何崢?lè)澹佂⑿l(wèi)

(新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院骨科，山東 萊蕪 271103)

?

局部應(yīng)用聯(lián)合靜脈注射氨甲環(huán)酸對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后出血的Meta分析

何崢?lè)澹佂⑿l(wèi)

(新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院骨科，山東 萊蕪 271103)

目的 通過(guò)Meta分析評(píng)價(jià)局部應(yīng)用聯(lián)合靜脈注射氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)的有效性及安全性。方法 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、Medline、Embase、Pubmed英文數(shù)據(jù)庫(kù)以及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)納入所有關(guān)于靜脈注射聯(lián)合局部應(yīng)用TXA治療TKA術(shù)后出血的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials，RCT)，采用麥考蘭系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)中關(guān)于RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，使用Stata 12.0進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入12篇文獻(xiàn)，1 164例患者，其中靜脈注射聯(lián)合局部應(yīng)用TXA 575例，對(duì)照組589例。靜脈注射聯(lián)合局部應(yīng)用TXA可以減少TKA術(shù)后輸血率(RR=0.34，95%CI：0.23～0.50，P<0.001)、術(shù)后總失血量(WMD=-491.22，95%CI：-713.58～-268.88，P<0.000 01)，并不增加術(shù)后DVT的發(fā)生(RR=0.74，P=0.557)。結(jié)論 靜脈注射聯(lián)合局部應(yīng)用TXA可以減少TKA患者術(shù)后輸血率和失血量而不增加其血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

氨甲環(huán)酸；靜脈注射聯(lián)合局部應(yīng)用；關(guān)節(jié)成形術(shù)；膝關(guān)節(jié)置換；Meta分析

骨關(guān)節(jié)炎以及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎終末期的患者通常采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)進(jìn)行治療，可減輕患者疼痛以及改善肢體功能障礙。盡管采用多種治療減少失血的措施，但患者術(shù)后血紅蛋白值仍持續(xù)下降[1]。術(shù)后輸血不僅會(huì)增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且輸血會(huì)增加血源性傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。由于TKA患者一般為老年患者，失血會(huì)加重患者心臟負(fù)擔(dān)，增加患者死亡率[2-3]。有文獻(xiàn)報(bào)道TKA失血量在700～2 000 mL，患者的輸血率可達(dá)16%～37%[1，4-6]。大量臨床試驗(yàn)以及Meta分析證實(shí)局部或靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)可以減少術(shù)中及術(shù)后失血以及輸血率。為了進(jìn)一步減少術(shù)中及術(shù)后失血，臨床醫(yī)師采用靜脈注射與局部應(yīng)用TXA聯(lián)合應(yīng)用的方法減少術(shù)中及術(shù)后失血，但是其療效尚未形成一致意見。為此，筆者通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法對(duì)近些年來(lái)關(guān)于靜脈與局部聯(lián)合應(yīng)用TXA減少TKA失血的效果進(jìn)行分析，為臨床使用TXA減少TKA術(shù)后失血量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，研究類型為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials，RCT)。干預(yù)措施為試驗(yàn)組采用靜脈注射聯(lián)合局部應(yīng)用TXA治療TKA術(shù)后出血，對(duì)照組為不應(yīng)用TXA，局部應(yīng)用TXA或靜脈注射TXA的TKA患者。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：輸血率、術(shù)后總失血量、術(shù)后深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)發(fā)生率。其中輸血率、術(shù)后總失血量評(píng)價(jià)TXA有效性，DVT的發(fā)生率評(píng)價(jià)TXA安全性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)包括前瞻性的隊(duì)列研究，非初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(膝關(guān)節(jié)的翻修手術(shù)以及單髁置換)的研究，不包括上述研究指標(biāo)的研究，同一研究而進(jìn)行重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，綜述、Meta分析以及述評(píng)等無(wú)法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.2 檢索范圍及篩選 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library(1996.2—2016.2)、Medline(1996.2—2016.2)、Embase(1980.2—2016.2)、Pubmed(1980.2—2016.2)等英文數(shù)據(jù)庫(kù)以及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(1966.2—2016.2)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(1999.2—2016.2)、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(1999.2—2016.2)和維普中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(1978.2—2016.2)，以“total knee replacement”、“total knee arthroplasty”、“TKA”、“TKR”、“tranexamicacid”為檢索詞檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)，采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方法進(jìn)行檢索。以“全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”、“氨甲環(huán)酸”檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)，同時(shí)運(yùn)用谷歌學(xué)術(shù)進(jìn)行檢索。手動(dòng)檢索會(huì)議論文及相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)，回顧分析1980年以來(lái)的重要骨科會(huì)議并咨詢?cè)擃I(lǐng)域的相關(guān)專家。2名研究者(何崢?lè)?、顏延衛(wèi))獨(dú)立檢索相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)的題目以及摘要?jiǎng)h除文獻(xiàn)，不能確定者索取全文進(jìn)行全文閱讀。意見不一致時(shí)由第3名研究者或向?qū)＜?顏延衛(wèi))請(qǐng)教進(jìn)行決定。

