(jīng)超高壓球囊擴張術(shù)治療后，技術(shù)和臨床成功率均達100%，DSA示狹窄段的直徑可擴張到與附近正常血管相近，術(shù)后行血濾治療測試血流量均≥250 ml/min，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

本組1例移植物內(nèi)瘺的患者，結(jié)束HDF治療后12 h內(nèi)發(fā)生血栓堵塞，可能因使用高壓球囊對血管進行擴張時導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷[12]，患者疼痛引起血管收縮未及時使用血管擴張藥物，操作過程中亦未及時進行有效抗凝，回到病房雖進行床旁血液凈化治療達到預(yù)期所需血流量，但透析結(jié)束后為了止血進行局部壓迫[13]，且該患者血紅蛋白122 g/L，透析后血液濃縮，未給予肝素化治療[14]，導(dǎo)致凝血發(fā)生。因此，做好介入術(shù)前評估，術(shù)中配合及術(shù)后護理觀察，加強對感染和透析過程中出現(xiàn)低血壓、出血的護理及預(yù)防和健康指導(dǎo)，可提高術(shù)后治療效果[15]。強化對患者及其家屬的內(nèi)瘺維護指導(dǎo)至關(guān)重要，每日應(yīng)進行至少4次內(nèi)瘺評估，尤其在患者睡眠中不當(dāng)睡姿壓迫內(nèi)瘺肢體及血壓變化均可能導(dǎo)致血管栓塞發(fā)生，另外還應(yīng)注意血壓變化及天氣轉(zhuǎn)變時的內(nèi)瘺評估，護理人員可通過電話隨訪、微信群與患者就診的透析中心聯(lián)系。本中心就診患者多為院外維持性透析患者，提高其對內(nèi)瘺自我評估監(jiān)測和保護的依從性仍是隨訪的重要內(nèi)容，對接受超高壓球囊擴張術(shù)患者的長期通暢率及監(jiān)測細(xì)則仍有待于進一步分析。

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Nursing care in ultra-high pressure balloons angioplasty treatment of arteriovenous fistula stenosis in hemodialysis patients

CAILi,LINYanyu,HUANGXing,LIHong*

(BloodPurificationCentre,HainanProvincialPeople'sHospital,Haikou570311,China)

Objective To investigate the nursing care in ultra-high pressure balloon dilatation for treating in patients with hemodialysis patients. Methods The patients with arteriovenous fistula were treated with ultra-high pressure balloon dilatation. Under fluoroscopy guidance the ultra high pressure balloon was used to dilate the stenosis. Preoperative preparation included psychological and routine care. Results Blood flow in all the 14 patients with hemodialysis was ≥ 250 ml/min, mean (270.00± 27.33) ml / min. All patients were successfully completed the treatment, there were no angiorrhexis, bleeding, infection and embolism. Conclusion Careful nursing can promote the rehabilitation of patients, improve the effect of postoperative treatment.

Ultra-high pressure balloons angioplasty; Arteriovenous fistula; Stenosis; Nursing care

蔡莉(1977—)，女，廣東普寧人，本科，主管護師。研究方向：血液凈化技術(shù)，血管通路管理。E-mail： caili100@163.com

李洪，海南省人民醫(yī)院血液凈化中心，570311。

E-mail： hpph01@163.com.

2016-10-09

2017-05-05

R473.6； R459.5

A

1672-8475(2017)07-0412-04

10.13929/j.1672-8475.201610003