黎建文，趙偉華，黎松波*，劉先銀，鄭繼川，譚龍，朱建波

(1.東莞市人民醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523000；2.東莞市謝崗醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523000)

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臨床經(jīng)驗(yàn)

經(jīng)皮椎弓根釘結(jié)合MED與可擴(kuò)張通道兩種MIS-TLIF治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥的臨床對(duì)比研究

黎建文1，趙偉華2，黎松波1*，劉先銀1，鄭繼川2，譚龍2，朱建波2

(1.東莞市人民醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523000；2.東莞市謝崗醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523000)

目的 對(duì)比研究經(jīng)皮椎弓根釘結(jié)合椎間盤鏡髓核摘除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)與可擴(kuò)張通道輔助下兩種微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間植骨融合術(shù)(minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥的臨床療效。方法 收集我院自2012年12月至2015年12月接受手術(shù)并獲得隨訪的多節(jié)段腰椎管狹窄癥患者共65例，其中31例行經(jīng)皮椎弓根釘結(jié)合可擴(kuò)張通道輔助下MIS-TLIF(通道組)，34例行經(jīng)皮椎弓根釘結(jié)合MED輔助下MIS-TLIF(MED組)，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)，以及術(shù)前、術(shù)后腰腿痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)的改善情況，比較兩種手術(shù)方式的臨床療效。結(jié)果 兩組患者手術(shù)順利并獲得隨訪，術(shù)后隨訪12～34個(gè)月，平均18.3個(gè)月。兩組病例術(shù)后ODI和腰腿痛VAS評(píng)分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后末次隨訪ODI、腿痛VAS評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。MED組術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后末次隨訪腰痛VAS評(píng)分明顯優(yōu)于通道組(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)皮椎弓根釘結(jié)合MED與可擴(kuò)張通道輔助下兩種MIS-TLIF術(shù)式治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥均可獲得良好的臨床效果，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，MED組在術(shù)中出血量和術(shù)后腰痛發(fā)生率方面更具優(yōu)勢(shì)。

椎間盤鏡髓核摘除術(shù)；可擴(kuò)張通道；經(jīng)皮椎弓根釘；微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間植骨融合術(shù)；腰椎管狹窄癥

多節(jié)段腰椎管狹窄癥是指兩個(gè)或兩個(gè)以上節(jié)段的腰椎中央椎管、神經(jīng)根管或椎間孔狹窄導(dǎo)致神經(jīng)根和/或馬尾受壓而出現(xiàn)癥狀的臨床綜合征，多發(fā)生于中老年人，保守治療無效者需手術(shù)治療，但由于手術(shù)節(jié)段多、手術(shù)出血多、時(shí)間長，老年患者難以耐受，術(shù)后恢復(fù)慢[1]。目前國內(nèi)外許多學(xué)者應(yīng)用椎間盤鏡髓核摘除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)或可擴(kuò)張通道輔助下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間植骨融合術(shù)(minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥并獲得良好的臨床效果[2-3]，但對(duì)于多節(jié)段的患者是否能獲得滿意的臨床效果呢？作者自2012年12月至2015年12月對(duì)65例多節(jié)段腰椎管狹窄癥患者分別采用經(jīng)皮椎弓根釘結(jié)合可擴(kuò)張通道輔助下MIS-TLIF和經(jīng)皮椎弓根釘結(jié)合MED輔助下MIS-TLIF兩種術(shù)式，對(duì)其臨床療效進(jìn)行了對(duì)比觀察并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共65例，術(shù)前均有典型腰腿痛或間歇性跛行等腰椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)上提示兩個(gè)或兩個(gè)以上節(jié)段腰椎管狹窄，并與臨床癥狀體征相符；病變節(jié)段為L3～4～L4～518例，L4～5～L5S137例，L3～4～L5S110例。其中31例行經(jīng)皮椎弓根釘結(jié)合可擴(kuò)張通道輔助下MIS-TLIF(通道組)，男13例，女18例，平均年齡為(62.43±5.16)；34例行經(jīng)皮椎弓根釘結(jié)合MED輔助下MIS-TLIF(MED組)，男10例，女24例，平均年齡為(64.48±3.27)。所有患者均經(jīng)規(guī)范保守治療無效，具有腰椎減壓和融合的手術(shù)指證，所有手術(shù)由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。

