許新明，林婉韶，莊志雄，馬光俊廣州市正骨醫(yī)院放射科，廣東 廣州 50030；中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院放射科，廣東 廣州 50060

螺旋CT在外傷性腕骨脫位或骨折-脫位診斷中的價值

許新明1，林婉韶2，莊志雄1，馬光俊1
1廣州市正骨醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510030；2中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510060

目的探討螺旋CT多平面重建在腕骨外傷性脫位、骨折并脫位中的診斷價值。方法回顧性分析48例經臨床資料證實的腕骨脫位或腕骨骨折-脫位患者的臨床、影像資料，分析X線檢查、CT（包括軸位、MPR及VR重建）在腕關節(jié)脫位診斷中的價值。結果經臨床隨訪確診的48例患者中，多排螺旋CT診斷準確率為100%，X線準確率為70.83%，CT與X線在腕關節(jié)脫位的檢出方面存在顯著差異（χ2=4.5，P＜0.05）。X線上漏診的病例中，10例因未能發(fā)現(xiàn)舟骨、三角骨的細小骨折導致。本組中X線中4例誤診，其中以豌豆骨脫位誤診率較高。結論X線對于腕關節(jié)脫位發(fā)現(xiàn)率較高，但是對于腕骨細小骨折的發(fā)現(xiàn)能力不足，螺旋CT的MPR、VR重建能清晰顯示腕骨移位、骨折等，為臨床制定治療方案提供影像學支持。此外，X線對于脫位存在誤診多與患者傷后處于被動姿態(tài)有關。

螺旋CT；X線；腕骨；脫位

腕關節(jié)在創(chuàng)傷后容易導致?lián)p傷，文獻中報道在急診工作中約2.5%的患者因為腕部損傷就診[1]。腕關節(jié)周圍分布眾多的肌腱、肌肉，腕部因外力而引起的脫位及骨折現(xiàn)象多見，而腕關節(jié)結構精細、復雜，傷后及時明確骨折、脫位部位及類型對于治療方案的確定至關重要。X線由于其良好的密度分辨率是骨關節(jié)損傷的首選檢查[2]。但腕關節(jié)骨結構相互重疊，且大多數(shù)患者受傷后處于被動體位，在臨床和X線檢查中漏診率高達25%[3]。在臨床工作中，我們經常碰到X線檢查陰性的患者在復查CT時發(fā)現(xiàn)有骨折、脫位。有學者推薦MRI作為針對腕部損傷的最佳影像方法[4]，但磁共振昂貴、耗時長等缺點都限制了其在急診中使用。常規(guī)軸位CT可以克服上述的部分缺陷，但仍難以全面、客觀地觀察關節(jié)內骨折、移位的程度[5]。多排螺旋CT掃描速度快，分辨率高、后處理功能完善，能夠有助于快速了解、評價腕部損傷情況[2]。因此，本文擬結合常規(guī)X線檢查、CT的多平面重建方法（MPR）和容積再現(xiàn)（VR）成像技術對腕關節(jié)創(chuàng)傷后脫位或骨折-脫位的患者進行回顧性分析，對比不同影像學手段在腕骨骨折中的應用，尋求一種較為適用的影像學檢查模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年～2017年因腕關節(jié)外傷疑診腕關節(jié)脫位在我院接受診斷、治療的患者60例，所有患者均行腕關節(jié)X線檢查、腕關節(jié)MSCT掃描。除外下尺橈關節(jié)脫位、橈腕骨脫位及腕掌骨脫位的患者，共有經臨床隨訪證實的腕骨脫位的患者48例，其中男32例，女16例，年齡9～72歲，平均36.4歲，臨床表現(xiàn)包括疼痛、腕關節(jié)腫脹、活動受限及關節(jié)畸形等。

1.2 檢查方法

X線攝片：采用柯達CR950機攝取腕關節(jié)正、側位片，腕關節(jié)盡量放于檢查床中心，設置參數(shù)：焦-片距90 cm，管電壓52～60 kV，管電流100 mA，曝光時間0.05 s。CT掃描方法：采用GE lightspeed 64排螺旋CT，掃描參數(shù)：管電壓100～120 kV，管電流300～500 mA，掃描層厚為5 mm，掃描范圍包括距腕關節(jié)上下10 cm。掃描完成后在后處理工作站中進行圖像后處理，首先對原始數(shù)據進行薄層的軟組織窗、軟組織窗重建，然后在此基礎上進行MPR及VR重建，部分患者出于診斷需求在重建基礎上調整角度，使圖像達到最佳診斷效果。