1.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用麥考蘭系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)中關(guān)于RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估：a)隨機(jī)方法選擇是否正確；b)是否采用盲法，盲法的選擇是否正確；c)是否分配隱藏；d)有無(wú)失訪或退出，有失訪或退出時(shí)是否采用意向治療分析；e)基線是否一致。對(duì)文獻(xiàn)中隨機(jī)方法選擇、隨機(jī)分配時(shí)是否采用盲法、有無(wú)失訪或退出進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)提取及統(tǒng)計(jì)分析 制定評(píng)價(jià)指標(biāo)提取的表格，兩名研究者按照表格內(nèi)容對(duì)文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)進(jìn)行提取。統(tǒng)計(jì)分析采用Stata12.0軟件?？偸а坎捎眉訖?quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)和95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)表示；輸血率、DVT發(fā)生率采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)和95%CI表示。各研究間的異質(zhì)性采用I2和χ2檢驗(yàn)，若P>0.1或I2≤50%，則無(wú)明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型(Mantel-Haenszel法)合并數(shù)據(jù)；若P<0.1或I2>50%，則認(rèn)為多個(gè)研究結(jié)果之間有異質(zhì)性，分析異質(zhì)性來(lái)源，對(duì)有異質(zhì)性的進(jìn)行亞組分析，無(wú)法消除異質(zhì)性且具有臨床一致性時(shí)并采用隨機(jī)效應(yīng)模型(Inverse Variance法)合并數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1 檢索文獻(xiàn)的數(shù)量及質(zhì)量 共檢索出文獻(xiàn)262篇，其中英文110篇，中文152篇。應(yīng)用Endnote軟件去掉重復(fù)文獻(xiàn)后，共篩選200篇文獻(xiàn)。經(jīng)閱讀文章題目及摘要排除文獻(xiàn)150篇，其余通過(guò)閱讀全文，排除后共得到12篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[7-18]。共納入患者1 164例，其中靜脈注射聯(lián)合局部應(yīng)用TXA 575例，對(duì)照組589例。文獻(xiàn)均發(fā)表至2014年，患者平均年齡63.0～70.3歲，局部應(yīng)用方式主要有經(jīng)過(guò)引流管注入TXA、關(guān)節(jié)內(nèi)注射以及關(guān)節(jié)灌注三種方式，患者是否采用引流管、輸血標(biāo)準(zhǔn)、抗凝治療措施以及假體類型等一般情況見表1。各文獻(xiàn)之間質(zhì)量評(píng)價(jià)見圖1。

2.2 局部應(yīng)用與靜脈注射TXA療效比較

2.2.1 輸血率 6篇文獻(xiàn)分析了兩組患者輸血率，各研究之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=14.2%，P=0.323)。采用固定模型，靜脈注射聯(lián)合局部應(yīng)用TXA可以減少TKA術(shù)后輸血率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.34，95%CI：0.23～0.50，P<0.001)；相對(duì)于靜脈注射TXA組，靜脈注射聯(lián)合局部應(yīng)用TXA組可以減少術(shù)后輸血率，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.76，95%CI：0.52～1.11，P=0.194)，相對(duì)于局部應(yīng)用TXA組，靜脈注射聯(lián)合局部應(yīng)用TXA可以減少術(shù)后輸血率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.47，95%CI：0.18～1.27，P=0.238)，見圖2。