1.2 手術(shù)方法 兩組病例均采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位，腹部懸空，C型臂透視確定腰椎手術(shù)節(jié)段椎弓根位置并標(biāo)記。

通道組：雙側(cè)于透視下經(jīng)皮穿刺椎弓根，確定穿刺針位于椎弓根內(nèi)后置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，透視確定導(dǎo)絲位置和深度合適。于減壓側(cè)責(zé)任節(jié)段穿刺點(diǎn)處橫行延長穿刺切口，切開皮膚、腰背筋膜，逐級(jí)插入擴(kuò)張?zhí)坠芎笾萌肟蓴U(kuò)張通道系統(tǒng)，到達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板外緣交界處，撐開擴(kuò)張通道呈喇叭狀，接冷光源，用雙極電凝止血及去除通道內(nèi)的軟組織，暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及部分椎板，用骨鑿和椎板咬骨鉗切除該節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和部分椎板，切除黃韌帶，減壓側(cè)隱窩和神經(jīng)根管，探查松解神經(jīng)根，切除椎間盤，刮除軟骨終板，椎間隙植入自體骨和椎間融合器，通過導(dǎo)絲于雙側(cè)置入椎弓釘，最后安裝好連接棒并透視，放置引流管后逐層縫合切口。

MED組：同樣方法經(jīng)皮穿刺于手術(shù)節(jié)段雙側(cè)椎弓根置入導(dǎo)絲，逐漸擴(kuò)張軟組織后放置MED工作通道，連接鏡頭和成像系統(tǒng)，暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后用魔鉆將皮質(zhì)削薄，再用椎板咬骨鉗切除該節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和部分椎板骨質(zhì)，切除黃韌帶，用雙極電凝對(duì)椎管內(nèi)靜脈叢出血進(jìn)行仔細(xì)止血處理，減壓側(cè)隱窩和神經(jīng)根管，探查松解神經(jīng)根，切除椎間盤，刮除軟骨終板，椎間隙植入自體骨和椎間融合器，探查確定硬膜和神經(jīng)根完好，無活動(dòng)性出血，再通過導(dǎo)絲于雙側(cè)置入椎弓釘，安裝好連接棒并透視，放置引流管后逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理及觀察指標(biāo) 術(shù)后第1天患者佩戴腰圍下床活動(dòng)鍛煉，術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除傷口引流管，術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染和無痛病房原則處理。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)，術(shù)后門診或電話隨訪記錄患者腰腿痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)，術(shù)后定期復(fù)查腰椎X線片和CT檢查了解內(nèi)固定位置及椎間融合情況。末次隨訪時(shí)采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床效果，分為優(yōu)、良、可、差4級(jí)。優(yōu)：癥狀和體征完全消失，恢復(fù)原工作；良：癥狀和體征基本消失，勞累后有腰痛和下肢酸脹感，恢復(fù)原工作；可：癥狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，不能完全從事正常工作和生活；差：癥狀和體征沒有明顯改善，不能從事正常工作和生活。

2 結(jié) 果

兩組共65例均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪12～34個(gè)月，平均18.3個(gè)月。所有患者手術(shù)切口均I期愈合，無內(nèi)固定失敗、感染、腦脊液漏和神經(jīng)功能損傷等并發(fā)癥。通道組手術(shù)時(shí)間102～194 min，平均(148.62±46.35)min；術(shù)中出血110～230 mL，平均(165.55±67.32)mL；術(shù)后住院天數(shù)9～15 d，平均(9.36±6.22)d。MED組手術(shù)時(shí)間100～212 min，平均(161.11±51.17)min；術(shù)中出血72～154 mL，平均(113.78±41.14)mL；術(shù)后住院天數(shù)5～12 d，平均(6.78±5.64)d。兩組患者一般資料、手術(shù)節(jié)段、術(shù)前腰腿痛VAS和ODI評(píng)分及隨訪時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組病例術(shù)后ODI和腰腿痛VAS評(píng)分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后末次隨訪ODI、腿/痛VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；MED組術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后末次隨訪腰痛VAS評(píng)分明顯優(yōu)于通道組(P<0.05)。末次隨訪時(shí)采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床效果，通道組優(yōu)16例，良13例，可2例，優(yōu)良率為93.6%；MED組優(yōu)18例，良15例，可1例，優(yōu)良率為97.1%。末次隨訪復(fù)查X線和CT均提示椎間隙骨性融合理想，無內(nèi)固定斷裂和假關(guān)節(jié)形成。具體結(jié)果見表1～2。

