門(mén)亞勛，賀堯，曹萬(wàn)全，王剛，程相允，楊自權(quán)

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

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個(gè) 案

凝血因子替代療法下血友病A患者行THA1例報(bào)告

門(mén)亞勛，賀堯，曹萬(wàn)全，王剛，程相允，楊自權(quán)

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

血友病A是一種以X染色體上凝血因子基因突變導(dǎo)致凝血因子Ⅷ(FⅧ)缺乏為特征的凝血機(jī)制障礙性隱性遺傳性疾病。男性甲型血友病的發(fā)病率為0.2‰[1]。血友病A患者股骨頭損傷后常因出血造成慢性髖關(guān)節(jié)炎最終導(dǎo)致股骨頭壞死。由于血友病患者的特殊性，如肌肉萎縮、韌帶及關(guān)節(jié)囊的攣縮、活動(dòng)度差、骨性畸形、缺損、骨質(zhì)疏松等，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)的風(fēng)險(xiǎn)或出現(xiàn)并發(fā)癥的可能也高于非血友病患者[2]。血友病一度成為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的絕對(duì)禁忌證，1966年人凝血因子替代產(chǎn)品的問(wèn)世使血友病患者行人工關(guān)節(jié)置換成為可能。目前對(duì)血友病患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)經(jīng)驗(yàn)報(bào)道較多，然而相對(duì)于TKA，THA治療重度髖關(guān)節(jié)血友病關(guān)節(jié)炎(hemophilic arthritis，HA)的文獻(xiàn)及病例數(shù)較少[3]。只有通過(guò)多科聯(lián)合制定手術(shù)方案，在圍手術(shù)期規(guī)范且充足的Ⅷ因子替代治療才能安全度過(guò)手術(shù)難關(guān)?，F(xiàn)將山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院1例血友病A患者行右髖人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)經(jīng)過(guò)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者男性，56歲，因“右髖關(guān)節(jié)疼痛3年加重兩月”于2016年12月19日入院。2013年工作時(shí)不慎撞傷右髖關(guān)節(jié)，當(dāng)時(shí)就診于昔陽(yáng)縣人民醫(yī)院行X線片示右股骨頭骨折，當(dāng)時(shí)未予特殊治療，此后右髖關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)存在，兩年前疼痛加重，就診于陽(yáng)泉市礦務(wù)局醫(yī)院行X線片示右股骨頭壞死，當(dāng)時(shí)患者未予治療，兩月前疼痛加劇，患者就診于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院門(mén)診診斷為右股骨頭壞死。7年前患者干活撞傷腹部，7日后出現(xiàn)腹部疼痛癥狀，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)腹腔血腫，并予手術(shù)治療，2013年于陽(yáng)泉市礦務(wù)局醫(yī)院診斷為甲型血友病，患者一直未予治療?；颊咭恍珠L(zhǎng)頻繁出現(xiàn)鼻紐，后因腦出血死亡。入院后查體：生命體征正常，心肺未見(jiàn)異常，肝、脾肋下未觸及。右側(cè)大腿肌肉較健側(cè)明顯萎縮，大腿周徑較對(duì)側(cè)短約2 cm，右髖部無(wú)明顯腫脹，右側(cè)腹股溝中點(diǎn)壓痛陽(yáng)性，4字試驗(yàn)陽(yáng)性，托馬斯征陽(yáng)性，右髖關(guān)節(jié)屈曲0°～80°，后伸0°，外展30°，內(nèi)收0°，內(nèi)旋10°，外旋20°，右下肢較對(duì)側(cè)短縮約0.5 cm。余肢體未見(jiàn)明顯異常。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)值正常范圍內(nèi)，活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)值45.6 s，凝血因子Ⅷ(FⅧ)因子19.9%，F(xiàn)Ⅷ抑制物陰性。血常規(guī)、血生化、大小便常規(guī)均在正常范圍內(nèi)。血型O型、Rh陽(yáng)性。X線片示右股骨頭壞死(見(jiàn)圖1)。

圖1 骨盆正位及右髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片示股骨頭內(nèi)囊性變，右髖骨贅形成，關(guān)節(jié)面硬化

