苗武勝 汪兵 吳革 吳永濤 姜海 屈繼寧 李敏 王曉威 梁小菊

尺骨近端旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)治療先天性橈骨頭前脫位11例報(bào)告

苗武勝 汪兵 吳革 吳永濤 姜海 屈繼寧 李敏 王曉威 梁小菊

目的 評估自行設(shè)計(jì)的尺骨近端旋轉(zhuǎn)截骨技術(shù)治療先天性橈骨頭前脫位的療效。方法 選取2 0 0 8 年 4 月至 2 0 1 5 年 1 2 月我院收治的無明確外傷史的橈骨頭前脫位患兒 1 1 例，首例術(shù)前診斷為陳舊性孟氏骨折，術(shù)中發(fā)現(xiàn)其橈骨頭前脫位，上尺橈關(guān)節(jié)位置異常，按陳舊性孟氏骨折的處理辦法橈骨頭不能復(fù)位，將尺骨上段截骨，遠(yuǎn)端向外后側(cè)旋轉(zhuǎn)，橈骨頭可獲得復(fù)位?；谶@種發(fā)現(xiàn)，對其余 1 0 例無明確外傷史的先天性橈骨頭前脫位患兒術(shù)前常規(guī)行 M R I 檢查，其主要的病理改變?yōu)樯铣邩镪P(guān)節(jié)位置異常，位于前外側(cè)而不是外側(cè)，由此應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的尺骨近端旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，將上尺橈復(fù)合體向后外側(cè)旋轉(zhuǎn)，從而使肱橈關(guān)節(jié)復(fù)位。采用尺骨近端旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)共治療 1 1 例先天性橈骨頭前脫位患兒，其中男 7 例，女 4 例，年齡 2～1 2 歲，平均6.1 歲。對術(shù)前和術(shù)后的影像學(xué)和臨床功能進(jìn)行評估，回顧性分析術(shù)后療效。結(jié)果 本組 1 1 例均獲 1 2 ～7 0 個(gè)月隨訪，平均 2 6 個(gè)月。肘關(guān)節(jié)的 X 線片提示肱橈關(guān)節(jié)均復(fù)位，無橈骨頭脫位的復(fù)發(fā)，無截骨處不愈合、尺骨近端發(fā)育無異常。無傷口感染、神經(jīng)損傷。提攜角明顯減小 ( P＜0.0 5 )，肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和屈曲幅度得到明顯改善 ( P＜0.0 5 )。結(jié)論 尺骨近端旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)治療先天性橈骨頭前脫位有效，臨床療效滿意。

橈骨；脫位；先天性橈骨脫位；尺骨旋轉(zhuǎn)截骨；復(fù)位

先天性橈骨頭脫位是一種較少見的疾病，但屬于肘關(guān)節(jié)最常見的先天性畸形[1]?？梢詥为?dú)出現(xiàn)，也可以同時(shí)合并先天性上尺橈骨連接或合并其它部位的畸形[2-3]。早期多無臨床癥狀，偶可因?yàn)橹怅P(guān)節(jié)前方包塊、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或者外傷后拍 X 線片發(fā)現(xiàn)，青少年時(shí)期少數(shù)可表現(xiàn)為輕微疼痛、彈響或肘關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)受限。持續(xù)性的脫位可能會(huì)引起肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定、進(jìn)行性肘外翻畸形和橈骨頭的異常發(fā)育，最終將會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎[4]。因此，復(fù)位脫位的橈骨頭恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的解剖學(xué)關(guān)系是必要的。治療先天性橈骨頭脫位的手術(shù)方法有很多，包括切開復(fù)位尺骨截骨術(shù)；切開復(fù)位尺骨截骨、環(huán)狀韌帶重建術(shù)；橈骨頭切除術(shù)等[5-7]。然而，由于對先天性橈骨頭脫位的病理改變沒有統(tǒng)一的認(rèn)識，這些技術(shù)均未被廣泛接受。

