葉向陽 湯立新 程省 趙玉果 甄平

1.河南省南陽市中心醫(yī)院骨科一病區(qū)，河南 南陽 473000 2.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院全軍骨科中心，甘肅 蘭州 730050

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)是骨質(zhì)疏松性疾病中常見的疾病之一[1]。傳統(tǒng)治療方法如支具外固定、臥床休息等措施不僅治療效果不理想，同時容易增加骨質(zhì)脫鈣疏松，形成惡性循環(huán)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2,3]。近年來新的微創(chuàng)技術(shù)如經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)以及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty．PKP)等在OVCF的治療中廣泛開展，取得滿意的臨床療效[4, 5]。與PVP相比，PKP能夠通過球囊擴張更好地恢復(fù)患者的椎體高度，同時降低骨水泥的滲漏率，安全性更高，進一步擴展了手術(shù)的適應(yīng)證。隨著PKP手術(shù)的廣泛普及，其術(shù)后椎體骨折再發(fā)的報道越來越多，逐漸引起了學(xué)者的重視[6]。有文獻[7, 8]報道，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折PKP術(shù)后骨折再發(fā)率為8%～20%，甚至個別報告高達42.6%。多項研究[9-11]證實骨密度(bone mineral density，BMD)是影響OVCF術(shù)后骨折再發(fā)的危險因素之一。但是關(guān)于BMD對OVCF術(shù)后骨折再發(fā)風(fēng)險的預(yù)測及評估方面的研究并不多見，本研究擬從該角度探討，以期為臨床診治提供科學(xué)的參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取本院2011年5月至2014年6月于我院行PKP術(shù)的208例OVCF患者為研究對象。納入標準：(1)年齡≤80歲；(2)術(shù)前受傷時間為2周內(nèi)新鮮骨折；(3)術(shù)前均經(jīng)X線、CT或MRI進行診斷；(4)術(shù)后能定期進行有效的隨訪。排除標準：(1)肝腎功能異常者；(2)凝血障礙性疾病者；(3)患有手術(shù)禁忌癥者；(4)脊柱原發(fā)性及移位性腫瘤。全部患者由同一手術(shù)組醫(yī)生行PKP術(shù)，并在出院后進行定期隨訪2年以上，根據(jù)術(shù)后隨訪過程中是否出現(xiàn)新發(fā)骨折，分為新發(fā)骨折組和無新發(fā)骨折組。新發(fā)骨折的診斷標準：1)患者行PKP術(shù)后原有癥狀已獲得緩解后再次出現(xiàn)胸腰背等部位疼痛或其他臨床癥狀；2)起床或翻身等動作時疼痛明顯加重；3)復(fù)查X線、CT或MRI示新鮮骨折，同時排除其他疾病。

1.2 研究方法

1.2.1手術(shù)方法

采用C型臂X線機對穿刺點與正中線距離進行定位，將穿刺點皮膚切口，在正位透視下選擇穿刺點,穿刺點位于棘突旁2～3 cm橫突上緣上關(guān)節(jié)突外側(cè)椎弓根外側(cè)壁處,穿刺針與人體矢狀面夾角為20°角，手術(shù)過程中采用雙向透視觀察穿刺方向，并根據(jù)進針深度及穿刺抵達骨皮質(zhì)，當(dāng)穿刺針未超過椎弓根時，針尖應(yīng)位于椎弓根透影“牛眼征”之內(nèi)。穿刺到位后依次置入導(dǎo)針、擴張管及工作套管，置入球囊擴張系統(tǒng)擴張，取出球囊，在C型臂X線機透視下注入骨水泥，并觀察骨水泥擴散方向，待骨水泥溢出椎體時，旋轉(zhuǎn)套管及穿刺針，防止骨水泥擴散。術(shù)后早期鼓勵患者下床適當(dāng)活動，術(shù)后3天予以復(fù)查CT或者X線片，檢查椎體內(nèi)骨水泥的滲漏情況，同時輔助患者腰背肌得功能康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，直到患者椎體的BMD值恢復(fù)至正常水平，囑患者均衡飲食，避免不良飲食習(xí)慣，多進食含鈣食物，避免攝入食用鐵劑。

