孫蘊(yùn) 馬兆坤 潘克梫 賀麗英

1.清華大學(xué)醫(yī)院放射科，北京 100084 2.清華大學(xué)醫(yī)院骨科，北京 100084

下頜骨做為骨量的高轉(zhuǎn)換區(qū)，是成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞代謝的活躍區(qū)，長(zhǎng)期以來一直為骨密度研究者所關(guān)注，希望以此來觀察疾病的早期變化或監(jiān)測(cè)治療評(píng)估療效。但由于下頜骨掃描受儀器、擺放體位、軟件等諸多限制，一直沒有在臨床廣泛開展。為此筆者設(shè)計(jì)了以下實(shí)驗(yàn)，對(duì)下頜骨掃描及臨床隨訪做了初步研究。

1 材料與方法

1.1受試對(duì)象

選取志愿者30例，均排除代謝性疾病，男7例，女23例，年齡18-64(46.7±8.8)歲。2015年6月至2016年6月于我院就診的骨質(zhì)疏松或骨量減少的患者45例，男7例，女38例，年齡46-84(63.2±11.8)歲；其中隨訪患者20例，男2例，女18例，年齡46-80(63.2±9.4)歲，均在此時(shí)間段內(nèi)做過至少三次下頜骨骨密度檢查。

1.2測(cè)量?jī)x器

采用美國(guó)Norland公司XR-800雙能X線骨密度儀，經(jīng)機(jī)器自帶軟件校準(zhǔn)，該儀器BMD精度為0.859，長(zhǎng)期變異系數(shù)為0.51。

1.3檢查方法

所有受試者均采用下頜骨掃描標(biāo)準(zhǔn)體位擺放，使用Norland專用頭部支架，測(cè)量下頜體及下頜支骨密度，具體如下：受試者枕頭部支架，左側(cè)臥于掃描床上，蜷腿，背部及腘窩處放置支撐塊，下頜盡量前伸，保持不動(dòng)。用水平測(cè)試板測(cè)試患者是否躺平，如未躺平，調(diào)整患者體位，使頭部與掃描床平行。將眉心、鼻尖、下頦中點(diǎn)的連線定為下頜水平線，該線須與水平測(cè)試板測(cè)試線重疊，如未重疊，調(diào)節(jié)患者頭部支架，用曲柄抬高或降低頭部高度，使之重疊。固定患者手臂，以保證患者掃描過程中身體不移動(dòng)。至此，患者的位置被固定，不能隨意移動(dòng)。注意肥胖者(脖子較短)不要讓肩膀擋住下頜骨。掃描起始點(diǎn)定位于下頜骨最下方最外側(cè)點(diǎn)以避開甲狀腺。軟件自動(dòng)搜索下頜體及下頜支的骨密度最低點(diǎn)1 cm2矩形區(qū)做為感興趣區(qū)，此處的平均骨密度做為下頜體及下頜支的骨密度。

30例志愿者同日內(nèi)連續(xù)四次做下頜骨掃描，觀察1 cm2矩形區(qū)感興趣區(qū)位置的變化情況，記錄下頜體及下頜支的BMD并計(jì)算觀察區(qū)的精確度誤差及變異系數(shù)百分比(%CV)。所有志愿者一周內(nèi)測(cè)量左股骨及正位腰椎骨密度，記錄股骨頸、Ward區(qū)、L2-4的BMD并計(jì)算T、Z評(píng)分。志愿者的下頜體及下頜支的BMD取四次掃描的平均值。

45例骨質(zhì)疏松或骨量減少的患者測(cè)量左股骨、正位腰椎、下頜骨骨密度，記錄股骨頸、Ward區(qū)、L2-4、下頜體、下頜支的BMD并計(jì)算T、Z評(píng)分。

20例骨質(zhì)疏松或骨量減少的隨訪患者，接受規(guī)范藥物治療(碳酸鈣，1g/次，3次/日；活性維生素D3，0.25 μg/次，2次/日)且保持既往生活方式不變，3個(gè)月、6個(gè)月后復(fù)查左股骨、L2-4、下頜骨骨密度，觀察下頜骨感興趣區(qū)位置的變化情況，記錄股骨頸、Ward區(qū)、L2-4、下頜體、下頜支的BMD。

以上所有操作和分析均由同一名具有骨密度測(cè)量資質(zhì)的醫(yī)師獨(dú)立完成。

1.4統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.130例志愿者四次測(cè)量下頜體、下頜支骨密度，機(jī)器自動(dòng)標(biāo)記的感興趣區(qū)的矩形區(qū)位置基本一致。下頜骨重復(fù)性試驗(yàn)精確度變異系數(shù)百分比分別為下頜體2.08%，下頜支2.75%。機(jī)器自動(dòng)標(biāo)記的下頜體和下頜支感興趣區(qū)的位置見圖1。

圖1 機(jī)器自動(dòng)標(biāo)記的下頜體和下頜支感興趣區(qū)矩形區(qū)的位置Fig.1 Location of Region of Interest for the mandibular body and ramus is automatically located by software.