本組首例病例術(shù)前診斷為陳舊性孟氏骨折患兒，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有完整的環(huán)狀韌帶，肱橈關(guān)節(jié)間無瘢痕組織，但尺骨橈切跡位于前外側(cè)，橈骨頭前脫位，按陳舊性孟氏的處理方法尺骨上段截骨成角后橈骨頭不能復(fù)位，將截骨遠(yuǎn)端向外后側(cè)旋轉(zhuǎn)，橈骨頭可獲得復(fù)位?；诖税l(fā)現(xiàn)，本組病例術(shù)前常規(guī)行M R I 或 C T 檢查，發(fā)現(xiàn)這些病例中肘關(guān)節(jié)內(nèi)無瘢痕組織，上尺橈關(guān)節(jié)可有完整的關(guān)節(jié)，但上尺橈關(guān)節(jié)位于尺骨的前外側(cè) ( 圖 1 )，這些病理改變不同于陳舊性孟氏骨折?；谶@一重要的發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)了尺骨近端旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。通過尺骨近端截骨，將上尺橈復(fù)合體向后外側(cè)旋轉(zhuǎn)，使上尺橈關(guān)節(jié)位于尺骨外側(cè)，從而使脫位肱橈關(guān)節(jié)復(fù)位。筆者以尺骨近端旋轉(zhuǎn)截骨的方法治療先天性橈骨頭脫位 1 1 例，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2 0 0 8 年 4 月至 2 0 1 5 年1 2 月，我院收治的先天性橈骨頭前脫位的患兒；( 2 )無明確外傷史；( 3 ) X 線片示橈骨頭前脫位；( 4 ) 術(shù)前 M R I 示肘關(guān)節(jié)內(nèi)無瘢痕組織；( 5 ) 上尺橈關(guān)節(jié)有完整的關(guān)節(jié)，但上尺橈關(guān)節(jié)位于尺骨的前外側(cè)。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 術(shù)前 M R I 示肘關(guān)節(jié)內(nèi)有瘢痕組織；( 2 ) 上尺橈關(guān)節(jié)脫位，上尺橈關(guān)節(jié)位于尺骨的外側(cè)；( 3 ) 陳舊性孟氏骨折。

二、一般資料

本組共納入 1 1 例，其中男 7 例，女 4 例，年齡2～1 2 歲，平均 6.1 歲。單側(cè) 1 0 例、雙側(cè) 1 例。就診的主要原因是偶然發(fā)現(xiàn)肘部異常包塊、輕微外傷或肘關(guān)節(jié)外翻畸形，診斷橈骨頭脫位 ( 表 1 )。

表1 患兒基本資料Tab.1 The basic information of the children

本組 1 1 例中，首例是以“陳舊性孟氏骨折”收入住院，術(shù)中發(fā)現(xiàn)橈骨頭向前脫位，上尺橈有完整的關(guān)節(jié)，但位于前外側(cè)，術(shù)中按陳舊性孟氏骨折的截骨方法在尺骨上段截骨鋼板內(nèi)固定，肱橈關(guān)節(jié)不能復(fù)位，但在將尺骨截骨遠(yuǎn)端向后外側(cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)橈骨頭可獲得復(fù)位。由此對沒有明確外傷史的橈骨頭前脫位的患兒常規(guī)行 M R I 檢查并與正常兒童肘關(guān)節(jié)M R I 比較。在正常兒童及陳舊性孟氏骨折患兒中尺骨橈切跡位于尺骨近端的外側(cè)，陳舊性孟氏骨折中肱橈間有瘢痕組織，先天性橈骨頭脫位患兒 M R I 顯示尺骨橈切跡位于尺骨近端的前外側(cè)，關(guān)節(jié)面也比較表淺，橈骨頭發(fā)育差，不同于正常兒童和陳舊性孟氏骨折患兒 ( 圖 1 )。其余 1 0 例為先天性橈骨頭前脫位。術(shù)前通過雙側(cè)尺橈骨全段 X 線片評估尺骨的長度及橈骨是否過長，對橈骨頭高于尺骨冠狀突0.5 c m 或橈骨過長超過 0.5 c m 的患兒需前期行尺骨延長術(shù)，使橈骨頭下降位于尺骨冠狀突水平。1 1 例患兒肘關(guān)節(jié) X 線片共同點(diǎn)是正位片上尺橈骨近端交叉和重疊，側(cè)位 X 線片提示橈骨頭向前脫位，尺骨弓形征不明顯。

所有患兒均行尺骨近端旋轉(zhuǎn)截骨手術(shù)。收集術(shù)前和術(shù)后患兒肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片，肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，以及肘關(guān)節(jié)的 M E P S 功能評分，對手術(shù)效果進(jìn)行評估。同時(shí)觀察患兒是否出現(xiàn)截骨處不愈合、感染、神經(jīng)損傷、尺骨近端發(fā)育異常、術(shù)后再脫位等術(shù)后并發(fā)癥。所有數(shù)據(jù)使用 S P S S 1 9.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，肘關(guān)節(jié)術(shù)前術(shù)后活動(dòng)度使用配對樣本 t 檢驗(yàn)，對肘關(guān)節(jié)術(shù)前術(shù)后活動(dòng)度進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的比較采用 t 檢驗(yàn)，P＜0.0 5 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、手術(shù)方法

