山東省濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院(山東 濟(jì)南 250012)

高 巖

多普勒超聲與多層螺旋CT在診斷鑒別胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤中的應(yīng)用研究

山東省濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院(山東 濟(jì)南 250012)

高 巖

目的 探討并比較多普勒超聲與多層螺旋CT在診斷鑒別胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(SPTP)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2012年3月-2016年3月經(jīng)手術(shù)確診的26例SPTP患者超聲和CT影像學(xué)資料，分析超聲和CT影像學(xué)特征，并與手術(shù)病理對(duì)照。結(jié)果 超聲表現(xiàn)為22例包膜完整，清晰邊界，6例可見鈣化組織；囊實(shí)性成分為主，實(shí)性部分為均勻低回聲，囊性部分為低或無等回聲區(qū)；多數(shù)CDFI顯示回聲區(qū)內(nèi)有點(diǎn)狀血流信號(hào)。CT平掃為低密度，22例包膜完整，10例有點(diǎn)片狀或環(huán)狀鈣化組織，囊實(shí)性成分為主，實(shí)性部分可見乳頭樣結(jié)構(gòu)，靜脈期腫瘤實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，門脈期、延遲期進(jìn)一步強(qiáng)化，呈漸進(jìn)性特點(diǎn)，但仍低于正常胰腺實(shí)質(zhì)部分；囊性部分分散于實(shí)性部分中，增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化。共同影像學(xué)特征為均未見胰膽管擴(kuò)張、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等征象。CT診斷準(zhǔn)確率為84.62%高于超聲的57.69 %(P＜0.05)。結(jié)論 SPTP的超聲、CT影像學(xué)均具有特征性，可結(jié)合臨床，與其他疾病進(jìn)行鑒別診斷，且CT的術(shù)前診斷SPTP準(zhǔn)確率高于超聲。

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤；超聲；體層攝影技術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(SPTP)是一種少見的胰腺腫瘤，偶見低惡度腫瘤，占所有胰腺腫瘤的1%～2%，女性發(fā)病率高于男性[1]。SPTP發(fā)病機(jī)制尚不明確，大部分發(fā)病時(shí)無特異性癥狀，但影像學(xué)表現(xiàn)具有一定特征性。臨床診斷SPTP的影像學(xué)方法包括超聲、CT、核磁共振(MRI)，關(guān)于單一影像學(xué)診斷及鑒別診斷本病的研究較多，但關(guān)于超聲、CT診斷SPTP的對(duì)比研究還相對(duì)較少。對(duì)此，本研究分析SPTP患者超聲和CT影像學(xué)表現(xiàn)，并與臨床病理對(duì)照，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2012年3月～2016年3月經(jīng)手術(shù)確診的26例SPTP患者作為研究對(duì)象，男性2例，女性24例，年齡18～47歲，平均(31.64±4.97)歲，臨床癥狀：12例腹痛，4例腹部不適，5例惡心、嘔吐，3例自己可觸及包塊，其余均有體檢偶然發(fā)現(xiàn)胰腺或腹膜后占位。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲胎蛋白(AFP)、血清癌胚胎抗原(CEA)等腫瘤標(biāo)志物檢查未見異常。研究對(duì)象均行多普勒超聲和多層螺旋CT檢查，了解本研究的目的、內(nèi)容、意義等，并自愿簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查：儀器為Philips U22彩色超聲診斷儀，頻率為2～5 MHz。取仰臥位，超聲探頭連續(xù)橫切、縱切觀察胰腺大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、邊界，了解周圍鄰近組織有無受壓、移位；再行彩色多普勒超聲血流現(xiàn)象(CDFI)檢查觀察病灶血流分布特點(diǎn)。

1.2.2 CT檢查：儀器為Siemens Sensation 64層螺旋CT，掃描前30min 口服700～800 mL清水充盈胃和十二直腸。先行常規(guī)平掃，掃描范圍膈頂至十二指腸水平段下緣，管電壓120 kV，管電壓200mAs。平掃結(jié)束后團(tuán)注方式經(jīng)肘靜脈注射造影劑歐乃派克(300mgI/ml)1.5ml/kg，注射速率為3.0ml/s，注射結(jié)束后20～25s、67～70s、90～120s分別行動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期掃描。

