袁 靖，徐 玢，陳必耀，楊鐵城，郭 偉

·醫(yī)技檢查與臨床診斷·

床旁肺部超聲在重癥腦卒中神經(jīng)源性肺水腫篩查中的應用

袁 靖，徐 玢，陳必耀，楊鐵城，郭 偉

目的 探討床旁肺部超聲在重癥腦卒中神經(jīng)源性肺水腫(neurogenic pulmonary edema, NPE)篩查中的應用。方法 選取我院急診科2016年8—12月急診科搶救室收治的重癥腦卒中35例，發(fā)病后3 d內(nèi)每日行床旁肺部B超檢查，對超聲提示肺水腫者進一步行血氣分析、床旁X線胸片檢查證實NPE診斷。采用診斷試驗四格表法計算肺部超聲診斷方法的敏感度、特異度及符合率。結(jié)果 床旁超聲檢查提示肺水腫11例，7例在發(fā)病24 h內(nèi)出現(xiàn)，4例在發(fā)病48～72 h出現(xiàn)。5例X線胸片提示肺水腫；6例床旁超聲提示肺水腫且癥狀輕微者X線胸片未提示肺水腫。診斷效能分析結(jié)果顯示，床旁肺部超聲診斷NPE的敏感度為100.0%，特異度為80.0%，符合率為82.8%。結(jié)論 根據(jù)肺部超聲結(jié)果可診斷肺水腫，適用于危重癥患者的床旁診斷，有一定的臨床推廣價值。

神經(jīng)源性肺水腫；卒中；超聲檢查；診斷

神經(jīng)源性肺水腫(neurogenic pulmonary edema, NPE)是急性腦卒中較少見的一種嚴重并發(fā)癥，臨床檢出率僅為2%～8%[1]。由于腦卒中患者多處于昏迷狀態(tài)，呼吸困難不明顯或肺水腫程度不重，常被中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀掩蓋，故NPE的實際發(fā)生率遠高于臨床檢出率。蛛網(wǎng)膜下腔出血死亡患者的尸解報告顯示，肺水腫的發(fā)生率高達78%[2]。目前，床旁超聲在急診應用越來越廣泛，觀察范圍從傳統(tǒng)的檢查部位擴展到肺部，其中肺部含水量的增加可在超聲影像中明顯體現(xiàn)。故本研究采用床旁超聲進行重癥腦卒中NPE篩查，以了解其早期診斷效能，達到早期發(fā)現(xiàn)、早期干預的目的，降低患者病死率。

1 對象及方法

1.1 納入對象 選取首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院急診科搶救室于2016年8—12月收治的重癥腦卒中患者35例，符合全國第四次腦血管病學術(shù)會議及“中國重癥腦血管病管理共識2015”制訂的自發(fā)性腦出血診斷標準[3-4]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實為腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血量按多田公式計算，幕上血腫>30 ml，幕下血腫>15 ml，腦干出血量>5 ml。35例患者中男21例，女14例；年齡32～84(60.5±12.8)歲。蛛網(wǎng)膜下腔出血12例(Hunts分級>3級)；腦出血18例，其中基底核區(qū)丘腦出血12例，腦干小腦及腦葉出血各3例；大面積腦梗死5例(梗死面積大于全腦面積的1/3)。排除有原發(fā)性心、肺、腎疾病者。

1.2 研究方法 入選患者發(fā)病后3 d內(nèi)每日行床旁肺部超聲(GE公司VSCAN)檢查1次，篩查NPE。詳細觀察記錄肺水腫相關(guān)癥狀體征，對超聲提示肺水腫者，進一步行血氣分析、床旁X線胸片檢查證實NPE診斷，并觀察患者預后。

1.3 診斷標準

1.3.1 B超診斷肺水腫標準[4]：①1個二維超聲視野出現(xiàn)至少3束B線，且相互間距<7 mm，稱為“肺火箭征”或B+線；②每側(cè)肺分成前、側(cè)區(qū)域，每塊區(qū)域再等分為上、下兩部分，每側(cè)肺部至少兩個以上肺分區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)B+線；③雙側(cè)均存在B+線。

1.3.2 NPE診斷標準[5]：①已確診為急性腦卒中患者，既往無原發(fā)性心、肺、腎疾病，突發(fā)呼吸困難，出現(xiàn)三凹征、咯粉紅色泡沫痰或大量白色泡沫痰；②肺部體征：雙肺廣泛性濕啰音或哮鳴音；③胸部影像：X線片示肺紋理增粗，肺內(nèi)典型蝴蝶狀或斑片狀陰影；④血氣分析：存在不同程度氧分壓(PaO2)降低，二氧化碳分壓(PaCO2)升高；⑤排除過量、過速輸液導致左心功能不全。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。采用診斷試驗四格表法計算床旁肺部超聲診斷方法的敏感度、特異度及符合率。