手術(shù)采用 B o y d 肘關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，暴露肘關(guān)節(jié)后，首先觀察肱橈、肱尺、尺橈關(guān)節(jié)是否在一個(gè)關(guān)節(jié)腔內(nèi)，并觀察它們的關(guān)系是否正常，探查環(huán)狀韌帶的完整性，確定尺骨的截骨平面，尺骨的截骨平面位于尺骨冠狀突水平，與橈骨頭關(guān)節(jié)面平行，尺骨截骨后，將上尺橈關(guān)節(jié) ( 復(fù)合體 ) 作為一個(gè)整體向后外側(cè)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)的程度視橈骨頭是否和肱骨小頭恢復(fù)良好的對合關(guān)系而定。橈骨頭復(fù)位后，使用克氏針和 ( 或 ) 鋼板對截骨部位進(jìn)行固定，屈伸肘關(guān)節(jié)及旋轉(zhuǎn)前臂觀察肱橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。術(shù)中即行透視定位確保鋼板及螺釘不會(huì)損傷骨骺，確定橈骨頭是否復(fù)位。術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲 9 0°、前臂旋后位上肢石膏托固定 3～4 周后開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。外科手術(shù)見圖 2。

圖1 a：正常肘關(guān)節(jié)，上尺橈關(guān)節(jié)面位于尺骨外側(cè)；b：先天性橈骨頭前脫位，上尺橈骨關(guān)節(jié)面位于尺骨前外側(cè)；c：陳舊性孟氏骨折中尺骨橈切跡位于外側(cè)，而且上尺橈是脫位Fig.1 a: Proximal radioulnar joint was located in the lateral side of the ulna in the normal elbow joint; b: Proximal radioulnar joint was located in the anterior lateral side of the ulna in the patient with congenital anterior dislocation of the radial head; c: Radial notch was located in the lateral side of the ulna, and the proximal radioulnar joint dislocation was noticed in the patient with old Monteggia fracture

圖2 a：先天性橈骨頭前脫位術(shù)中所見：肱橈關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)內(nèi)無瘢痕組織，上尺橈有完整的關(guān)節(jié)，但位于尺骨近端前外側(cè)；b：在平行橈骨頭水平行尺骨截骨；c：上尺橈復(fù)合體向外后側(cè)旋轉(zhuǎn)恢復(fù)肱橈關(guān)系，用截骨板固定截骨遠(yuǎn)近端Fig.2 a: During the operation for congenital anterior dislocation of the radial head, the radiocapitellar joint dislocation was noticed. There were no scar tissues in the joint. There was a complete joint in the proximal radioulnar joint, but it was located in the anterior lateral side of the ulna; b: Ulna osteotomy was performed at the level of parallel radial head; c: Upper radioulnar complex was rotated posterolaterally to restore the radiocapitellar line and the osteotomy site was fi xed with the plate

結(jié) 果

所有患兒均獲 1 2～7 0 個(gè)月隨訪，平均 2 6 個(gè)月。肘關(guān)節(jié)的 X 線片提示肱橈關(guān)節(jié)均復(fù)位，無橈骨頭脫位的復(fù)發(fā)，無截骨處不愈合、尺骨近端發(fā)育無異常。無傷口感染，神經(jīng)損傷。提攜角明顯減小，肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和屈曲幅度得到改善。

一、放射學(xué)評估

術(shù)前正位 X 線片主要表現(xiàn)為肘外翻，尺橈骨近端重疊，側(cè)位 X 線片上橈骨頭向前脫位。術(shù)后肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片提示：術(shù)后所有患兒提攜角較術(shù)前減小，尺橈骨近端交叉和重疊的影像消失，橈骨頭完全復(fù)位，尺骨無過度后成角 ( 圖 3 )。患兒術(shù)后均未出現(xiàn)橈骨頭脫位復(fù)發(fā)、骨化性肌炎、上尺橈骨性融合、截骨部位不愈合等并發(fā)癥。