1.3 手術(shù)病理26例均行外科手術(shù)治療，切除病例組織送病理診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0中進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用%表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 SPTP分布、大小、形態(tài)26例患者均為單發(fā)性腫瘤，胰腺尾部15例，胰頭或胰頸部7例，胰腺邊緣3例，胰腺邊緣腫瘤與脾無清晰界線，但薄膜完整。腫瘤直徑為2.3～12.1cm，平均(6.94±2.17)cm，呈橢圓形、類圓形或分葉狀分布。

2.2 SPTP的超聲表現(xiàn)腫瘤多呈類圓形、橢圓形或分葉狀，6例可見鈣化組織。22例包膜完整，超聲顯示清晰邊界，呈低回聲，4例包膜欠完整，無清晰邊界。病灶為囊、實(shí)性區(qū)，其中3例囊性結(jié)構(gòu)為主，18例囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，5例以實(shí)性結(jié)構(gòu)為主，其中實(shí)性部分為均勻低回聲(圖1)；囊性部分顯示腫瘤分布有低或無等回聲區(qū)，較為雜亂(圖2)。CDFI顯示21例患者腫瘤低回聲區(qū)內(nèi)有點(diǎn)狀血流信號(hào)，5例無腫瘤血流信號(hào)。26例均未見胰膽管擴(kuò)張、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等征象。

2.3 SPTP的CT表現(xiàn)CT平掃可見腫瘤多呈類圓形、橢圓形或分葉狀，呈低密度。10例有鈣化組織，呈點(diǎn)片狀或環(huán)狀分布(圖3)。2例囊性結(jié)構(gòu)為主，少量實(shí)性結(jié)構(gòu)呈附壁結(jié)節(jié)樣，增強(qiáng)掃描囊壁及實(shí)性部分明顯強(qiáng)化(圖4)；19例為囊實(shí)性部分，實(shí)性部分可見乳頭樣結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，囊性部分分散與實(shí)性部分中，增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化(圖5)；5例實(shí)性結(jié)構(gòu)為主，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化。26例患者中，平掃腫瘤實(shí)性部分CT值24～41Hu，平均(33.97±4.38)Hu，動(dòng)脈期腫瘤實(shí)性部分CT值為52～74Hu，平均(62.19±5.69)Hu；靜脈期腫瘤實(shí)性部分61-89Hu，平均(75.98±6.33)Hu，增強(qiáng)掃描可見靜脈期腫瘤實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，門脈期、延遲期進(jìn)一步強(qiáng)化，呈漸進(jìn)性特點(diǎn)，但仍低于正常胰腺實(shí)質(zhì)部分，腫塊囊性部分無強(qiáng)化。所有病灶均向腹膜后膨脹性生長，周圍臟器、血管存在不同程度的受擠、移位，22例包膜完整，4例包膜欠完整。26例均未見胰膽管擴(kuò)張、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等征象。

2.4 SPTP患者術(shù)中所見及病理特點(diǎn)全部26例患者腫瘤呈類圓形、橢圓形或分葉狀，質(zhì)軟，有清晰邊界。腫瘤切面上可見大小不等的囊變區(qū)，部分病灶中央?yún)^(qū)可見出血灶。24例包膜與正常胰腺組織有清晰邊界，4例薄膜不完整，鏡下證實(shí)1例為良性病變，與腫瘤直徑大有關(guān)，3例證實(shí)存在惡性浸潤。組織學(xué)顯示腫瘤實(shí)質(zhì)部分有實(shí)質(zhì)區(qū)、假乳頭區(qū)及兩者過渡區(qū)，其中腫瘤實(shí)性部分可見細(xì)胞排列于血管束周圍，呈巢狀或片狀分布，乳頭結(jié)構(gòu)由腫瘤細(xì)胞圍繞纖維血管軸心形成(圖6)。解剖面可見出血和壞死，部分壞死區(qū)域有囊腔形成。

圖1 胰頭部SPTP，超聲示實(shí)性部分為主的低回聲腫塊，內(nèi)部回聲不均；圖2 胰尾部SPTP，超聲示囊性部分為主的混合型回聲，實(shí)質(zhì)部分內(nèi)可見鈣化；圖3 胰尾頭部SPTP CT平掃 混雜密度，邊緣有條狀鈣化。圖4 胰尾部SPTP CT增強(qiáng)掃描 示囊性腫塊，未見明顯強(qiáng)化；圖5 胰尾部SPTP CT增強(qiáng)掃描 示囊實(shí)性腫塊，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，包膜完整；圖6 病理結(jié)果顯示以假乳頭狀以腫瘤細(xì)胞圍繞纖維血管軸心且復(fù)層排列。