2.2.2 總失血量 6篇文獻(xiàn)分析了靜脈注射TXA聯(lián)合局部應(yīng)用TXA對(duì)總失血量的影響，各研究之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=95.8%，P<0.001)，采用隨機(jī)模型與對(duì)照組相比，靜脈注射聯(lián)合局部應(yīng)用TXA可以減少491.22 mL總失血量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-491.22，95%CI：-713.58～-268.88，P<0.000 01)；相對(duì)于靜脈注射TXA組，靜脈注射聯(lián)合局部應(yīng)用TXA可以減少554.03 mL總失血量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-554.03，95%CI：-1 066.21～-41.85，P=0.034)；相對(duì)于局部應(yīng)用TXA組，靜脈注射聯(lián)合局部應(yīng)用TXA可以減少392.86 mL總失血量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-392.86，95%CI：-171.13～-44.18，P=0.001)，見圖3。為了檢驗(yàn)各文獻(xiàn)之間是否存在發(fā)表偏移，采用漏斗圖以及Begg’s試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果顯示漏斗圖內(nèi)基本對(duì)稱，見圖4。Begg’s試驗(yàn)(P>0.05)無(wú)發(fā)表偏移，見圖5。

2.2.3 DVT發(fā)生率的比較 6篇文獻(xiàn)分析了術(shù)后DVT發(fā)生率，各研究之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0%，P=0.872)。采用固定效應(yīng)模型，靜脈注射聯(lián)合局部應(yīng)用TXA與對(duì)照組以及靜脈注射和局部應(yīng)用TXA的DVT發(fā)生率之間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(RR=0.74，P=0.557，RR=0.45，P=0.308，RR=0.35，P=0.527)，見圖6。

表1 納入研究患者的一般情況

圖1 各文獻(xiàn)之間的質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖2 兩組患者輸血率的比較

圖3 兩組患者術(shù)后總失血量的比較

圖4 各研究之間漏斗圖

圖5 Begg’s試驗(yàn)結(jié)果

圖6 兩組患者術(shù)后DVT發(fā)生率的比較

3 討 論

本研究是第一個(gè)比較TXA不同應(yīng)用方式治療全膝關(guān)節(jié)術(shù)后失血的Meta分析，研究結(jié)果顯示，靜脈注射聯(lián)合局部應(yīng)用TXA可以減少TKA術(shù)后輸血率與總失血量，而不增加術(shù)后DVT的發(fā)生。但是聯(lián)合應(yīng)用TXA對(duì)于靜脈注射或局部應(yīng)用在術(shù)后輸血率以及術(shù)后DVT的發(fā)生差別并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相對(duì)于局部應(yīng)用或靜脈注射TXA組，聯(lián)合應(yīng)用TXA可以減少術(shù)后總失血量。本研究?jī)H納入高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，排除了回顧性分析研究等異質(zhì)性及偏移較大的研究，故研究結(jié)果可信，能為臨床應(yīng)用TXA提供一定的理論依據(jù)。