1.3 圖像分析

所有X線、CT（包括軸位、MPR、VR）均由兩名放射科醫(yī)師進行獨立閱片，觀察內容包含腕骨是否脫位、脫位類型以及否伴有骨折，意見有分歧時經討論后達成一致。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS20.0進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用配對卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

常規(guī)X線檢查發(fā)現(xiàn)腕骨脫位34例，螺旋CT顯示脫位48例，X線4例出現(xiàn)誤診。所有CT確診腕關節(jié)損傷的患者均經過追蹤觀察與臨床出院診斷符合，具體脫位情況如表1所示。CT共發(fā)現(xiàn)月骨脫位13例，其中2例X線考慮并發(fā)月骨骨折，但CT上未見明確骨折線（圖1）；另3例舟骨骨折X線上未見明確骨折線，經CT確診；月骨脫位并發(fā)舟骨以外腕骨脫位者較少見，本組經X線、CT共同確診1例經三角骨月骨脫位（圖2）。月骨周圍脫位患者共23例，其中6例舟狀骨隱性骨折、1例三角骨骨折在X線上未見顯示。其余腕骨單純脫位少見，但由于解剖關系復雜，1例舟骨脫位、2例豌豆骨脫位在X線上顯示不佳；另2例豌豆骨在X線上擬診脫位，CT上未見明確證據。X線及CT共同確診豌豆骨脫位1例（圖3）。綜合看來，48例經臨床確診腕關節(jié)損傷的患者中，X線診斷準確率為70.83%，CT與X線在腕關節(jié)脫位檢出方面存在顯著差異（χ2=4.5，P＜0.05）。

表1 不同類型脫位、骨折-脫位CT及X線對比情況（例）

圖1 并發(fā)月骨骨折

圖2 三角骨月骨脫位診斷圖

圖3 豌豆骨脫位診斷圖

3 討論

腕關節(jié)由大小不等、形態(tài)各異的腕骨構成，包括橈腕關節(jié)、腕骨間關節(jié)和腕掌關節(jié)。上述關節(jié)除拇指的腕掌關節(jié)外，都相互連通，統(tǒng)稱為腕關節(jié)[6]。正位片及MPR冠狀位上前后排腕骨前、后緣形成光滑的一條弧線，稱為Gilula線：舟狀骨、月骨、三角骨的近、遠側皮質邊緣連成平滑的弧線，分別為GilulaI、II線，而GilulaIII線則是頭狀骨、鉤骨近側皮質的連線。任何一條弧線中斷或者弧度改變均提示腕骨排列異常[7-8]。此外，在正位上還要關注腕骨形態(tài)及腕骨關節(jié)之間間隙的變化[9]。腕骨間關節(jié)間隙一般＜2 mm，橈腕關節(jié)略寬，腕掌關節(jié)略窄。側位片或MPR矢狀位上橈骨縱軸通過月骨、頭骨及第三掌骨[7]。腕骨脫位類型多而復雜，任何分型均難以囊括脫位的所有類型[10]。王云釗等[11]將腕骨脫位、骨折脫位分為6型。關于這個問題各作者報道不同，所以筆者根據Gilula提出的經典分型以及是否伴發(fā)臨近腕骨骨折、各腕骨單純脫位進行分類，其中本組資料中多發(fā)、不能進行分型的脫位歸為其他類型。