二、臨床評估

術(shù)前 9 例屈曲活動(dòng)受限，術(shù)后 7 例肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)度得到改善，1 例無明顯變化，1 例伸直活動(dòng)受限。所有 1 1 例術(shù)前前臂旋轉(zhuǎn)正常，第 1 例截骨平面在上尺橈關(guān)節(jié)面下方，術(shù)后旋后活動(dòng)嚴(yán)重受限，其余 1 0 例旋后正常，但 1 例旋前受限 1 0°，2 例旋前受限 5° ( 表 2 )。使用配對樣本 t 檢驗(yàn)經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn) 1 1 例術(shù)后屈伸活動(dòng)均較前有所增加，其活動(dòng)度增加差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( t＝-5.9 7，P＝0.0 0 ) ( 表 3 )；術(shù)后旋前旋后活動(dòng)較術(shù)前無明顯變化，其活動(dòng)度變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( t＝2.0 2 5，P＝0.0 7 ) ( 表 3 )；術(shù)后提攜角較術(shù)前均有改善，其改善度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( t＝1 0.2 5，P＝0.0 0 ) ( 表 3 )。肘關(guān)節(jié)的疼痛和日?；顒?dòng)術(shù)前術(shù)后未見明顯變化。

表2 先天性橈骨頭前脫位術(shù)前、術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能及提攜角對比Tab.2 Comparison of preoperative and postoperative elbow functions and carrying angles in the patients with congenital anterior dislocation of the radial head

表3 對手術(shù)前后屈伸活動(dòng)度、提攜角配對樣本 t 檢驗(yàn)Tab.3 Paired sample t-test of preoperative and postoperative rotation ranges of fl exion and extension

圖3 a：患兒，男，7 歲，右肘關(guān)節(jié)正位 X 線片示尺橈骨近端交叉和重疊；b：肘關(guān)節(jié)側(cè)位 X 線片示橈骨頭前脫位；c～d：術(shù)后 2 個(gè)月X 線片示橈骨頭復(fù)位、提攜角減?。籩～f：術(shù)后 2 年 X 線片示尺骨近端發(fā)育正常Fig.3 a: Anteroposterior radiograph of the right elbow of a 7-year-old boy showed overlap between the proximal radius and ulna; b: Lateral radiograph of the elbow showed anterior dislocation of the radial head; c - d: X-ray 2 months after operation showed the reduction of the radial head and decrease of the carrying angle; e - f: X-ray 2 years after operation showed the development of the proximal ulna was normal

討 論

先天橈骨頭脫位發(fā)病原因目前尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為與胚胎發(fā)育的五個(gè)階段有關(guān)[8]。其影像學(xué)表現(xiàn)主要為相對短的尺橈或者長的橈骨；肱骨小頭發(fā)育不全或者缺如；部分滑車缺如；長而細(xì)的橈骨頸、橈骨頭圓頂狀；突出的肱骨內(nèi)髁；尺骨弓形癥[9]，患兒年齡越大畸形越明顯。先天性橈骨頭脫位患兒早期多無癥狀，青春期前有輕微疼痛以及肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限[10-11]。隨著年齡的增長，疼痛和肘關(guān)節(jié)功能障礙將會(huì)逐步加重[3,10-15]。橈骨頭切除術(shù)雖為經(jīng)典技術(shù)，但切除橈骨頭后可引起其它并發(fā)癥[16]。采用尺骨截骨、切開復(fù)位并環(huán)狀韌帶重建來達(dá)到橈骨頭復(fù)位。有較高的并發(fā)癥和術(shù)后再次脫位的現(xiàn)象[5]。為使橈骨頭復(fù)位，這些技術(shù)中尺骨截骨往往需要向后過度成角，容易出現(xiàn)伸直肘關(guān)節(jié)受限。而本研究中尺骨不需要向后成角，對肘關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)影響小。

近幾年，有研究通過三維 C T 掃描與重建發(fā)現(xiàn)陳舊性橈骨頭脫位的患兒，尺骨存在三維畸形，有學(xué)者根據(jù)所測三維畸形制訂手術(shù)方案，通過尺骨旋轉(zhuǎn)截骨治療橈骨頭脫位獲得成功[17-18]。本組病例尺骨同樣存在旋轉(zhuǎn)畸形；尺骨橈切跡向前外移位，橈骨頭位于肱骨小頭前方，為行尺骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)提供了理論基礎(chǔ)。因此，本研究試圖通過改變上尺橈關(guān)節(jié)的位置，而使橈骨頭復(fù)位。