2.5 超聲和CT診斷SPTP的準(zhǔn)確性比較CT診斷準(zhǔn)確率為84.62%高于超聲的57.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

3 討 論

SPTP的名稱較多，最終由WHO腫瘤組織學(xué)分類將其統(tǒng)一命名為胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤，多數(shù)為良性，偶見低惡性。目前，SPTP的組織來源并不明確，有學(xué)者認(rèn)為主要來源于導(dǎo)管上皮、胰腺腺泡細(xì)胞或胰腺的潛能肝細(xì)胞[2]，但還有待繼續(xù)研究。中年女性是SPTP的高發(fā)性人群，本組患者18～47歲，與既往研究報(bào)道[3]相符；男女比例為1∶12，與梅繼新等[4]報(bào)道相符，可能與遺傳因素和性相關(guān)因素在發(fā)病機(jī)理中的參與作用有關(guān)。腫瘤可發(fā)生于胰腺任何位置，部分呈離心向外膨脹性生長，本組以胰頭較為常見，但也有研究報(bào)道胰體尾部較為常見[5]。SPTP發(fā)病時(shí)以上腹痛、腹部不適、惡心嘔吐等癥狀較為常見，無明顯特異性，且部分患者無癥狀，對(duì)疾病診斷的指導(dǎo)意義不大。

臨床病理顯示，SPTP以實(shí)性部分和囊性部分混合而成，鏡下觀察實(shí)質(zhì)部分主要包括實(shí)質(zhì)區(qū)、假乳頭區(qū)及兩者過渡區(qū)，其中假乳頭區(qū)腫瘤組織以纖維血管為中心，細(xì)胞呈復(fù)層排列，遠(yuǎn)離血管的細(xì)胞有不同程度的退變，表現(xiàn)為出血、壞死及囊變。另外，無論腫瘤位于何部位，都不會(huì)引起胰管和膽管擴(kuò)大[6]?；赟PTP的臨床病理特點(diǎn)，超聲及CT影像學(xué)表現(xiàn)具有一定特征性，在術(shù)前診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

超聲是臨床診斷SPTP的無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的影像學(xué)方式，可顯示病灶的位置、大小、形態(tài)及內(nèi)部血流信號(hào)。有研究發(fā)現(xiàn)，SPTP的超聲表現(xiàn)有一定特征性：腫瘤邊界清楚、形態(tài)規(guī)則，多呈低回聲，少數(shù)低或無等回聲區(qū)，內(nèi)部回聲多不均勻；CDFI示血流信號(hào)不豐富[7]。臨床中發(fā)現(xiàn)，超聲的血流信號(hào)、腫瘤邊界等影像學(xué)特點(diǎn)在鑒別腫瘤良惡性無明顯價(jià)值。SPTP的CT影像學(xué)特點(diǎn)具有特征性，實(shí)質(zhì)部分增強(qiáng)掃描后，動(dòng)脈期為輕度或中度強(qiáng)化，門脈期和延遲期進(jìn)一步強(qiáng)化，囊性部分始終不強(qiáng)化，本研究得出相同結(jié)論。李炳榮等[8]研究指出，增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，且始終高于正常胰腺實(shí)質(zhì)，是CT診斷SPTP的特征性表現(xiàn)之一。筆者認(rèn)為，囊性部分始終不強(qiáng)化與SPTP生物學(xué)及組織學(xué)有關(guān)，腫瘤囊性部分為出血壞死區(qū)，大范圍壞死區(qū)還可形成囊腔，屬于乏血供腫瘤，增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化。增強(qiáng)掃描漸進(jìn)性強(qiáng)化特點(diǎn)與腫瘤實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)組成有關(guān)，實(shí)質(zhì)部分中實(shí)性區(qū)及假乳頭區(qū)間的過渡區(qū)形成假菊形團(tuán)，對(duì)比劑慢進(jìn)慢出，影像學(xué)上表現(xiàn)出延遲強(qiáng)化。既往研究表明，鈣化是臨床診斷SPTP重要征象之一，多數(shù)研究報(bào)道SPTP的腫瘤鈣化占30%左右[9]，本研究中10例瘤體邊緣可見鈣化病灶，占38.46%略高于既往研究，可能與研究范圍有關(guān)。