月骨周圍脫位最為常見，月骨與橈骨的解剖關系不變，其他腕骨隨頭骨同時脫位，其中以背側脫位最為常見。X線側位片及腕關節(jié)CT矢狀面重建主要表現(xiàn)為中軸線通過月骨中軸，但不能通過頭狀骨及第3掌骨中軸線[12]。除此之外，還應留意頭月關節(jié)間隙以及是否伴有周圍腕骨、尺橈骨莖突等骨折[13]。此種損傷若并發(fā)有骨折，則稱為經某某骨月骨周圍脫位，其中以合并舟骨及三角骨骨折最為多見。本研究月骨周圍脫位中6例舟狀骨骨折、1例三角骨骨折在X線上均未能顯示，考慮與X線攝片嚴重重疊以及部分患者傷后制動等原因有關。中近、遠側排腕骨三弧線是否連續(xù)以及橈骨、頭狀骨及舟狀骨是否在同一中軸線上是主要的觀察點[5]。此外，根據其是否伴有腕骨骨折分為經舟骨月骨脫位、經莖突和舟骨的月骨脫位等。月骨脫位在臨床工作中識別不難，但應仔細辨認其他伴隨損傷。本研究中3例舟骨骨折在X線未見明確顯示。月骨脫位、月骨周圍脫位占腕骨脫位的大多數(shù)，其余類型較為少見。本研究對于豌豆骨存在一定誤診。正常情況下，腕部正位片上豌豆骨大部與三角骨重疊，只有很少一部分突出于三角骨尺側，若豌豆骨大部分突出于三角骨內上側，則提示有豌豆骨脫位。側位片上豌豆骨位于舟骨、頭狀骨、大多角骨之間的重疊影像處，若頭狀骨、舟骨、大多角骨之間的圓形重影像消失或大部分突出于舟骨前上方或分離即可診斷為豌豆骨脫位。本組在X線上2例出現(xiàn)誤診，多考慮因患者體位被動致攝片時豌豆骨外旋造成脫位假象所致。

腕關節(jié)解剖結構復雜，且臨床上多為復合性傷，若治療不及時可致慢性疼痛或者遺留功能障礙，因此傷后及時評估腕關節(jié)損傷程度、涉及范圍有助于早期干預治療[14]。從本組結果看來部分患者外傷后腕關節(jié)活動受限難以達到標準攝片要求，從而影響對腕關節(jié)不穩(wěn)定類型、損傷程度的判斷[15]。軸位CT可以清晰地顯示骨折的部位，而且對于骨折的附加損傷如軟組織的挫傷、血腫的判斷優(yōu)勢明顯。但是由于部分容積效應及閱片習慣的影響，對于部分關節(jié)腔或關節(jié)面的結構改變難以肯定。而且其也不能完整的顯示骨折端的全貌，難以評估骨折斷端空間位置的改變。螺旋CT強大的后處理技術可以支撐其多方位的觀察損傷部位。MPR重建能消除普通X線平片的重疊，清晰地顯示骨折部位、類型及骨折線的走向[16]。MPR重建有時難以把握腕骨間的空間位置、缺乏立體感，且由于遠近排腕骨并非在一個層面上，而各腕骨無法完整地在一幅MPR圖像中顯示出來。VR圖像則可顯示損傷部位的三維立體結構關系，有助于明確骨折或脫位的空間方向，對臨床手術、復位有重要的指導意義。從本組結果顯示看來，螺旋CT結合其MPR、VR重建技術對于月骨脫位、月骨周圍脫位能夠達到100%的診斷效能。有學者認為單獨的2D CT、MPR、VR重建均能提高診斷的準確率[17]。但由于本單位常規(guī)對外傷患者進行MPR、VR重建，無法準確評估技術單獨使用對于脫位患者的診斷效能，但筆者認為單純的VR成像由于重建過程中中組織遮蓋、組織密度不均勻或重建閾值不一致等原因均會導致圖像表面失去正常的光滑銳利感，層次感降低、各腕骨間界限不清而影響觀察效果。因此，我們推薦結合軸位CT、MPR和VR圖像綜合對圖像進行評定，確保提高診斷的準確率。

總之，對于腕骨損傷的的影像學檢查中，X線仍然是最基礎的、首選的影像學檢查方法。但是腕骨重疊多，解剖結構復雜，對于疑診或需進一步明確脫位類型或方向、指導臨床手術的患者建議同時行螺旋CT及MPR、VR重建，多角度、多方位全面地評判脫位及其并發(fā)，更好的輔助臨床。

[1]You JS, Chung SP, Chung HS, et al. The usefulness of CT for patients with carpal bone fractures in the emergency department[J].Emerg Med J, 2007, 24(4): 248-50.

[2]Kiuru MJ, Haapamaki VV, Koivikko MP, et al. Wrist injuries;diagnosis with multidetector CT[J]. Emerg Radiol, 2004, 10(4):182-5.

[3]Herzberg G, Comtet JJ, Linscheid RL, et al. Perilunate dislocations and fracture-dislocations: a multicenter study[J]. J Hand Surg Am,1993, 18(5): 768-79.