1.2 手術(shù)方式 入院后與血液科及麻醉科會(huì)診，診斷為右股骨頭壞死，血友病A。由于血友病患者椎管內(nèi)麻醉及留置導(dǎo)尿容易出現(xiàn)椎管內(nèi)出血、巨大血腫和泌尿道出血，進(jìn)而造成神經(jīng)、尿道損傷，因此該患者宜采用全身麻醉[4]且避免導(dǎo)尿術(shù)。手術(shù)目的是緩解患者髖關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)正?；顒?dòng)功能，手術(shù)方式為在凝血因子Ⅷ替代療法下行右髖人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 除常規(guī)骨關(guān)節(jié)外科術(shù)前準(zhǔn)備外，術(shù)前還需進(jìn)行FⅧ預(yù)試驗(yàn)，靜脈注射重組凝血因子Ⅷ 1 000 IU后，再次復(fù)查凝血實(shí)驗(yàn)及FⅧ活性，ATPP值為30.5 s，F(xiàn)Ⅷ活性為56.7%，結(jié)果表明FⅧ替代療法能到達(dá)預(yù)期活性。

1.4 手術(shù)過(guò)程 全麻成功后，患者取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪單。取右髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切口長(zhǎng)約15 cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，縱行切開(kāi)闊筋膜張肌，劈開(kāi)臀大肌，于大轉(zhuǎn)子附著部切斷短外旋肌群，顯露并切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，可見(jiàn)髖臼周邊大量炎性組織，黏連嚴(yán)重，盂唇周邊有大量骨贅形成。右下肢屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，于小轉(zhuǎn)子上1 cm至大轉(zhuǎn)子基底部截骨，取出股骨頭后清理髖臼，用髖臼銼逐級(jí)銼至48號(hào)，試模滿意后安裝同型號(hào)生物型髖臼杯，及聚乙烯內(nèi)襯。開(kāi)口器于股骨近端開(kāi)髓后，擴(kuò)髓至9號(hào)，取9號(hào)生物假體柄維持前傾角錘擊嵌緊，安裝標(biāo)準(zhǔn)頸長(zhǎng)股骨頭試模，復(fù)位后檢查雙下肢等長(zhǎng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性可，更換同型號(hào)陶瓷股骨頭復(fù)位。清點(diǎn)輔料及器械無(wú)誤后，沖洗槍沖洗切口，留置引流管1根，縫合包扎。術(shù)中出血量約500 mL，未輸血(見(jiàn)圖2)。

圖2 術(shù)后骨盆正位及右髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片示固定牢靠，假體位置佳

1.5 手術(shù)結(jié)果 手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后引流量為500 mL，予輸注去白細(xì)胞濃縮紅細(xì)胞4 U，血漿200 mL。術(shù)后第3日拔引流管?；颊哂谛g(shù)后第8天因上呼吸道感染體溫升至38.8℃，予緊急物理降溫及抗生素等對(duì)癥治療，行血培養(yǎng)示：陰性。術(shù)后第14天傷口愈合，拆線后出院。

1.6 圍手術(shù)期處理 圍手術(shù)期密切監(jiān)測(cè)FⅧ活性、FⅧ抑制物以及出血和感染的情況，同時(shí)根據(jù)所測(cè)FⅧ活性調(diào)整重組凝血因子Ⅷ的用量及頻次?；颊邍中g(shù)期重組凝血因子Ⅷ用量及頻次、FⅧ因子的活性水平及是否產(chǎn)生抑制物情況見(jiàn)表1。術(shù)后鼓勵(lì)患者積極行踝泵運(yùn)動(dòng)，并給予間歇?dú)饽覊浩戎委?0 min，2次/d，常規(guī)予注射用蘭索拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，預(yù)防性使用抗生素72 h。

表1 圍手術(shù)期FⅧ替代治療方案及結(jié)果

2 討 論

血友病A是一種以X染色體上凝血因子基因突變導(dǎo)致凝血因子Ⅷ(FⅧ)缺乏為特征的凝血機(jī)制障礙性隱性遺傳性疾病。臨床表現(xiàn)為自發(fā)性或外傷后的出血不止，這給外科手術(shù)帶來(lái)了極大的風(fēng)險(xiǎn)，在過(guò)去血友病患者大手術(shù)死亡率可高達(dá)35%～60%[5]，成為了關(guān)節(jié)置換術(shù)的絕對(duì)禁忌證[3]。隨著FⅧ替代產(chǎn)品逐漸推廣，圍術(shù)期凝血因子替代療法日趨成熟，血友病患者手術(shù)特殊性的逐步了解，血友病患者大手術(shù)死亡率已經(jīng)明顯下降[6]，已經(jīng)不再是手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。