本文還就超聲和CT定性診斷準(zhǔn)確率進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)CT診斷SPTP準(zhǔn)確率明顯高于超聲，說明術(shù)前CT診斷SPTP的準(zhǔn)確率優(yōu)于超聲。SPTP屬于低惡度腫瘤，包膜是否完整為判斷SPTP良惡性的重要依據(jù)[11]，本研究中，臨床病理顯示4例包膜欠完整，1例與腫瘤體積大有關(guān)，其余3例為存在惡性浸潤，超聲和CT影像學(xué)均顯示22例包膜完整，4例包膜欠完整，與臨床病理基本相符，說明兩種影像學(xué)在SPTP術(shù)前定性診斷有一定應(yīng)用價(jià)值。

SPTP需與以下囊腺瘤、囊腺癌、胰腺癌囊變進(jìn)行鑒別診斷：①囊腺瘤：多位于胰體尾部，囊壁光滑連續(xù)；內(nèi)部結(jié)構(gòu)以囊性成分為主，超聲可見厚薄不一的分隔，呈條狀，且隔帶、囊壁有斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。②囊腺癌：形態(tài)不規(guī)則，無完整連續(xù)囊壁，囊內(nèi)間隔不均勻，且存在出血和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；周圍結(jié)構(gòu)有不同程度受侵，與周圍組織無清晰邊界。CDFI顯示有豐富的血流信號(hào)[11]；CT增強(qiáng)掃描顯示可見分隔和囊壁明顯強(qiáng)化。③胰腺癌囊變：40歲以上中老年人為疾病高發(fā)人群，病灶位于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，形態(tài)不規(guī)則，無完整包膜，呈浸潤性生長。實(shí)質(zhì)部分CDFI顯示血流信號(hào)較為豐富；CT增強(qiáng)掃描顯示動(dòng)脈期可見低密度病灶，且較靜脈期強(qiáng)化明顯，周圍器官、血管受侵，淋巴結(jié)腫大，部分還存在胰管和膽管擴(kuò)張[12]。

綜上所述，超聲和CT診斷SPTP中均具有一定特征性表現(xiàn)，可與囊腺瘤、囊腺癌、胰腺癌囊變等疾病進(jìn)行鑒別診斷，對(duì)術(shù)前確診有一定提示性，可指導(dǎo)臨床確定治療方案。另外，CT在SPTP定性診斷上略優(yōu)于超聲，可提高診斷準(zhǔn)確率。

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(本文編輯： 劉龍平)

Application of Doppler Ultrasonography and Multi-slice Spiral CT in Differential Diagnosis of Solid Pseudopapillary Tumor of Pancreas

GAO Yan. Jinan Hospital of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250012, Shandong Province, China

Objective To explore and compare the value of Doppler ultrasonography and multi-slice spiral CT in the differential diagnosis of solid pseudopapillary tumor of pancreas (SPTP). Methods The ultrasonic and CT findings of 26 patients with SPTP diagnosed in our hospital from March 2012 to Match 2016 were retrospectively analyzed. All findings were analyzed and compared with the results of operation and pathology. Results The ultrasonic findings showed 22 cases with complete capsule and clear boundaries, and 6 cases with calcified tissues. The cystic solid component was the main part, and the solid part showed homogeneous low echo while the cystic part showed low or no echo area. Most CDFI showed punctiform blood flow signal in the echo area. CT scan was low density, and there were 22 cases with complete capsule and 10 cases with patchy or ring calcified tissues. The cystic components were the majority, solid part showed papillary structure. In venous phase, tumor parenchyma showed obvious enhancement, in portal venous phase and delayed phase, it showed further enhancement, with progressive features, which was still lower than the solid parts of normal pancreas. The cystic part was dispersed in the solid part, and no obvious enhancement was observed. There were no signs of pancreaticobiliary duct dilatation and lymph node metastasis. The diagnostic accuracy rate of CT (84.62%) was higher than that of ultrasound (P＜0.05). Conclusion The ultrasonic and CT imaging of SPTP are characteristic, which can be combined with clinic for differential diagnosis of other diseases. The accuracy rate of preoperative diagnosis of CT is higher than ultrasonography.

Solid Pseudopapillary Tumor of the Pancreas; Ultrasonography; Tomography; X-ray Computed

R735.9;R445.1;R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.07.029

2017-06-07

高 巖