2 結(jié)果

2.1 NPE診斷情況 35例中，5例(14.3%)在床旁肺部超聲提示肺水腫后，根據(jù)臨床癥狀、體征及X線胸片、血氣分析檢查結(jié)果確診NPE。其中4例NPE出現(xiàn)在發(fā)病24 h內(nèi)，1例出現(xiàn)于發(fā)病24～72 h。6例床旁超聲檢查提示肺水腫，但缺乏進一步診斷依據(jù)，暫不界定為NPE診斷成立。

2.1.1 床旁超聲檢查：床旁超聲檢查結(jié)果提示肺水腫11例，其中有7例在發(fā)病24 h內(nèi)出現(xiàn)，4例在發(fā)病48～72 h出現(xiàn)。11例出現(xiàn)雙肺B+線，在其中確診NPE的5例患者中，有4例為雙肺4個肺分區(qū)出現(xiàn)B+線，而1例為3個肺分區(qū)出現(xiàn)B+線；余6例均為雙肺2個肺分區(qū)出現(xiàn)B+線。

2.1.2 癥狀體征：5例NPE均有突然發(fā)生的呼吸困難，呼吸頻率(30～50)/min，咯粉紅色泡沫痰3例，大量白色泡沫痰2例；血氣分析存在不同程度PaO2降低(50.5～58.1 mmHg)，PaCO2升高(51.3～63.8 mmHg)。6例床旁超聲提示肺水腫者，呼吸頻率加快，血氧飽和度輕度下降，存在不同程度PaO2降低(69.3～73.1 mmHg)，PaCO2升高(45.5～49.6 mmHg)。

2.1.3 X線胸片：臨床診斷的5例NPE，胸部X線檢查均有肺紋理增粗，肺內(nèi)有典型蝴蝶狀或斑片狀陰影3例。6例床旁超聲提示肺水腫且癥狀輕微者X線胸片未見明顯肺水腫表現(xiàn)。

2.2 診斷效能分析 以符合臨床診斷標準為真陽性，采用診斷試驗四格表法計算床旁肺部超聲診斷方法的敏感度、特異度及符合率，結(jié)果提示：床旁肺部超聲診斷NPE的敏感度為100.0%，特異度為80.0%，符合率為82.8%，見表1。

表1 肺部超聲對神經(jīng)源性肺水腫的診斷效能分析(例)

2.3 患者預后 5例確診NPE后，即給予呼吸機正壓通氣治療，采用SIMV模式，潮氣量480～550 ml，壓力支持12～16 cmH2O，呼氣末正壓6～12 cmH2O，吸入氧濃度40%～70%?；颊甙Y狀體征在4 h內(nèi)得到糾正或基本緩解，1例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者24 h后成功脫機；1例蛛網(wǎng)膜下腔出血及1例腦出血患者16～24 h成功脫機，但因意識不清，需要氣道保護，脫機后連接人工鼻吸氧；1例蛛網(wǎng)膜下腔出血及1例腦出血患者在4 h后呼吸困難及低氧糾正，但因中樞性呼吸衰竭仍需呼吸支持，復查X線胸片示肺水腫消退。6例B超示肺水腫且有輕微呼吸困難癥狀者，經(jīng)氧療、控制血壓、利尿等措施，2～4 h癥狀及體征完全恢復，復查血氣恢復正常。

3 討論

NPE最早由英國人提出，多發(fā)生于顱腦外傷、急性腦血管病、癲癇等嚴重顱內(nèi)病變患者，尤以蛛網(wǎng)膜下腔出血患者最為多見，也可見于腦膜炎、Guillain-Barres綜合征等患者[6-7]。關(guān)于NPE的形成機制尚不完全清楚，目前公認的有沖擊傷理論和滲透缺陷理論。沖擊傷理論認為，由于顱內(nèi)壓突然升高，造成視丘下部和延髓孤束核功能紊亂，導致交感神經(jīng)興奮和動脈壓急劇升高，肺循環(huán)灌注壓升高，損傷血管內(nèi)皮細胞；另外，體內(nèi)血管活性物質(zhì)(如組胺和緩激肽等)大量釋放，使血管通透性增加，導致大量血漿蛋白外滲，進一步加重急性肺水腫。滲透缺陷理論認為，肺血管α受體一方面介導肺血管收縮，引起肺靜水壓升高，導致肺血管濾過壓增加；另一方面通過增高肺血管內(nèi)皮細胞內(nèi)鈣離子濃度，作用于細胞骨架的收縮成分，引起細胞收縮，從而導致肺血管內(nèi)皮細胞連接松弛和脫落，引起肺毛細血管通透性增加和肺水腫的產(chǎn)生[8-9]。