1.2.2觀察指標

收集所有患者的性別、年齡、BMI、腰椎BMD T值、初次至骨折再發(fā)的間隔時問、骨水泥的注人量、術(shù)后并發(fā)癥(如肺栓塞、骨水泥滲漏及神經(jīng)損傷等)、術(shù)前/術(shù)后的椎體前緣高度、術(shù)前/術(shù)后的后凸畸形角度以及原發(fā)骨折的節(jié)段數(shù)等。其中BMD T值測定方法：采用雙能X線吸收(DXA)法[12]測定患者的BMD T值，判斷標準如下：正常BMD組：T值為1～-1SD，低BMD：-1.0-2.5SD，骨質(zhì)疏松癥：<-2.5 SD。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般數(shù)據(jù)

對納入研究的208例患者進行有效隨訪，隨訪時間至少2年，其中男性52例，女性166例，所有患者的平均年齡為(68.72±6.9)歲，隨訪期間共發(fā)生37例新發(fā)骨折，骨折再發(fā)率為17.8%，骨折部位發(fā)生在原發(fā)骨折相鄰椎體者24例(64.9%)，其他部位13例(35.1%)，骨折再發(fā)時間為3月-28個月，平均(13.6±4.3)月。

2.2 OVCF患者PKP術(shù)后骨折再發(fā)的單因素分析

將出現(xiàn)新發(fā)骨折的37例列為新發(fā)骨折組，其余患者列為無新發(fā)骨折組，單因素分析結(jié)果提示新發(fā)骨折組與無新發(fā)骨折組患者在年齡、BMI值、骨水泥的注入量、骨水泥向椎間盤滲漏數(shù)、椎體前緣高度的恢復(fù)率以及術(shù)后后凸畸形角度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而在性別、BMD值以及初次雙節(jié)段骨折數(shù)上的差異存在顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中新發(fā)骨折組的BMD值為(-4.12±0.62)SD，而無新發(fā)骨折組的BMD值為(-2.8±0.59)SD。見表1。

表1 新發(fā)骨折組與無新發(fā)骨折組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general characteristics between the re-fracture group and the non-re-fracture group

2.3 骨密度對OVCF患者PKP術(shù)后骨折再發(fā)的預(yù)測

ROC曲線顯示,骨密度值對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折PKP術(shù)后患者骨折再發(fā)具有預(yù)測意義：ROC曲線下面積(AUC)為0.787,診斷的臨界點為-3.0SD，在此臨界點診斷的靈敏度和特異度分別為:83.2%和66.8%,見圖1。

圖1 骨密度對OVCF患者PKP術(shù)后骨折再發(fā)的預(yù)測的ROC曲線Fig.1 The ROC curve of BMD for the prediction of re-fracture after PKP in patients with OVCF

2.4 骨密度對OVCF患者PKP術(shù)后骨折再發(fā)率的影響

根據(jù)2.3中ROC曲線的診斷界點-3.0SD，將患者分為>-3.0SD和≤-3.0SD兩組，采用Kaplan-Meier法進行兩組患者骨折再發(fā)率的比較，≤-3.0SD組患者的骨折再發(fā)率顯著高于>-3.0SD組，并用Log-Rank檢驗結(jié)果得出統(tǒng)計量為χ2=4.531，P=0.024，兩組患者骨折再發(fā)率的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組的骨折再發(fā)率曲線見圖2。

圖2 骨密度預(yù)測OVCF患者PKP術(shù)后骨折再發(fā)事件曲線Fig.2 The event curve of BMD for the prediction of re-fracture after PKP in patients with OVCF

2.5 OVCF患者PKP術(shù)后骨折的多因素Cox分析

將性別、BMD值以及初次雙節(jié)段骨折數(shù)等因素作為自變量代入Cox比例風(fēng)險模型,調(diào)整上述各種因素影響后，與BMD-T值>-3.0 SD組相比，BMD-T值<-3.0 SD患者的骨折再發(fā)風(fēng)險顯著增加(RR=1.234,P=0.018),且獨立于性別和初次階段骨折數(shù)。

表2 OVCF患者PKP術(shù)后骨折的多因素Cox分析Table 2 The multivariate Cox regression analysis of re-fracture after PKP in patients with OVCF