TKA的大量失血不僅來(lái)自術(shù)中失血和術(shù)后引流，更有創(chuàng)傷引起的纖溶亢進(jìn)以及止血帶釋放后的纖溶加劇有關(guān)[19]。TXA是人工合成的賴氨酸類似物，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性和賴氨酸與纖維蛋白原結(jié)合抑制纖維溶解發(fā)揮減少失血的作用。TXA在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用已有數(shù)十年的歷史，其止血的效果已為大多數(shù)醫(yī)師所肯定。應(yīng)用TXA的方式和時(shí)機(jī)以及劑量尚未統(tǒng)一，應(yīng)用方式包括局部應(yīng)用、靜脈注射和靜脈注射聯(lián)合局部應(yīng)用，應(yīng)用時(shí)機(jī)包括術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后。靜脈應(yīng)用劑量有10～30 mg/kg[20]，局部應(yīng)用TXA的劑量從0.5～3 g[21]。靜脈注射TXA可以全身范圍內(nèi)抑制纖維蛋白的溶解，不僅可以減少顯性失血，而且可以減少隱形失血量。局部影響TXA可以將藥物集中在目標(biāo)區(qū)域，從而減少全身吸收而產(chǎn)生的副作用。有大量的研究指出局部應(yīng)用和靜脈注射氨甲環(huán)酸可以減少術(shù)后失血量而不增加術(shù)后DVT的發(fā)生[22-23]。近一些年來(lái)，有研究指出應(yīng)用靜脈注射聯(lián)合局部應(yīng)用TXA有更強(qiáng)的止血效果，但是其效果需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，靜脈注射TXA聯(lián)合局部應(yīng)用TXA可以減少術(shù)后輸血率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與靜脈注射或局部應(yīng)用TXA相比，聯(lián)合應(yīng)用可以減少術(shù)后輸血率，但是差異尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組相比，靜脈注射聯(lián)合局部應(yīng)用TXA可以減少術(shù)后總失血量(P<0.05)；與靜脈注射或局部應(yīng)用組相比，靜脈注射聯(lián)合局部應(yīng)用TXA可以減少術(shù)后總失血量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。原因可能為聯(lián)合應(yīng)用TXA可以將靜脈注射的全身作用效果及局部作用的靶向性二者優(yōu)勢(shì)充分發(fā)揮，進(jìn)而更有效的降低術(shù)后總失血量。

TXA的安全性已經(jīng)得到臨床的證實(shí)，但是對(duì)于各研究之間的納入標(biāo)準(zhǔn)均排除了既往有血栓病史的患者以及具有DVT高危因素的患者，這會(huì)影響最終結(jié)果的穩(wěn)定性。對(duì)于術(shù)后DVT的發(fā)生，三種應(yīng)用方式對(duì)術(shù)后DVT的發(fā)生差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。應(yīng)用氨甲環(huán)酸最大的顧忌是對(duì)術(shù)后DVT發(fā)生的影響，但本研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論是靜脈注射、局部應(yīng)用或者靜脈注射聯(lián)合局部應(yīng)用均不會(huì)增加術(shù)后DVT的發(fā)生。但是由于各項(xiàng)研究之間采取的抗凝措施尚不統(tǒng)一，因此仍需進(jìn)一步規(guī)范TKA術(shù)后抗凝措施再觀察TXA不同治療方式對(duì)術(shù)后DVT的影響。

本研究存在以下不足：a)各項(xiàng)研究之間采用的TXA的劑量不同會(huì)產(chǎn)生不同的治療效果；b)應(yīng)用時(shí)機(jī)不同同樣會(huì)對(duì)最終結(jié)果產(chǎn)生偏移；c)納入研究的數(shù)目及病例數(shù)有限，因此仍需大樣本多中心的臨床試驗(yàn)進(jìn)行證實(shí)。

[1] Su E，Su S．Strategies for reducing peri-operative blood loss in total knee arthroplasty[J]．Bone Joint J，2016，98(1Supple A)：98-100．

[2] Moskal JT，Harris RN，Capps SG．Transfusion cost savings with tranexamic acid in primary total knee arthroplasty from 2009to 2012[J]．J Arthroplasty， 2015，30(3)：365-368．

[3] Tan TW，Eslami M，Rybin D，et al．Blood transfusion is associated with increased risk of perioperative complications and prolonged hospital duration of stay among patients undergoing amputation[J]．Surgery， 2015，158(6)：1609-1616．

[4] Nawabi DH．Topical tranexamic acid was noninferior to intravenous tranexamic acid in controlling blood loss during total knee arthroplasty[J]．J Bone Joint Surg(Am)，2015，97(4)：343．

[5] Li ZJ，F(xiàn)u X，Tian P，et al．Fibrin sealant before wound closure in total knee arthroplasty reduced blood loss：Meta-analysis[J]．Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2015，23(7)：2019-2025．

[6] Faldini C，Traina F，De Fine M，et al．Post-operative limb position can influence blood loss and range of motion after total knee arthroplasty：a systematic review [J]．Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2015，23(3)：852-859．

[7] Huang Z，Ma J，Shen B，et al．Combination of intravenous and topical application of tranexamic acid in primary total knee arthroplasty：aprospective randomized controlled trial[J]．J Arthroplasty，2014，29 (12)：2342-2346．