典型病例為一54歲女性患者，腰痛伴間歇性跛行2年，加重1個(gè)月。診斷為L3～4、L4～5椎管狹窄癥，予藥物保守治療4周無效，入院后行L3～4、L4～5節(jié)段MED輔助下MIS-TLIF，術(shù)后腰痛和下肢跛行癥狀明顯緩解。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

3 討 論

腰椎管狹窄癥是老年人最常見的腰椎退變性疾病，包括中央椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管狹窄。多節(jié)段腰椎管狹窄是指兩個(gè)或兩個(gè)以上節(jié)段的狹窄，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，保守治療失敗或癥狀嚴(yán)重的患者需手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的主要是解除壓迫松解神經(jīng)根。由于老年人手術(shù)耐受能力差，合并內(nèi)科疾病多，傳統(tǒng)的開放手術(shù)需切除后方棘突及椎板骨性結(jié)構(gòu)，術(shù)中出血較多，手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大，術(shù)后容易出現(xiàn)長期的腰背部肌肉無力或軸性腰痛癥狀，術(shù)后患者恢復(fù)慢、滿意度低[4]。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院天數(shù)比較±s)

表2 兩組病例術(shù)前和末次隨訪腰腿痛VAS和ODI評(píng)分比較±s)

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示腰椎明顯退行性改變，生理彎曲變直，伴輕度側(cè)凸 圖2 術(shù)前腰椎MRI示L3～4及L4～5節(jié)段中央椎管及側(cè)隱窩狹窄，神經(jīng)根受壓

圖3 術(shù)后正側(cè)位X線片示椎弓釘及椎間融合器位置良好，腰椎后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)完整 圖4 術(shù)后CT示椎間隙高度明顯恢復(fù)，椎間植骨充分和椎間融合器位置良好

TLIF技術(shù)于1982年由Harms提出，其特點(diǎn)是保留棘突和后方韌帶復(fù)合體，不干擾中央椎管，不需過度牽拉硬膜囊和神經(jīng)根，目前已被廣泛用于治療腰椎管狹窄癥[5]。但傳統(tǒng)的TLIF仍需對(duì)肌肉軟組織進(jìn)行廣泛的剝離，于是許多學(xué)者采取椎旁肌間隙入路。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)和器械的發(fā)展，可擴(kuò)張通道系統(tǒng)通過管道牽開器獲取視野，避免剝離椎旁軟組織，在擴(kuò)張管由小到大撐開肌肉間隙過程中，肌纖維被逐漸推開，肌肉組織牽開受力均勻，手術(shù)后肌纖維之間基本不形成瘢痕組織，可保留椎旁肌肉的生理功能，降低術(shù)后腰背部疼痛的發(fā)生率。微創(chuàng)的減壓術(shù)式需要微創(chuàng)的內(nèi)固定器械相配合[6]。Ringel于2006年報(bào)道使用經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療大量胸腰椎骨折患者獲得良好效果，手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、操作簡單，患者術(shù)后恢復(fù)較快[7]。國內(nèi)陳宣煌等[8]報(bào)道經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合Quadrant通道系統(tǒng)下腰椎椎體間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病臨床效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放TLIF手術(shù)。顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)自1997年美國專家Foley和Smith發(fā)明以來，該技術(shù)的應(yīng)用指證越來越廣。Khoo等[9]報(bào)道應(yīng)用脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)治療腰椎椎管狹窄癥，取得了與傳統(tǒng)開放手術(shù)相近的療效，但是創(chuàng)傷明顯減少，術(shù)后恢復(fù)快。因此，可擴(kuò)張通道輔助下MIS-TLIF與MED輔助下MIS-TLIF為脊柱外科醫(yī)生常用兩種微創(chuàng)術(shù)式。本研究設(shè)計(jì)兩組病例對(duì)這兩種術(shù)式進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩組病例術(shù)后ODI和腰腿痛VAS評(píng)分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后末次隨訪ODI、腿痛VAS評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，MED組術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后末次隨訪腰痛VAS評(píng)分明顯優(yōu)于通道組(P<0.05)。