3 討論

PKP是脊柱椎體強化手術(shù)治療的有效手段之一，其能夠在一定程度上改善椎體的生物力學(xué)特性，緩解椎體對周圍組織以及神經(jīng)的壓迫程度，對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的療效滿意，但同時術(shù)后骨折再發(fā)的風(fēng)險也同樣引起骨科醫(yī)生的關(guān)注。目前關(guān)于PKP術(shù)后骨折再發(fā)的主要原因并沒有統(tǒng)一明確的認識，多數(shù)學(xué)者認為OVCF椎體強化手術(shù)后骨折再發(fā)可能與骨質(zhì)疏松癥的原發(fā)進展和手術(shù)對椎體自身特定及周圍環(huán)境的改變等綜合因素有關(guān)。但是至于原發(fā)疾病和手術(shù)誰才是OVCF椎體強化手術(shù)后骨折再發(fā)的關(guān)鍵因素目前仍存在不少的爭議。有研究[13]認為包括PKP在內(nèi)的椎體強化手術(shù)與保守治療相比會增加術(shù)后骨折再發(fā)的風(fēng)險。然而多數(shù)研究結(jié)論卻與之相反，如薈萃分析[14,15]結(jié)果顯示椎體成形術(shù)相較于保守治療而言并不增加OVCF術(shù)后骨折再發(fā)的風(fēng)險，且PVP和PKP治療OVCF術(shù)后骨折再發(fā)的發(fā)生率顯著低于非手術(shù)治療。因此目前研究結(jié)果更傾向于OVCF術(shù)后骨折再發(fā)可能是骨質(zhì)疏松癥自然進展的表現(xiàn)之一。因此骨質(zhì)疏松程度有可能是影響OVCF患者PKP術(shù)后骨折再發(fā)的重要危險因素之一。骨密度是反映骨質(zhì)疏松癥的重要臨床指標之一，因此研究骨密度對OVCF患者PKP術(shù)后骨折再發(fā)風(fēng)險的評估和預(yù)測價值顯得尤為重要。

本研究結(jié)果表明骨密度與性別、初次節(jié)段骨折數(shù)等因素一樣是OVCF患者PKP術(shù)后骨折再發(fā)的獨立危險因素之一，這一研究結(jié)果與既往多數(shù)研究結(jié)果相一致。如唐政杰等[7]對458例OVCFs患者行PKP術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)體重指數(shù)低、基礎(chǔ)陳舊椎體骨折數(shù)目多以及骨密度的t值低是骨折再發(fā)共同的危險因素。而寧磊等[11]研究認為骨質(zhì)疏松程度、女性以及初次節(jié)段雙節(jié)段骨折是導(dǎo)致OVCF患者PKP術(shù)后骨折再發(fā)的主要原因。上述研究結(jié)果充分說明骨密度對OVCF患者PKP術(shù)后骨折再發(fā)率的影響，為此本研究進一步分析了骨密度在預(yù)測OVCF患者PKP術(shù)后骨折再發(fā)中的價值及其對骨折再發(fā)率的影響，結(jié)果表明骨密度值對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折PKP術(shù)后患者骨折再發(fā)具有預(yù)測意義，且骨密度T值≤-3.0SD的患者其PKP術(shù)后出現(xiàn)骨折再發(fā)的風(fēng)險顯著增加。骨密度是評估OVCFs患者骨質(zhì)疏松程度的一個重要指標之一，有文獻[16]報道OVCF患者每增加1%的骨密度，其椎體發(fā)生壓縮性骨折的相對風(fēng)險就能降低3%。Yoo等[17]研究發(fā)現(xiàn)骨密度是影響OVCF患者椎體成形術(shù)后骨折再發(fā)的重要危險因素，術(shù)前低骨密度的OVCF患者其術(shù)后骨折再發(fā)的概率顯著增高，同時通過系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松治療能顯著降低骨折再發(fā)的發(fā)生率[18,19]。華俊等[20]研究認為嚴重的骨質(zhì)疏松程度不僅影響PKP手術(shù)的治療效果，同時其治療后的骨折再發(fā)率也顯著高于骨質(zhì)疏松程度輕者。甚至有研究[21]認為低骨密度是椎體成形術(shù)后椎體出現(xiàn)骨折再發(fā)的唯一因素。這充分顯示了骨密度在評估OVCF患者PKP術(shù)后骨折再發(fā)風(fēng)險中的價值。

綜上所述，骨密度對OVCF患者PKP術(shù)后骨折再發(fā)的風(fēng)險具有重要的評估價值。因此對于低骨密度的OVCF患者，尤其是骨密度T值≤-3.0SD者，在行PKP術(shù)時應(yīng)充分考慮到其術(shù)后骨折再發(fā)的高風(fēng)險性，在術(shù)后做好規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療，同時在隨訪中密切觀察患者的癥狀，出現(xiàn)新發(fā)的胸背部疼痛等情況時應(yīng)首先考慮骨折再發(fā)的可能性，及早予以治療，提高患者的生活質(zhì)量。