[8] Jain NP，Nisthane PP，Shah NA．Combined administration of systemic and topical tranexamic acid for total knee arthroplasty：can it be a better regimen and yet safe？A randomized controlled trial[J]．J Arthroplasty， 2015，31(2)：542-547．

[9] Karaaslan F，Karaoglu S，Mermerkaya MU，et al．Reducing blood loss in simultaneous bilateral total knee arthroplasty：Combined intravenous-intra-articular tranexamic acid administration．A prospective randomized controlled trial[J]．Knee，2015，22(2)：131- 135．

[10] Lin SY，Chen CH，F(xiàn)u YC，et al．The efficacy of combined use of intraarticular and intravenous tranexamic acid on reducing blood loss and transfusion rate in total knee arthroplasty[J]．J Arthroplasty，2015， 30(5)：776-780．

[11] 崔曉紅，巫洪波．靜脈滴注聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸 對(duì)膝關(guān)節(jié)置換患者失血的護(hù)理影響[J]．北方藥學(xué)， 2015，12(1)：195-196．

[12] 劉林，楊治，姚建鋒，等．局部注射聯(lián)合靜脈滴注氨甲 環(huán)酸對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量的影響[J]．川北 醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，30(5)：611-614．

[13] 涂少龍，徐火榮，郭漢民．靜脈滴注聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)灌注 氨甲環(huán)酸對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血的影響[J]．中國(guó)骨 科臨床與基礎(chǔ)研究雜志，2015，7(1)：44-47．

[14] 王英明，孔榮，禹德萬(wàn)，等．氨甲環(huán)酸靜脈滴注聯(lián)合關(guān) 節(jié)腔注射對(duì)初次全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后出血量的影 響[J]．安徽醫(yī)學(xué)，2015，36(11)：1350-1352．

[15] 張佳林，趙敏，闞治凱．靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸 對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量的臨床研究[J]．寧夏醫(yī) 學(xué)雜志，2016，38(2)：130-132．

[16] 趙光輝，馬建兵，段宏昊，等．氨甲環(huán)酸聯(lián)合給藥對(duì) TKA 術(shù)后失血量的有效性和安全性研究[J]．實(shí)用 骨科雜志，2015，21(8)：691-694．

[17] 趙良虎，劉典鋒，黃金，等．靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用氨甲環(huán) 酸對(duì)單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期出血量影響及安全性 評(píng)估[J]．風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4(10)：14-16．

[18] 趙智，陳虹，譚繼翔，等．全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)全身局部聯(lián) 合序貫應(yīng)用氨甲環(huán)酸的有效性及安全性研究[J]．重 慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，41(2)：142-146．

[19] Zan PF，Yang Y，F(xiàn)u D，et al．Releasing of tourniquet before wound closure or not in total knee arthroplasty： a Meta-analysis of randomized controlled trials [J]．J Arthroplasty，2015，30(1)：31-37．

[20] Maniar RN，Kumar G，Singhi T，et al．Most effective regimen of tranexamic acid in knee arthroplasty：a prospective randomized controlled study in 240patients [J]．Clin Orthop Related Res，2012，470(9)： 2605-2612．

[21] Panteli M，Papakostidis C，Dahabreh Z，et al．Topical tranexamic acid in total knee replacement：a systematic review and Meta-analysis[J]．Knee，2013，20(5)： 300-309．

[22] Shemshaki H，Nourian SMA，Nourian N，et al．One step closer to sparing total blood loss and transfusion rate in total knee arthroplasty：a Meta-analysis of different methods of tranexamic acid administration [J]．Arch Orthop Trauma Surg，2015，135(4)： 573-588．

[23] He P，Zhang Z，Li Y，et al．Efficacy and safety of tranexamic acid in bilateral total knee replacement： A meta-analysis and systematic review[J]．Med Sci Moni，2015，11(2)：3634．

1008-5572(2016)12-0648-05

R687.4+2

B

2016-04-18

何崢?lè)?1981- )，男，主治醫(yī)師，新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院骨科，271103。

何崢?lè)澹佂⑿l(wèi).局部應(yīng)用聯(lián)合靜脈注射氨甲環(huán)酸對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后出血的Meta分析[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(7)：648-652.