[4]J?rgsholm P, Thomsen N, Besjakov J, et al. MRI shows a high incidence of carpal fractures in children with posttraumatic radialsided wrist tenderness[J]. Acta Orthop, 2016, 87(5): 533-7.

[5]于寶江, 曹立福, 駢文婷,等. 腕骨脫位的X線平片及40層螺旋CT診斷比較[J]. 國際醫(yī)學放射學雜志, 2012, 35(3): 216-9.

[6]唐光健, 秦乃姍. 現(xiàn)代全身CT診斷學[M]. 北京: 中國醫(yī)藥科技出版社, 2013.

[7]Gilula LA. Carpal injuries: analytic approach and case exercises[J].AJR Am J Roentgenol, 1979, 133(3): 503-17.

[8]Kaewlai R, Avery LL, Asrani AV, et al. Multidetector CT of carpal injuries: anatomy, fractures, and fracture-dislocations[J]. Radiographics, 2008, 28(6): 1771-84.

[9]劉文銀, 王明友, 胡效坤, 等. 腕月骨脫位及月骨周圍脫位的X線表現(xiàn)及漏誤診分析[J]. 實用放射學雜志, 2004, 20(9): 822-4.

[10]劉文銀, 馬永強, 孟現(xiàn)平, 等. 腕骨脫位影像診斷中若干問題探討[J]. 臨床放射學雜志, 2015, 34(3): 427-30.

[11]王云釗, 李果珍. 骨關節(jié)創(chuàng)傷X線診斷學[M].北京：北京醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社, 1994.

[12]陳 文, 陳平有, 陳倫剛, 等. MSCT后處理技術對月骨周圍脫位的診斷價值[J]. 放射學實踐, 2010, 25(9): 1038-40.

[13]華 群, 胡 勇. 月骨周圍脫位的影像學分析及臨床應用[J]. 中國骨傷, 2009, 22(6): 445-7.

[14]Hidaka Y, Nakamura R. Progressive patterns of degenerative arthritis in scaphoid nonunion demonstrated by three-dimensional computed tomography[J]. J Hand Surg Br, 1998, 23(6): 765-70.

[15]Scalcione LR, Gimber LH, Ho AM, et al. Spectrum of carpal dislocations and fracture-dislocations: imaging and management[J].AJR Am J Roentgenol, 2014, 203(3): 541-50.

[16]Rydberg J, Buckwalter KA, Caldemeyer KS, et al. Multisection CT:scanning techniques and clinical applications[J]. Radiographics,2000, 20(6): 1787-806.

[17]廖海林. 螺旋CT對86例骨關節(jié)損傷的診斷分析及臨床價值[J]. 現(xiàn)代醫(yī)用影像學, 2015, 24(4): 585-7.

Value of spiral CT in diagnosis of traumatic carpal dislocation or fracture-dislocation

Xu Xinming1, LIN Wanshao2, ZHUANG Zhixiong1, MA Guangjun11Department of Radiology, Guangzhou Orthopedic Hospital, Guangzhou 510030, China;2Department of Radiology, Sun Yat-Sen Memorial Hospital, Sun Yat-Sen University, Guangzhou 510060, China

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of spiral CT multiplanar reconstruction in traumatic carpaldislocation or fracture-dislocation.MethodsThe clinical and imaging data of 48 cases confirmed of carpal dislocation or fracture-dislocation were retrospective analyzed.The diagnostic accuracy of plain film radiography, CT (axial, MPR and VR reconstructionincluded) in the diagnosis of wrist dislocation were compared.ResultsIn 48 patients diagnosed by clinical data,accuracy of spiral CT was 100% and accuracy of plain film radiography was 70.83%. There was significant difference of carpaldis location detection between CT and X-ray (χ2=4.5,P＜0.05). Ten cases were unable to detect the small fractures of scaphoid and triquetrum in the X-ray missed cases. Four cases were misdiagnosed in plain film which pisiform was the most common.ConclusionSmall carpal fractures may be missed even in a high detection rate of carpal dislocation in X-ray. MPR and VR reconstruction of spiral CT can clearly show carpal dislocation and fracture, provide imaging supports for clinical treatment. In addition, misdiagnosis of dislocation of some carpal in the plain film are caused by the passive position of patients.

spiral CT; X ray; carpal; dislocation

2017-05-01

許新明，主治醫(yī)師，E-mail: 47863903@qq.com