2.245例骨質(zhì)疏松或骨量減少患者股骨頸、Ward區(qū)、L2-4、下頜體、下頜支的BMD均低于正常志愿者，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.320例用藥隨訪患者經(jīng)多次測(cè)量，下頜體、下頜支由機(jī)器自動(dòng)標(biāo)記的感興趣區(qū)的矩形區(qū)位置基本一致?；颊咧委?個(gè)月后，下頜體、下頜支的骨密度即發(fā)生明顯變化，Ward區(qū)、股骨頸、L2-4的骨密度無明顯變化，見表2；6個(gè)月后，下頜體、下頜支的骨密度進(jìn)一步增長(zhǎng)，Ward區(qū)的骨密度增加，但股骨頸、L2-4的骨密度仍無明顯變化。20例用藥隨訪患者治療3個(gè)月后骨密度變化見表3，6個(gè)月后骨密度變化見表3。

表1 正常志愿者與骨質(zhì)疏松或骨量減少患者各檢查部位BMD比較Table 1 Comparison between BMD in normal volunteers and patients with osteoporosis or reduced bone mass

表2 20例用藥隨訪患者治療3個(gè)月后骨密度變化Table 2 Changes in bone mineral density in 20 patients following 3 months of treatment

表3 20例用藥隨訪患者治療6個(gè)月后骨密度變化Table 3 Changes in bone mineral density in 20 patients following 6 months of treatment (Two independent samples t-test)

注：下頜體兩組數(shù)據(jù)方差不齊，采用兩樣本均數(shù)比較的t′檢驗(yàn)。

3 討論

雙能X線吸收法(DXA) 是目前世界上公認(rèn)的BMD測(cè)定的首選方法，被認(rèn)為是診斷骨質(zhì)疏松的“金標(biāo)準(zhǔn)”，同時(shí)也是評(píng)價(jià)抗骨質(zhì)疏松藥物療效的主要手段。通過DXA測(cè)量了解骨質(zhì)疏松的治療效果，只有正位腰椎和髖部的骨密度值可以觀察。就這個(gè)觀察方式而言，醫(yī)生和患者要等至少2-3年的時(shí)間，才能觀察到用藥后的變化。如果患者所應(yīng)用的藥物沒有起任何作用，就要等2-3年的時(shí)間更換藥物種類，這樣就會(huì)延誤最佳治療時(shí)機(jī)。這是由于目前的醫(yī)療水平限制所造成的。

十年前甚至更早的時(shí)間，口腔科醫(yī)生就知道了下頜骨比全身的其它部位能更早反映骨變化的狀況。由于下頜骨部位含有的松質(zhì)骨是一種特殊的牙槽骨[1]，這里的血液循環(huán)非常豐富，而且由于每天經(jīng)常的咬合動(dòng)作，使得下頜骨的骨轉(zhuǎn)換比全身其它的地方要快[2]。但時(shí)至今日，下頜骨骨密度測(cè)量仍未在臨床廣泛開展。這是因?yàn)椋?、下頜骨這個(gè)區(qū)域的骨密度相當(dāng)?shù)牡?，這要求骨密度儀必須要有自動(dòng)曝光系統(tǒng)，可以將X光調(diào)到下頜骨的最佳射線劑量，目前只有快速筆速的骨密度儀才可以完成。2、下頜骨是非常不規(guī)則的骨骼，要想將左側(cè)下頜骨和右側(cè)下頜骨完美重疊且要和X射線成90度的角，需要一個(gè)完美的體位擺放。3、下頜骨的骨密度基本上是松質(zhì)骨的成分，如果沒有一個(gè)搜尋骨密度最低點(diǎn)的軟件支持，得不到最好的精確度，也無法得到患者真正臨床意義的變化值[3]。NORLAND XR-800骨密度儀剛好具有以上三個(gè)條件，能保證我們順利的進(jìn)行下頜骨測(cè)量研究。

下頜骨BMD是由軟件自動(dòng)標(biāo)示出下頜體、下頜支骨密度最低點(diǎn)1cm2矩形區(qū)的平均骨密度，不是下頜體、下頜支的真正骨密度，但卻是骨轉(zhuǎn)換最快的區(qū)域；尤其是下頜支含有60%-70%的松質(zhì)骨，對(duì)骨密度變化非常敏感，是早期診斷及隨訪的絕佳部位。本研究采用下頜骨標(biāo)準(zhǔn)體位擺放并使用頭部專用支架，盡可能小的減少下頜骨的變異誤差，使之適用于臨床。

30例志愿者1日內(nèi)完成四次下頜骨骨密度檢查，下頜體、下頜支的重復(fù)性變異系數(shù)(%CV)分別為2.08%、2.75%，下頜支變異系數(shù)略高于Ward’s區(qū)變異系數(shù)2.27%[4]，可能與下頜骨體位擺放要求完美有關(guān)，輕微的體位改變即可引起較明顯的骨密度變化，所以體位精確擺放是下頜骨骨密度檢查成功的關(guān)鍵。