確定尺骨截骨平面對于該手術(shù)的成功至關(guān)重要。第 1 例患兒術(shù)后出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)嚴(yán)重受限?？赡芘c該患兒尺骨截骨平面沒有位于橈骨頭平面，而是在上尺橈關(guān)節(jié)面下方有關(guān)。在尺骨截骨后的旋轉(zhuǎn)過程中，實(shí)際是近端尺橈關(guān)節(jié)整體向外側(cè)旋轉(zhuǎn)，使得橈骨頭達(dá)到復(fù)位，因此，該手術(shù)不適合橈骨過長的患兒。對橈骨頭過長的患兒，需在前期行尺骨延長術(shù)。截骨過程中，應(yīng)特別注意保護(hù)橈骨頭圓韌帶受到損傷。環(huán)狀韌帶在維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性中發(fā)揮重要作用。

截骨平面在尺骨冠狀突水平，毗鄰近端尺橈關(guān)節(jié)和肱橈關(guān)節(jié)，因此，該類手術(shù)是否會(huì)引起尺骨近端發(fā)育異常和肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是關(guān)注的一個(gè)焦點(diǎn)。在短期隨訪中，尚未發(fā)現(xiàn)尺骨近端發(fā)育異常及骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

本研究未對先天性橈骨頭后脫位及側(cè)方脫位的病理改變進(jìn)行研究，尺骨近端旋轉(zhuǎn)截骨只是針對先天性橈骨頭前脫位的病理改變而設(shè)計(jì)，是否適用于后脫位及側(cè)方脫位需要進(jìn)一步研究。同時(shí)，對于橈骨脫位高的病例，需前期尺骨延長，否則容易發(fā)生再脫位。

綜上所述，短期的隨訪結(jié)果提示尺骨近端旋轉(zhuǎn)截骨是一種治療先天性橈骨頭脫位的有效方法。但本研究樣本量小、隨訪期很短，存在術(shù)前及術(shù)后病理變化待證實(shí)的不足；尺骨近端旋轉(zhuǎn)截骨是否適用其它類型的脫位，也有待臨床驗(yàn)證。

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A retrospective analysis of the curative results of proximal ulnar rotation osteotomy for congenital anterior dislocation of the radial head in children

MIAO Wu-sheng, WANG Bing, WU Ge, WU Yong-tao, JIANG Hai, QU

Ji-ning, LI Min, WANG Xiao-wei, LIANG Xiao-ju. Department of Pediatric Orthopedics, Honghui Hospital, Xi’an Jiaotong University, Xi’an, Shaanxi, 710054, China

WANG Bing, Email: wangbingheli@126.com

Objective To evaluate the curative results of self-designed proximal ulnar rotation osteotomy for the treatment of congenital anterior dislocation of the radial head. Methods From April 2008 to December 2015, 19 children with anterior dislocation of the radial head without a history of trauma were treated in our hospital. Firstly, one child was radiographically diagnosed with old Monteggia fracture before surgery with abnormal position of proximal radioulnar joint, which could not be treated by using old Monteggia procedures. We repositioned the radial head by cutting the proximal ulna and rotated the distal ulna back-outside. The MRI examination was performed in 18 cases of anterior dislocation of the radial head without a history of trauma before surgery. It showed that there were 8 cases of old Monteggia fractures and 10 cases of congenital anterior dislocation of the radial head. The main pathological changes included abnormal position of the proximal radioulnar joint, which was located in the anterior lateral side of the ulna rather than the outside. Based on the pathological changes, we designed proximal ulnar rotation osteotomy with ulnar radial complex on the backward of the lateral rotation to reset the radiocapitellar joint. Among the 11 patients treated with proximal ulnar rotation osteotomy, there were 7 boys and 4 girls whose average age was 6.1 years ( range: 2 - 12 years ). The curative results were retrospectively analyzed for 11 children with congenital anterior dislocation of the radial head by preoperative and postoperative radiographical and clinical evaluation of the elbow functions. Results All the patients were followed up for an average period of 26 months ( range: 12 - 70 months ). The radiography of the elbow showed that the radiocapitellar joint was reduced in all the patients, and radial head dislocation did not recur. No ulnar nonunion, elbow osteoarthritis, wound infection or nerve injury was observed in these patients. The carrying angle was obviously decreased ( P ＜ 0.05 ). The elbow stability and range of elbow fl exionmotion were obviously improved ( P ＜ 0.05 ). Conclusions The follow-up results have shown that proximal ulnar rotation osteotomy is an effective method for the treatment of congenital anterior dislocation of the radial head.

Radius; Dislocations; Congenital dislocation of the radial head; Ulnar rotation osteotomy; Reset

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.07.007

R726.8, R682.1

2017-03-27 )

( 本文編輯：李慧文 )

7 1 0 0 5 4 西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院小兒骨科

汪兵，E m a i l: w a n g b i n g h e l i@1 2 6.c o m