血友病A的治療首選基因重組因子Ⅷ制劑或血漿源性FⅧ濃縮成分。足量的冷沉淀對(duì)血友病A患者也有明確的抑制出血效果，但是由于術(shù)中對(duì)FⅧ活性、持續(xù)時(shí)間及血容量等要求較高，單純使用冷沉淀不能滿足THA的需求。而FⅧ濃縮制劑由于其容量小、純度高、安全性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，已成為血友病A患者外科手術(shù)替代療法的主要選擇[7]。凝血因子替代療法是通過(guò)將患者血漿凝血因子水平提高到止血水平[8]來(lái)治療凝血因子缺乏所引起凝血障礙疾病的有效方法。該例患者使用的是基因重組Ⅷ因子制劑，從Ⅷ因子替代療法開(kāi)始后，未出現(xiàn)因容量、安全性、FⅧ活性水平達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)及出現(xiàn)FⅧ抑制物等產(chǎn)生的相關(guān)問(wèn)題。因此圍術(shù)期規(guī)范且適量FⅧ替代療法是預(yù)防術(shù)中及術(shù)后出血、感染的關(guān)鍵。在圍術(shù)期根據(jù)患者FⅧ的活性及FⅧ的半衰期調(diào)整輸注重組凝血因子Ⅷ的劑量或輸注頻率，使患者FⅧ活性能維持在必要止血水平范圍，便可達(dá)到良好的止血效果。根據(jù)《中國(guó)血友病骨科手術(shù)圍術(shù)期處理專家共識(shí)》[2]，血友病A所需輸注凝血因子的劑量主要由以下因素確定：a)疾病的嚴(yán)重程度和FⅧ：C基礎(chǔ)水平；b)手術(shù)大小和方式；c)是否存在凝血因子抑制物；d)其他止血措施是否完善；e)患者的血容量；f)所選FⅧ制劑的效價(jià)；g)FⅧ的生物半衰期等。可用公式簡(jiǎn)單計(jì)算所需的FⅧ劑量：所需劑量(u)=體重(kg)×(所需達(dá)到的血漿FⅧ：C水平%-實(shí)際所測(cè)的FⅧ：C水平%)÷2。由于FⅧ的半衰期為8～12 h，故在首劑輸注后，每8～12 h再輸注首劑的1/2，以維持所需的FⅧ：C水平，且在首劑輸注之后盡早(半衰期內(nèi))完成手術(shù)。由于術(shù)中FⅧ的消耗，若FⅧ的需要量超過(guò)預(yù)計(jì)量，則在術(shù)中需酌情追加。在圍術(shù)期，不同時(shí)間段維持不同的FⅧ濃度范圍，直至傷口愈合拆線。

在凝血因子活性水平補(bǔ)充至正常水平后，血友病患者THA后下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)發(fā)生率與正常THA患者相近[9]，因此在THA后也需重視VET的預(yù)防，但仍然不推薦使用抗凝藥物治療，尤其是能造成血小板功能障礙的非甾體類抗凝藥。血友病患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后往往可通過(guò)使用間歇?dú)饽覊浩戎委煛椓噹б约霸缙邗妆霉δ苠憻挼任锢矸椒A(yù)防VET形成。除此之外，由于對(duì)血友病患者行THA難度較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及假體松動(dòng)率高，因此只有在擁有過(guò)硬的手術(shù)室條件、手術(shù)技術(shù)熟練的專業(yè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)并在臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的血液科醫(yī)師配合下才能對(duì)血友病患者實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

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1008-5572(2017)07-0668-03

山西省自然科學(xué)基金(2015011111)；*本文通訊作者：楊自權(quán)門(mén)亞勛，賀堯，曹萬(wàn)全，等.凝血因子替代療法下血友病A患者行THA 1例報(bào)告[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(7)：668-670.

2017-01-11

門(mén)亞勛(1990- )，男，研究生在讀，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，030001。