45例骨質(zhì)疏松或骨量減少患者，下頜體、下頜支的BMD均低于正常志愿者，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明下頜骨骨密度可做為骨質(zhì)疏松的評(píng)價(jià)指標(biāo)。以往對(duì)骨質(zhì)疏松的判斷多用腰椎骨密度做為主要檢查部位，但老年人的腰椎骨質(zhì)增生、異位鈣化等均可引起骨密度增加，且隨年齡的增大影響漸趨明顯，使骨質(zhì)疏松的診斷出現(xiàn)誤差[5]；而下頜骨骨質(zhì)增生、異位鈣化等現(xiàn)象少見。骨質(zhì)疏松早期骨量的變化首先發(fā)生在松質(zhì)骨，下頜骨又是富含松質(zhì)骨的區(qū)域, 因此下頜骨可以作為判斷全身骨礦含量的一項(xiàng)客觀指征。

20例用藥隨訪患者經(jīng)治療3個(gè)月后，下頜骨骨密度開始增長(zhǎng)，6個(gè)月后Ward區(qū)骨密度也明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由于我國(guó)健康人群腰椎和髖部BMD累積丟失率以Ward區(qū)為首[6]，故預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的敏感性以下頜骨及Ward區(qū)為明顯。其中部分藥物敏感患者，經(jīng)藥物治療四周后下頜支BMD即發(fā)生明顯變化，遠(yuǎn)超過7.92%[7]的變化范圍；故而在今后的研究中，可以縮短隨訪時(shí)間，尋找骨密度變化最早的時(shí)間點(diǎn)，及時(shí)調(diào)整治療方案，為新藥研究和臨床用藥提供必要的數(shù)據(jù)支持。

下頜體含70%-80%的皮質(zhì)骨，與全身皮質(zhì)骨含量較為接近，故通常以下頜骨體骨密度來預(yù)測(cè)全身骨量變化。下頜支含60%-70%的松質(zhì)骨，尤其以下頜角的松質(zhì)骨含量最為豐富，而松質(zhì)骨對(duì)骨密度變化敏感，更適合做早期診斷指標(biāo)及隨訪指標(biāo)。已有研究發(fā)現(xiàn)[8]，下頜體骨密度變化與機(jī)械刺激、咀嚼相關(guān)，下頜支骨密度變化由代謝刺激驅(qū)動(dòng)，二者臨床意義大不相同。Homer[9]等研究發(fā)現(xiàn)，下頜骨體的測(cè)量值對(duì)骨質(zhì)疏松診斷的敏感性、特異性最優(yōu)，分別為80%、97%；下頜支的敏感性為60%、特異性為91%，與本研究大致相符。李寧毅[10,11]等研究成人下頜角骨密度，顯示下頜角與腰椎骨密度密切相關(guān)，可作為測(cè)量全身骨密度的一個(gè)敏感部位預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松，也可能與腰椎松質(zhì)骨含量為65%，與下頜支松質(zhì)骨含量相似有關(guān)。

DXA用于測(cè)量全身骨密度，不僅準(zhǔn)確度高、速度快、重復(fù)性好，且輻射量低。經(jīng)CDC權(quán)威機(jī)構(gòu)檢測(cè)，一次下頜骨掃描的體表入射劑量?jī)H為1.50μSv，吸收劑量約為2μSv；而每日我們接受的宇宙射線天然本底為6.5μSv，做一次下頜骨掃描所接受的劑量尚不及每日天然本底劑量的三分之一。因此，短期內(nèi)多次復(fù)查下頜骨骨密度，對(duì)患者無明顯影響。美國(guó)FDA對(duì)DXA做了精密的劑量檢測(cè)，尚未發(fā)現(xiàn)其劑量可能對(duì)人體造成傷害。

本研究不足之處：由于本研究軟件自動(dòng)搜索下頜體及下頜支的骨密度最低點(diǎn)1cm2矩形區(qū)做為感興趣區(qū)，以此處的平均骨密度做為下頜體及下頜支的骨密度，每個(gè)患者的下頜體及下頜支感興趣區(qū)位置都不甚相同，無法確定標(biāo)準(zhǔn)值，故下頜骨更適合做隨訪指標(biāo)而不是診斷指標(biāo)。本研究隨訪人數(shù)較少，時(shí)間較短，未設(shè)不用藥對(duì)照組；在今后的研究中，需加大隨訪患者樣本數(shù)，增加對(duì)照組，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，男女分組，結(jié)合全身及局部因素，對(duì)下頜骨骨密度變化進(jìn)行更為全面的觀察。

下頜骨骨密度測(cè)量可以早期發(fā)現(xiàn)患者骨密度下降，患者藥物治療后最先增加下頜骨的骨密度，所以下頜骨測(cè)量可以早期了解患者全身骨密度的變化，是骨質(zhì)疏松患者非常好的隨訪指標(biāo)，適于臨床推廣。