NPE多起病急、病情進展迅速，肺水腫程度和原發(fā)病輕重密切相關(guān)。因NPE和下丘腦功能受損有關(guān)，故患者易合并中樞性高熱和急性胃黏膜病，治療困難，預后差，病死率高。NPE患者就診時多呈昏迷狀態(tài)，缺乏肺水腫早期癥狀，在出現(xiàn)大量泡沫血痰或發(fā)紺及肺部大量啰音時才被發(fā)現(xiàn)。部分危重腦卒中患者，NPE處于亞臨床狀態(tài)，更易被腦血管病相關(guān)癥狀所掩蓋，故如何早期發(fā)現(xiàn)肺水腫并及時干預非常重要，不僅能避免或減少機械通氣的應用，而且還能降低患者病死率、縮短住院時間[10-11]。

重癥腦卒中患者的監(jiān)測，尤其要注意觀察呼吸及肺部體征變化，以及突然出現(xiàn)的不明原因血壓升高，一旦發(fā)生要積極查找原因，并注意肺水腫發(fā)生的可能性。床旁超聲因操作方便、無創(chuàng)傷、可快速反復進行等優(yōu)點，非常適合肺水腫的早期篩查[12-13]。肺水腫時，肺組織中氣體和水的比例發(fā)生明顯變化，氣、液體間的聲阻抗增大，超聲在氣體和水的界面上即產(chǎn)生強烈的混響[14-15]。Lichtenstein首先描述了超聲下肺水腫的表現(xiàn)，為彌漫性彗尾征，即B+線。有報道顯示，肺部超聲對診斷血管外肺水腫有很高的敏感性，其超聲表現(xiàn)以B+線為特征，可用于肺水腫的監(jiān)測和治療指導[16-18]。

本研究應用床旁超聲對35例重癥腦卒中患者于發(fā)病后行連續(xù)3 d的常規(guī)NPE篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)除了5例NPE臨床表現(xiàn)典型外，還有6例臨床癥狀不明顯，易被中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀掩蓋而忽視。床旁超聲易于攜帶，且無放射線等危害，能在床旁反復操作，尤其適于急診應用，具有一定推廣價值。

當然，床旁超聲診斷急性肺水腫也有一定局限性，患者如有間質(zhì)性肺炎、重度肺間質(zhì)纖維化，也可有同樣表現(xiàn)，因此需要根據(jù)病史、體征及其他醫(yī)技檢查做出進一步鑒別。另外，本研究例數(shù)較少，尚需大樣本量研究進一步驗證，可能更能凸顯肺部超聲對NPE的診斷價值及對臨床治療決策的指導意義。

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Bedside Lung Ultrasound in Application of Screening of Severe Stroke Complicated with Neurogenic Pulmonary Edema

YUAN Jing, XU Bin, CHEN Bi-yao, YANG Tie-cheng, GUO Wei

(Emergency Department, Beijing Tiantan Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100050, China)

Objective To investigate the application of bedside lung ultrasound in screening of severe stroke complicated with neurogenic pulmonary edema (NPE). Methods A total of 35 patients with severe stroke admitted from Augest to December 2016 underwent lung ultrasound examination within 3 d after the onset daily, and the patients with pulmonary edema by ultrasound examination were given further blood gas analysis and bedside chest X-ray examinations, and then the diagnosis of NPE was confirmed. The sensitivity, specificity and coincidence rate of lung ultrasound diagnostic method were calculated by the four grid method. Results Bedside lung ultrasound examination showed 11 patients with pulmonary edema, in whom the pulmonary edema was found within 24 h after the onset in 7 patients, and other 4 patients were found within 48-72 h after the onset. Chest X-ray showed pulmonary edema in 5 patients, while 6 patients with pulmonary edema with slight symptom by bedside lung ultrasound examination showed no pulmonary edema by chest X-ray examination. Diagnostic efficacy analysis showed that the sensitivity of lung ultrasound in diagnosis of NPE was 100.0%; specificity was 80.0%, and the coincidence rate was 82.8%. Conclusion Lung ultrasound examination can diagnose pulmonary edema, and it is suitable for bedside diagnosis of severe patients.

Pulmonary edema, neurogenic； Stroke； Ultrasonography； Diagnosis

100050 北京，首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院急診科

徐玢，E-mail：icexubin@aliyun.com

R541.63

A

1002-3429(2017)07-0099-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.030

2017-03-29 修回時間：2017-04-29)