本研究的一些體會(huì)如下：a)對(duì)于多節(jié)段的腰椎管狹窄，容易合并退變性側(cè)凸，MRI影像往往會(huì)與臨床癥狀不相符，需結(jié)合體格檢查和脊髓造影明確責(zé)任節(jié)段和癥狀側(cè)，才能做到精確的減壓。b)多節(jié)段固定需要置入3～4對(duì)椎弓根釘，經(jīng)皮置釘有時(shí)耗時(shí)較長，本組病例均采取G型臂下透視穿刺，避免了普通C型臂需反復(fù)調(diào)整正側(cè)位透視，節(jié)省手術(shù)時(shí)間；由于經(jīng)皮椎弓根復(fù)位系統(tǒng)力量比直視下置釘撐開復(fù)位差，對(duì)于一些椎間隙較窄或后方結(jié)構(gòu)增生嚴(yán)重的Ⅱ度腰椎滑脫患者，難以撐開椎間隙，增加椎間融合操作的難度。c)可擴(kuò)張通道和MED工作通道的安置位置非常重要，一般情況下盡量偏內(nèi)，便于顯露椎間盤，但對(duì)于一些極外側(cè)突出或需行對(duì)側(cè)潛行減壓的患者可以適當(dāng)偏外，以便于更改通道的方向，置入通道時(shí)需反復(fù)旋轉(zhuǎn)擠開軟組織，撐開通道時(shí)盡可能貼近椎板，避免過多的肌肉嵌入通道內(nèi)。d)由于TLIF手術(shù)需先切除下關(guān)節(jié)突，對(duì)于一些關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)增生嚴(yán)重的患者，難以通過常規(guī)的骨鑿或椎板咬骨鉗操作，建議采用高速磨鉆將局部骨質(zhì)打磨變薄，顯露出椎板間隙邊緣后，再用骨鑿和椎板咬骨鉗切除上下關(guān)節(jié)突，盡量保留原有骨質(zhì)用于椎間植骨；而且本組病例常規(guī)于髂前上棘用骨穿針取少量骨髓混于自體骨用于椎間植骨，以增加融合率。e)可擴(kuò)張通道和MED系統(tǒng)結(jié)合有效的冷光源均能獲得良好的手術(shù)操作視野?？蓴U(kuò)張通道可以通過縱向撐開或內(nèi)八字撐開增加手術(shù)操作范圍，操作空間較大，可直視下操作，易于學(xué)習(xí)掌握；MED系統(tǒng)為固定通道，只能通過調(diào)整通道方向來增加操作范圍，該技術(shù)需“手眼分離”操作，學(xué)習(xí)曲線較長，但通過成像系統(tǒng)和顯示器，能清晰顯示椎管內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，更利于應(yīng)用雙極電凝行椎管內(nèi)靜脈叢止血。研究結(jié)果表明MED組術(shù)中出血量比通道組明顯少，對(duì)椎旁肌肉剝離少，需切除骨性結(jié)構(gòu)少，創(chuàng)傷小，患者術(shù)后腰痛癥狀更輕。另外助手和參觀者通過顯示器同樣能獲得良好的視野，更便于示范手術(shù)和教學(xué)。本研究結(jié)果顯示這兩種MIS-TLIF微創(chuàng)術(shù)式治療多節(jié)段復(fù)雜性腰椎管狹窄癥能達(dá)到有效的減壓效果，MED組在術(shù)中出血量更少和術(shù)后腰痛發(fā)生率更低，對(duì)于老年性多節(jié)段腰椎管狹窄癥患者，應(yīng)用MED技術(shù)更有優(yōu)勢(shì)，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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東莞市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2014105101181)；*本文通訊作者：黎松波

1008-5572(2017)07-0630-04

R681.5+7

B

2017-01-17

黎建文(1983- )，男，主治醫(yī)師，東莞市人民醫(yī)院骨科，523000。

黎建文，趙偉華，黎松波，等.經(jīng)皮椎弓根釘結(jié)合MED與可擴(kuò)張通道兩種MIS-TLIF治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥的臨床對(duì)比研究[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(7)：630-633.